王 卉 王紫陽 廖學林 劉艷榮 柏 鋼

1.荊楚理工學院醫(yī)學院，湖北荊門 448000；2.湖北省荊門市中醫(yī)醫(yī)院老年病科，湖北荊門 448000

新生兒缺氧缺血性腦?。╤ypoxic-ischemic encephalopathy，HIE）主要由圍生期腦內(nèi)血液供應(yīng)及氣體交換障礙造成腦的缺血缺氧性損害，對圍生兒的臨床轉(zhuǎn)歸和日后生長發(fā)育產(chǎn)生嚴重影響[1]。其臨床表現(xiàn)為一系列中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷的異常表現(xiàn)，具有病情嚴重、進展快、最佳干預(yù)時間有限，一旦錯過最佳救治時間，預(yù)后不良等特點，部分患兒極有可能發(fā)生不可逆的腦癱、癲癇等神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥，是目前臨床中導致新生兒死亡和發(fā)生神經(jīng)功能后遺癥的重要原因[2]。

HIE 發(fā)病機制較復(fù)雜，是一種主要引起神經(jīng)和白質(zhì)損傷的破壞性疾病，可能與缺氧缺血后繼發(fā)神經(jīng)細胞代謝障礙，大量氧自由基產(chǎn)生，鈣超載和缺血再灌注損傷有關(guān)[3]。目前，對于HIE 尚無成熟有效的治療方法，盡早發(fā)現(xiàn)并給予早期綜合的康復(fù)干預(yù)是幫助HIE 患兒腦組織及神經(jīng)功能恢復(fù)的關(guān)鍵所在，但單一的常規(guī)康復(fù)治療在幫助患兒神經(jīng)功能、腦組織等恢復(fù)方面效果較差。循經(jīng)撫觸是指在患兒全身進行經(jīng)絡(luò)撫觸及按摩，按照人體經(jīng)絡(luò)分布及走向，通過按摩等一定手法技巧使異常的經(jīng)氣反饋調(diào)節(jié)逐漸有序化，以調(diào)整陰陽失衡，促進患兒正常生長發(fā)育[4]。本研究旨在尋找一種安全、有效、傳統(tǒng)與現(xiàn)代結(jié)合的綜合康復(fù)治療手段，將循經(jīng)撫觸與常規(guī)康復(fù)手段聯(lián)合應(yīng)用于HIE治療中，觀察對患兒神經(jīng)行為發(fā)育的影響，以更好、更快地改善患兒腦組織及神經(jīng)系統(tǒng)功能。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年5月至2021年5月荊門市中醫(yī)院新生兒科收治的72 例缺氧缺血性腦病患兒作為研究對象，采用隨機數(shù)字表法將其分為治療組（36 例）和對照組（36 例），其中日齡1～4 d，平均（2.25±1.04）d。治療組中，男24 例，女12 例；對照組中，男26 例，女10例。兩組患兒的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）（表1），具有可比性。納入標準[5]：①輔助腦電圖、顱腦B 超、CT 檢查結(jié)果證實；②符合新生兒缺氧缺血性腦病《臨床疾病診斷與療效判斷標準》[4]中的相關(guān)標準。排除標準：①伴先天性心肺疾病、先天性腦部畸形者；②伴先天性進行性肌肉萎縮癥、小兒麻痹癥；③其他病因所致的腦損害；④臨床資料不全或隨訪資料丟失；⑤患兒和家屬不配合治療或不能按規(guī)定進行治療者?；純杭覍偻饣純簠⒓颖狙芯浚液炇鹬橥鈺?，本研究經(jīng)荊門市中醫(yī)院倫理委員會審批通過。

1.2 方法

對照組給予常規(guī)康復(fù)治療21 d，具體方法如下。①聽覺刺激：經(jīng)重復(fù)播放鐘聲、音樂、鈴聲等手段幫助患兒訓練其聽覺，還可播放大自然中的各種聲音，如動物叫聲、水流聲等；同時呼喚其名字引起其注意，并與患兒交流，1 次/d，每次不超過15 min。②視覺刺激：取一些顏色鮮艷的物品，例如紅色、藍色的氣球等，距離患兒眼睛20 cm 進行有規(guī)律的晃動，1 次/d，每次持續(xù)5 min。③觸覺康復(fù)：被動屈曲患兒手腳、改變其姿勢，使用奶嘴接觸口唇周圍幫助患兒做覓食、吸吮等動作，2 次/d，20 min/次。④前庭功能訓練：采取仰臥位，將患兒放置于搖床中，陪護人員對搖床進行規(guī)律輕柔晃動，搖動過程中避免暴力，1 次/d，5 min/次。⑤神經(jīng)發(fā)育訓練：根據(jù)兒童神經(jīng)發(fā)育規(guī)律，按照小兒的評定發(fā)育水平制訂訓練的目標計劃，從粗大精細運動、語言認知和社會能力幾個方面進行逐步系統(tǒng)訓練。

治療組在以上康復(fù)治療21 d 的基礎(chǔ)上每天加入循經(jīng)撫觸。①撫觸時間選擇：選擇患兒清醒安靜時進行撫觸，如患兒沐浴后、吃奶1 h 后、午間或晚睡前等時間段。②準備工作：為患兒選擇舒適溫暖的場所，備齊撫觸用品，可邀請患兒家長到場積極參與。③操作要求：操作時患兒先取仰臥位，雙手放平，治療師要保證雙手溫暖，并在手中涂抹適量介質(zhì)如潤膚油，依次撫摸患兒頭部、胸腹、四肢等部位，每個撫觸動作重復(fù)4～6 次。按照經(jīng)絡(luò)循行情況適時改患兒體位為俯臥位，手法輕柔有力度，20 min/次，2 次/d。④注意事項：撫觸過程中治療師要與新生兒微笑、不停說話，通過撫觸給患兒傳遞感情及愉快信息。同時要告知患兒家長撫觸是嬰兒與世界感情傳遞的橋梁，并教會其所有準備工作及撫觸的操作要領(lǐng)。

1.3 觀察指標

采用20 項新生兒行為神經(jīng)測定（neonatal behav ioral neurological assessment，NBNA）測評方法[6]、運動發(fā)育及智力發(fā)育評定量表評價患兒的發(fā)育情況。所有患兒在治療前及治療第7、14、21 天由康復(fù)治療專業(yè)人員采用20 項NBNA 測評方法測定1 次，并進行評分，≥35 分為正常。兩組患兒分別于干預(yù)后3、6 個月回訪時評定智能發(fā)育指數(shù)（mental development index，MDI）[7]與運動發(fā)育指數(shù)（psychomotor development Index，PDI）[8]，記錄患兒不同階段的智力發(fā)育與運動發(fā)育情況，其中90～109 分為正常。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)處理，計量資料用均數(shù)±標準差（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒NBNA 評分的比較

兩組患兒治療前的20 項NBNA 評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。治療組患兒治療后第7、14、21 天的NBNA 評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；兩組患兒治療后第7、14、21 天的NBNA 評分均高于治療前，且第14、21 天的NBNA 評分均高于第7、21 天的NBNA 評分均高于第14 天，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）（表2）。

表2 兩組患兒治療前后NBNA 評分的比較（分，±s）

表2 兩組患兒治療前后NBNA 評分的比較（分，±s）

注 與本組治療前比較，aP＜0.05；與本組第7 天比較，bP＜0.05；與本組第14 天比較，cP＜0.05；NBNA：新生兒行為神經(jīng)測定

組別例數(shù)治療前治療后第7 天治療后第14 天治療后第21 天對照組治療組t 值P 值36 36 22.0±1.1 22.2±1.1 0.771 0.443 32.1±1.1a 34.0±2.7a 3.910 0.000 33.8±0.9ab 36.3±1.0ab 11.149 0.000 35.6±0.9abc 37.9±0.9abc 10.842 0.000

2.2 兩組患兒回訪3、6 個月MDI 和PDI 評分的比較

治療組患兒回訪3、6 個月的MDI、PDI 得分高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；兩組患兒回訪6個月的MD1、PDI 得分均高于回訪3 個月，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）（表3）。

表3 兩組患兒回訪3、6 個月MDI 和PDI 評分的比較（分，±s）

表3 兩組患兒回訪3、6 個月MDI 和PDI 評分的比較（分，±s）

注 與本組3 個月比較，aP＜0.05；MDI：智能發(fā)育指數(shù)；PDI：運動發(fā)育指數(shù)

組別例數(shù)MDI 評分3 個月6 個月PDI 評分3 個月6 個月對照組治療組t 值P 值36 36 63.6±1.2 64.8±1.5 3.748 0.000 73.8±1.4a 76.3±1.5a 7.310 0.000 64.2±1.2 65.3±1.4 3.579 0.000 73.2±1.1a 76.5±1.4a 11.120 0.000

3 討論

隨著國家“三孩”政策的開放以及家庭社會因素的變化，高齡高風險產(chǎn)婦人數(shù)增多。在全球范圍內(nèi)，活產(chǎn)足月兒的HIE 發(fā)病率為1‰～8‰，我國新生兒HIE發(fā)病率也達3‰～6‰[9]。HIE 疾病進展迅速，最佳干預(yù)時間有限，早期通過后天的治療和康復(fù)訓練適當刺激嬰兒神經(jīng)系統(tǒng)及腦細胞，能夠消除或減輕神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥。因為患兒腦組織處于發(fā)育期，若在此時給予良性皮膚覺刺激，通過感覺器將視聽覺、行為學等信號傳至大腦，即使早期因為缺氧缺血導致部分功能障礙，腦組織中其他神經(jīng)元依然可以促進腦結(jié)構(gòu)和功能代償，患兒年齡越小，大腦代償重組能力越強。目前，臨床采用的治療手段包括藥物、高壓氧、干細胞移植、亞低溫等[10]。近年來，隨著康復(fù)治療HIE 研究的推進，多數(shù)學者提出，與單一治療方法比較，采用多種綜合治療方法治療HIE 可以增加治療效果，改善預(yù)后，減少神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥發(fā)生[11]。

現(xiàn)代中醫(yī)學家將HIE 歸屬于“驚風”“囟填”等范疇[12]，該病的病機歸為小兒先天胎元受損，臟腑柔嫩或后天分娩不順、腦竅受損導致驚厥抽搐。此類患兒多見脾腎俱衰，腦竅失常，表現(xiàn)為心神不寧、腰直身僵之癥。祖國醫(yī)學認為，經(jīng)絡(luò)運行氣血，連通臟腑功能，是機體聯(lián)絡(luò)的關(guān)竅節(jié)點。新生兒稟賦不足，氣血失養(yǎng)，采用循經(jīng)撫觸能刺激穴位可起到疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)和周身氣血、改善臟腑功能，從而達到強身健體、祛除病邪的目的。早期循經(jīng)撫觸即在嬰兒腦發(fā)育關(guān)鍵期，專業(yè)人員按照人體經(jīng)絡(luò)走向及分布，對新生兒皮膚表面進行經(jīng)絡(luò)按摩與撫摸，能夠起到增強新陳代謝、調(diào)節(jié)臟腑、健腦醒神的效果。經(jīng)外界撫觸形式適當刺激嬰兒神經(jīng)系統(tǒng)及腦細胞，刺激神經(jīng)傳遞及神經(jīng)細胞的形成能夠減輕顱內(nèi)壓，改善腦皮質(zhì)，增強血脈運行，促進腦功能恢復(fù)[13]。

皮膚是中樞神經(jīng)系統(tǒng)最大、最敏感的外在感受器，觸覺是人體最原始的感覺功能，對嬰兒予以全身循經(jīng)撫觸可使嬰兒得到大量的皮膚感覺刺激，能提高中樞神經(jīng)興奮性，促進腦細胞修復(fù)與再生。研究顯示，觸覺和前庭的刺激對促進患兒抬頭、站立、認知和適應(yīng)性行為等的發(fā)展及改善HIE 患兒的預(yù)后起到了積極有效的作用[14]。本研究對新生兒HIE 患兒采用循經(jīng)撫觸聯(lián)合常規(guī)康復(fù)訓練，結(jié)果顯示，兩組患兒治療21 d 后，治療組患兒的NBNA 評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），提示采用循經(jīng)撫觸配合常規(guī)康復(fù)治療對于HIE 患兒有較為顯著的臨床效果。出院后回訪3、6 個月，治療組患兒的PDI、MDI 評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），提示采用循經(jīng)撫觸聯(lián)合常規(guī)康復(fù)訓練能有效改善神經(jīng)行為障礙，促進患兒肢體功能恢復(fù)，加速HIE 患兒神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育。循經(jīng)撫觸過程中，治療師要與新生兒微笑、不停說話，通過撫觸給患兒傳遞感情及愉快信息；同時要告知患兒家長撫觸是嬰兒與世界感情傳遞的橋梁，并教會其所有準備工作及撫觸的操作要領(lǐng)。此方法不僅可以改善患兒睡眠，增加其安全感，減輕焦慮情緒，還可以促進與生長發(fā)育有關(guān)的激素的分泌，對新生兒的免疫力、消化及吸收系統(tǒng)均有加強作用，能夠促進新生兒HIE 生長發(fā)育[15]。

綜上所述，循經(jīng)撫觸依據(jù)中醫(yī)經(jīng)絡(luò)學說，是一種新的特色療法，相較于單獨使用康復(fù)訓練，采用循經(jīng)撫觸結(jié)合康復(fù)訓練治療新生兒缺氧缺血性腦病可以獲得更好的臨床效果，并顯著改善患兒的運動功能和智力發(fā)育及HIE 患兒的預(yù)后。鑒于本研究時間較短，納入樣本量較小，在未來的治療中，有必要對研究結(jié)果進行發(fā)掘、整理并加以提高，以更好地服務(wù)患者。