王 卉 王紫陽(yáng) 廖學(xué)林 劉艷榮 柏 鋼

1.荊楚理工學(xué)院醫(yī)學(xué)院，湖北荊門(mén) 448000；2.湖北省荊門(mén)市中醫(yī)醫(yī)院老年病科，湖北荊門(mén) 448000

新生兒缺氧缺血性腦病（hypoxic-ischemic encephalopathy，HIE）主要由圍生期腦內(nèi)血液供應(yīng)及氣體交換障礙造成腦的缺血缺氧性損害，對(duì)圍生兒的臨床轉(zhuǎn)歸和日后生長(zhǎng)發(fā)育產(chǎn)生嚴(yán)重影響[1]。其臨床表現(xiàn)為一系列中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷的異常表現(xiàn)，具有病情嚴(yán)重、進(jìn)展快、最佳干預(yù)時(shí)間有限，一旦錯(cuò)過(guò)最佳救治時(shí)間，預(yù)后不良等特點(diǎn)，部分患兒極有可能發(fā)生不可逆的腦癱、癲癇等神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥，是目前臨床中導(dǎo)致新生兒死亡和發(fā)生神經(jīng)功能后遺癥的重要原因[2]。

HIE 發(fā)病機(jī)制較復(fù)雜，是一種主要引起神經(jīng)和白質(zhì)損傷的破壞性疾病，可能與缺氧缺血后繼發(fā)神經(jīng)細(xì)胞代謝障礙，大量氧自由基產(chǎn)生，鈣超載和缺血再灌注損傷有關(guān)[3]。目前，對(duì)于HIE 尚無(wú)成熟有效的治療方法，盡早發(fā)現(xiàn)并給予早期綜合的康復(fù)干預(yù)是幫助HIE 患兒腦組織及神經(jīng)功能恢復(fù)的關(guān)鍵所在，但單一的常規(guī)康復(fù)治療在幫助患兒神經(jīng)功能、腦組織等恢復(fù)方面效果較差。循經(jīng)撫觸是指在患兒全身進(jìn)行經(jīng)絡(luò)撫觸及按摩，按照人體經(jīng)絡(luò)分布及走向，通過(guò)按摩等一定手法技巧使異常的經(jīng)氣反饋調(diào)節(jié)逐漸有序化，以調(diào)整陰陽(yáng)失衡，促進(jìn)患兒正常生長(zhǎng)發(fā)育[4]。本研究旨在尋找一種安全、有效、傳統(tǒng)與現(xiàn)代結(jié)合的綜合康復(fù)治療手段，將循經(jīng)撫觸與常規(guī)康復(fù)手段聯(lián)合應(yīng)用于HIE治療中，觀察對(duì)患兒神經(jīng)行為發(fā)育的影響，以更好、更快地改善患兒腦組織及神經(jīng)系統(tǒng)功能。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年5月至2021年5月荊門(mén)市中醫(yī)院新生兒科收治的72 例缺氧缺血性腦病患兒作為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為治療組（36 例）和對(duì)照組（36 例），其中日齡1～4 d，平均（2.25±1.04）d。治療組中，男24 例，女12 例；對(duì)照組中，男26 例，女10例。兩組患兒的一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表1），具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)[5]：①輔助腦電圖、顱腦B 超、CT 檢查結(jié)果證實(shí)；②符合新生兒缺氧缺血性腦病《臨床疾病診斷與療效判斷標(biāo)準(zhǔn)》[4]中的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴先天性心肺疾病、先天性腦部畸形者；②伴先天性進(jìn)行性肌肉萎縮癥、小兒麻痹癥；③其他病因所致的腦損害；④臨床資料不全或隨訪資料丟失；⑤患兒和家屬不配合治療或不能按規(guī)定進(jìn)行治療者?；純杭覍偻饣純簠⒓颖狙芯?，且簽署知情同意書(shū)，本研究經(jīng)荊門(mén)市中醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過(guò)。

1.2 方法

對(duì)照組給予常規(guī)康復(fù)治療21 d，具體方法如下。①聽(tīng)覺(jué)刺激：經(jīng)重復(fù)播放鐘聲、音樂(lè)、鈴聲等手段幫助患兒訓(xùn)練其聽(tīng)覺(jué)，還可播放大自然中的各種聲音，如動(dòng)物叫聲、水流聲等；同時(shí)呼喚其名字引起其注意，并與患兒交流，1 次/d，每次不超過(guò)15 min。②視覺(jué)刺激：取一些顏色鮮艷的物品，例如紅色、藍(lán)色的氣球等，距離患兒眼睛20 cm 進(jìn)行有規(guī)律的晃動(dòng)，1 次/d，每次持續(xù)5 min。③觸覺(jué)康復(fù)：被動(dòng)屈曲患兒手腳、改變其姿勢(shì)，使用奶嘴接觸口唇周?chē)鷰椭純鹤鲆捠?、吸吮等?dòng)作，2 次/d，20 min/次。④前庭功能訓(xùn)練：采取仰臥位，將患兒放置于搖床中，陪護(hù)人員對(duì)搖床進(jìn)行規(guī)律輕柔晃動(dòng)，搖動(dòng)過(guò)程中避免暴力，1 次/d，5 min/次。⑤神經(jīng)發(fā)育訓(xùn)練：根據(jù)兒童神經(jīng)發(fā)育規(guī)律，按照小兒的評(píng)定發(fā)育水平制訂訓(xùn)練的目標(biāo)計(jì)劃，從粗大精細(xì)運(yùn)動(dòng)、語(yǔ)言認(rèn)知和社會(huì)能力幾個(gè)方面進(jìn)行逐步系統(tǒng)訓(xùn)練。

治療組在以上康復(fù)治療21 d 的基礎(chǔ)上每天加入循經(jīng)撫觸。①撫觸時(shí)間選擇：選擇患兒清醒安靜時(shí)進(jìn)行撫觸，如患兒沐浴后、吃奶1 h 后、午間或晚睡前等時(shí)間段。②準(zhǔn)備工作：為患兒選擇舒適溫暖的場(chǎng)所，備齊撫觸用品，可邀請(qǐng)患兒家長(zhǎng)到場(chǎng)積極參與。③操作要求：操作時(shí)患兒先取仰臥位，雙手放平，治療師要保證雙手溫暖，并在手中涂抹適量介質(zhì)如潤(rùn)膚油，依次撫摸患兒頭部、胸腹、四肢等部位，每個(gè)撫觸動(dòng)作重復(fù)4～6 次。按照經(jīng)絡(luò)循行情況適時(shí)改患兒體位為俯臥位，手法輕柔有力度，20 min/次，2 次/d。④注意事項(xiàng)：撫觸過(guò)程中治療師要與新生兒微笑、不停說(shuō)話，通過(guò)撫觸給患兒傳遞感情及愉快信息。同時(shí)要告知患兒家長(zhǎng)撫觸是嬰兒與世界感情傳遞的橋梁，并教會(huì)其所有準(zhǔn)備工作及撫觸的操作要領(lǐng)。

1.3 觀察指標(biāo)

采用20 項(xiàng)新生兒行為神經(jīng)測(cè)定（neonatal behav ioral neurological assessment，NBNA）測(cè)評(píng)方法[6]、運(yùn)動(dòng)發(fā)育及智力發(fā)育評(píng)定量表評(píng)價(jià)患兒的發(fā)育情況。所有患兒在治療前及治療第7、14、21 天由康復(fù)治療專(zhuān)業(yè)人員采用20 項(xiàng)NBNA 測(cè)評(píng)方法測(cè)定1 次，并進(jìn)行評(píng)分，≥35 分為正常。兩組患兒分別于干預(yù)后3、6 個(gè)月回訪時(shí)評(píng)定智能發(fā)育指數(shù)（mental development index，MDI）[7]與運(yùn)動(dòng)發(fā)育指數(shù)（psychomotor development Index，PDI）[8]，記錄患兒不同階段的智力發(fā)育與運(yùn)動(dòng)發(fā)育情況，其中90～109 分為正常。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒NBNA 評(píng)分的比較

兩組患兒治療前的20 項(xiàng)NBNA 評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療組患兒治療后第7、14、21 天的NBNA 評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組患兒治療后第7、14、21 天的NBNA 評(píng)分均高于治療前，且第14、21 天的NBNA 評(píng)分均高于第7、21 天的NBNA 評(píng)分均高于第14 天，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表2）。

表2 兩組患兒治療前后NBNA 評(píng)分的比較（分，±s）

表2 兩組患兒治療前后NBNA 評(píng)分的比較（分，±s）

注 與本組治療前比較，aP＜0.05；與本組第7 天比較，bP＜0.05；與本組第14 天比較，cP＜0.05；NBNA：新生兒行為神經(jīng)測(cè)定

組別例數(shù)治療前治療后第7 天治療后第14 天治療后第21 天對(duì)照組治療組t 值P 值36 36 22.0±1.1 22.2±1.1 0.771 0.443 32.1±1.1a 34.0±2.7a 3.910 0.000 33.8±0.9ab 36.3±1.0ab 11.149 0.000 35.6±0.9abc 37.9±0.9abc 10.842 0.000

2.2 兩組患兒回訪3、6 個(gè)月MDI 和PDI 評(píng)分的比較

治療組患兒回訪3、6 個(gè)月的MDI、PDI 得分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組患兒回訪6個(gè)月的MD1、PDI 得分均高于回訪3 個(gè)月，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表3）。

表3 兩組患兒回訪3、6 個(gè)月MDI 和PDI 評(píng)分的比較（分，±s）

表3 兩組患兒回訪3、6 個(gè)月MDI 和PDI 評(píng)分的比較（分，±s）

注 與本組3 個(gè)月比較，aP＜0.05；MDI：智能發(fā)育指數(shù)；PDI：運(yùn)動(dòng)發(fā)育指數(shù)

組別例數(shù)MDI 評(píng)分3 個(gè)月6 個(gè)月PDI 評(píng)分3 個(gè)月6 個(gè)月對(duì)照組治療組t 值P 值36 36 63.6±1.2 64.8±1.5 3.748 0.000 73.8±1.4a 76.3±1.5a 7.310 0.000 64.2±1.2 65.3±1.4 3.579 0.000 73.2±1.1a 76.5±1.4a 11.120 0.000

3 討論

隨著國(guó)家“三孩”政策的開(kāi)放以及家庭社會(huì)因素的變化，高齡高風(fēng)險(xiǎn)產(chǎn)婦人數(shù)增多。在全球范圍內(nèi)，活產(chǎn)足月兒的HIE 發(fā)病率為1‰～8‰，我國(guó)新生兒HIE發(fā)病率也達(dá)3‰～6‰[9]。HIE 疾病進(jìn)展迅速，最佳干預(yù)時(shí)間有限，早期通過(guò)后天的治療和康復(fù)訓(xùn)練適當(dāng)刺激嬰兒神經(jīng)系統(tǒng)及腦細(xì)胞，能夠消除或減輕神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥。因?yàn)榛純耗X組織處于發(fā)育期，若在此時(shí)給予良性皮膚覺(jué)刺激，通過(guò)感覺(jué)器將視聽(tīng)覺(jué)、行為學(xué)等信號(hào)傳至大腦，即使早期因?yàn)槿毖跞毖獙?dǎo)致部分功能障礙，腦組織中其他神經(jīng)元依然可以促進(jìn)腦結(jié)構(gòu)和功能代償，患兒年齡越小，大腦代償重組能力越強(qiáng)。目前，臨床采用的治療手段包括藥物、高壓氧、干細(xì)胞移植、亞低溫等[10]。近年來(lái)，隨著康復(fù)治療HIE 研究的推進(jìn)，多數(shù)學(xué)者提出，與單一治療方法比較，采用多種綜合治療方法治療HIE 可以增加治療效果，改善預(yù)后，減少神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥發(fā)生[11]。

現(xiàn)代中醫(yī)學(xué)家將HIE 歸屬于“驚風(fēng)”“囟填”等范疇[12]，該病的病機(jī)歸為小兒先天胎元受損，臟腑柔嫩或后天分娩不順、腦竅受損導(dǎo)致驚厥抽搐。此類(lèi)患兒多見(jiàn)脾腎俱衰，腦竅失常，表現(xiàn)為心神不寧、腰直身僵之癥。祖國(guó)醫(yī)學(xué)認(rèn)為，經(jīng)絡(luò)運(yùn)行氣血，連通臟腑功能，是機(jī)體聯(lián)絡(luò)的關(guān)竅節(jié)點(diǎn)。新生兒稟賦不足，氣血失養(yǎng)，采用循經(jīng)撫觸能刺激穴位可起到疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)和周身氣血、改善臟腑功能，從而達(dá)到強(qiáng)身健體、祛除病邪的目的。早期循經(jīng)撫觸即在嬰兒腦發(fā)育關(guān)鍵期，專(zhuān)業(yè)人員按照人體經(jīng)絡(luò)走向及分布，對(duì)新生兒皮膚表面進(jìn)行經(jīng)絡(luò)按摩與撫摸，能夠起到增強(qiáng)新陳代謝、調(diào)節(jié)臟腑、健腦醒神的效果。經(jīng)外界撫觸形式適當(dāng)刺激嬰兒神經(jīng)系統(tǒng)及腦細(xì)胞，刺激神經(jīng)傳遞及神經(jīng)細(xì)胞的形成能夠減輕顱內(nèi)壓，改善腦皮質(zhì)，增強(qiáng)血脈運(yùn)行，促進(jìn)腦功能恢復(fù)[13]。

皮膚是中樞神經(jīng)系統(tǒng)最大、最敏感的外在感受器，觸覺(jué)是人體最原始的感覺(jué)功能，對(duì)嬰兒予以全身循經(jīng)撫觸可使嬰兒得到大量的皮膚感覺(jué)刺激，能提高中樞神經(jīng)興奮性，促進(jìn)腦細(xì)胞修復(fù)與再生。研究顯示，觸覺(jué)和前庭的刺激對(duì)促進(jìn)患兒抬頭、站立、認(rèn)知和適應(yīng)性行為等的發(fā)展及改善HIE 患兒的預(yù)后起到了積極有效的作用[14]。本研究對(duì)新生兒HIE 患兒采用循經(jīng)撫觸聯(lián)合常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練，結(jié)果顯示，兩組患兒治療21 d 后，治療組患兒的NBNA 評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示采用循經(jīng)撫觸配合常規(guī)康復(fù)治療對(duì)于HIE 患兒有較為顯著的臨床效果。出院后回訪3、6 個(gè)月，治療組患兒的PDI、MDI 評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示采用循經(jīng)撫觸聯(lián)合常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練能有效改善神經(jīng)行為障礙，促進(jìn)患兒肢體功能恢復(fù)，加速HIE 患兒神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育。循經(jīng)撫觸過(guò)程中，治療師要與新生兒微笑、不停說(shuō)話，通過(guò)撫觸給患兒傳遞感情及愉快信息；同時(shí)要告知患兒家長(zhǎng)撫觸是嬰兒與世界感情傳遞的橋梁，并教會(huì)其所有準(zhǔn)備工作及撫觸的操作要領(lǐng)。此方法不僅可以改善患兒睡眠，增加其安全感，減輕焦慮情緒，還可以促進(jìn)與生長(zhǎng)發(fā)育有關(guān)的激素的分泌，對(duì)新生兒的免疫力、消化及吸收系統(tǒng)均有加強(qiáng)作用，能夠促進(jìn)新生兒HIE 生長(zhǎng)發(fā)育[15]。

綜上所述，循經(jīng)撫觸依據(jù)中醫(yī)經(jīng)絡(luò)學(xué)說(shuō)，是一種新的特色療法，相較于單獨(dú)使用康復(fù)訓(xùn)練，采用循經(jīng)撫觸結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練治療新生兒缺氧缺血性腦病可以獲得更好的臨床效果，并顯著改善患兒的運(yùn)動(dòng)功能和智力發(fā)育及HIE 患兒的預(yù)后。鑒于本研究時(shí)間較短，納入樣本量較小，在未來(lái)的治療中，有必要對(duì)研究結(jié)果進(jìn)行發(fā)掘、整理并加以提高，以更好地服務(wù)患者。