穆勝凱 王景續(xù) 宮樹一 沈永樂(lè)

沈陽(yáng)市骨科醫(yī)院脊柱外科，遼寧沈陽(yáng) 110044

在臨床腰椎疾病中，腰椎退行性疾病是其中一種較為常見的疾病，多發(fā)群體為老年群體，具有高發(fā)病率、高致殘率的特征[1]。有醫(yī)學(xué)研究資料顯示，腰椎退行性疾病在臨床門診中的就診率居于第2 位，僅次于上呼吸道感染疾病的就診率[2]。腰椎退行性疾病的臨床癥狀主要表現(xiàn)為腰椎管狹窄、腰椎間盤突出、脊柱不穩(wěn)等，嚴(yán)重困擾患者的生活質(zhì)量，影響其肢體功能。因此，對(duì)于腰椎退行性疾病患者早發(fā)現(xiàn)、早治療，具有非常重大的意義。目前，臨床治療腰椎退行性疾病患者的方法主要是應(yīng)用傳統(tǒng)后路開放手術(shù)保守治療，雖然具有一定的療效，不過(guò)由于患者年紀(jì)較大以及手術(shù)帶給患者的創(chuàng)傷，極易導(dǎo)致手術(shù)減壓不穩(wěn)定，而且，患者在手術(shù)后需要較長(zhǎng)的一段時(shí)間恢復(fù)，還容易出現(xiàn)背部疼痛等不同程度的并發(fā)癥，預(yù)后較差[3]。因此，尋找有效且安全的治療腰椎退行性疾病患者的方法，是現(xiàn)在臨床醫(yī)師亟須解決的課題。本研究選取沈陽(yáng)市骨科醫(yī)院收治的120 例老年腰椎退行性疾病患者作為研究對(duì)象，探討和比較微創(chuàng)經(jīng)椎間孔減壓腰椎融合內(nèi)固定手術(shù)（minimally invasive surgery-ransforaminal decompression lumbar fusion and internal fixation，MIS-TLIF）與傳統(tǒng)后路開放手術(shù)治療老年腰椎退行性疾病患者的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年11月至2020年10月沈陽(yáng)市骨科醫(yī)院收治的120 例老年腰椎退行性疾病患者作為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對(duì)照組（n=60）和研究組（n=60）。對(duì)照組中，男34 例，女26 例；年齡52～81 歲，平均（69.7±3.8）歲；疼痛時(shí)間14～84 個(gè)月，平均（52.4±2.9）個(gè)月；發(fā)病椎節(jié)：L5/S1節(jié)段突出24 例，L4/5及L5/S1雙節(jié)段突出36 例。研究組中，男35 例，女25 例；年齡53～80 歲，平均（68.4±3.2）歲；疼痛時(shí)間15～83 個(gè)月，平均（54.1±2.7）個(gè)月；發(fā)病椎節(jié)：L5/S1節(jié)段突出23 例，L4/5及L5/S1雙節(jié)段突出37 例。兩組患者的性別、年齡、疼痛時(shí)間、發(fā)病椎節(jié)等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核及同意，患者及家屬均知曉本研究情況并簽署知情同意書。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者符合腰椎退行性疾病的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，經(jīng)過(guò)各項(xiàng)檢查，確診為腰椎退行性疾病患者；②患者年齡>50 歲；③患者均實(shí)施全椎板切除術(shù)，關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)切除部分超過(guò)1/3。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有手術(shù)禁忌證的患者；②患有嚴(yán)重心、肝、腎等臟器功能障礙的患者；③合并惡性腫瘤的患者；④臨床資料不完整的患者；⑤患有精神異常或者是依從性差的患者；⑥單純復(fù)發(fā)性腰椎間盤突出癥的患者；⑦伴有椎間隙后緣骨化的患者[5]。

1.2 方法

對(duì)照組患者應(yīng)用傳統(tǒng)后路開放手術(shù)治療，內(nèi)容如下：麻醉師對(duì)患者進(jìn)行全身麻醉，取俯臥位，醫(yī)師確定病變節(jié)段，在病變節(jié)段正中部位做一切口，為6～8 cm，依次按順序逐層將軟組織切開，在骨膜下分離椎旁肌，充分暴露椎板和關(guān)節(jié)突，再將椎弓根置入。依次將椎板、關(guān)節(jié)突、棘突處進(jìn)行咬除處理，再進(jìn)行全椎板減壓，暴露椎間盤，清理干凈椎間隙并進(jìn)行植骨，最后放置椎間融合器以及連接棒，應(yīng)用負(fù)壓引流，徹底清理創(chuàng)口后包扎。

研究組患者應(yīng)用MIS-TLIF 治療，內(nèi)容如下：麻醉師對(duì)患者進(jìn)行全身麻醉，取俯臥位，體表定位病變節(jié)段的椎弓根處、解剖中線、皮膚切口，在中線旁入路，做一個(gè)1.5～2.0 cm 切口，沿多裂肌間隙進(jìn)入小關(guān)節(jié)。再通過(guò)導(dǎo)針依次按順序放置可擴(kuò)張?zhí)淄?，在Quadrant通道引導(dǎo)下，利用垂直擴(kuò)張法，順著肌肉的走向進(jìn)行角度的調(diào)整，暴露關(guān)節(jié)突，并與矢狀面形成0～30°的夾角。然后鎖定自由臂，固定Quadrant 通道，接通冷光源后，進(jìn)行椎間孔減壓，切除顯露出來(lái)的椎間盤，徹底清理椎間隙，并刮除軟骨終板直至點(diǎn)狀出血。借助椎間撐開器，將椎間隙打開至合適的高度，將下關(guān)節(jié)突、椎板進(jìn)行咬除處理，修成自體移植骨粒，并將自體移植骨粒植入椎間隙的前1/3 處，再將剩余的自體移植骨粒填進(jìn)椎間融合器中，置入椎間隙，定位三角窩定點(diǎn)，最后放置椎弓根螺釘以及連接棒，關(guān)閉Quadrant 通道，應(yīng)用負(fù)壓引流，徹底清理創(chuàng)口后包扎。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

比較兩組患者的臨床指標(biāo)，比較兩組患者治療前及治療后1、3 個(gè)月的疼痛程度及生活質(zhì)量。其中，臨床指標(biāo)包括：手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、切口長(zhǎng)度、術(shù)后引流量、住院時(shí)間。疼痛程度應(yīng)用視覺(jué)模擬量表（visual analogue scale，VAS）評(píng)分[6]進(jìn)行評(píng)估，分值范圍為0～10 分。10 分：表示患者疼痛感難以忍受，0 分：表示患者沒(méi)有疼痛感。得分越高，說(shuō)明患者的疼痛程度越嚴(yán)重。生活質(zhì)量應(yīng)用Oswestry 功能障礙指數(shù)（Oswestry disability index，ODI）量表[7]進(jìn)行評(píng)估，分值范圍為0～50 分，得分越高，說(shuō)明患者的功能障礙越嚴(yán)重。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者各項(xiàng)臨床指標(biāo)的比較

研究組患者的手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間均短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；研究組患者的術(shù)中出血量、術(shù)后引流量均少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；研究組患者的切口長(zhǎng)度小于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

表1 兩組患者各項(xiàng)臨床指標(biāo)的比較（±s）

表1 兩組患者各項(xiàng)臨床指標(biāo)的比較（±s）

組別例數(shù)手術(shù)時(shí)間（min）術(shù)中出血量（ml）切口長(zhǎng)度（cm）術(shù)后引流量（ml）住院時(shí)間（d）對(duì)照組研究組t 值P 值60 60 145.2±32.8 138.1±32.4 11.318<0.05 384.5±148.7 253.6±121.9 10.506<0.05 7.6±1.2 2.0±0.4 11.149<0.05 279.4±51.5 24.8±8.2 10.248<0.05 9.8±2.5 7.4±3.0 11.415<0.05

2.2 兩組患者治療前及治療后1、3 個(gè)月VAS、ODI 評(píng)分的比較

研究組患者治療后1、3 個(gè)月的VAS 評(píng)分均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；研究組患者治療后1、3 個(gè)月的ODI 評(píng)分均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；兩組患者治療后1、3 個(gè)月的VAS、ODI 評(píng)分均低于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；兩組患者治療后3 個(gè)月的VAS、ODI 評(píng)分均低于治療后1 個(gè)月，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表2）。

表2 兩組患者治療前及治療后1、3 個(gè)月VAS、ODI 評(píng)分的比較（分，±s）

表2 兩組患者治療前及治療后1、3 個(gè)月VAS、ODI 評(píng)分的比較（分，±s）

注 與本組治療前比較，aP<0.05；與本組治療后1 個(gè)月比較，bP<0.05；VAS：視覺(jué)模擬量表；ODI：Oswestry 功能障礙指數(shù)

組別例數(shù)VAS 評(píng)分治療前治療后1 個(gè)月治療后3 個(gè)月ODI 評(píng)分治療前治療后1 個(gè)月治療后3 個(gè)月對(duì)照組研究組t 值P 值60 60 7.2±1.4 7.3±1.2 0.781>0.05 4.7±0.9a 1.6±0.8a 12.412<0.05 4.0±0.8ab 1.4±0.2ab 11.932<0.05 42.6±5.4 42.3±5.6 0.569>0.05 38.3±4.3a 34.1±4.2a 11.364<0.05 33.1±3.6ab 28.6±3.4ab 12.043<0.05

3 討論

在腰椎退行性疾病中，其退變的椎間盤，不但會(huì)刺激機(jī)體竇神經(jīng)，導(dǎo)致患者出現(xiàn)腰痛現(xiàn)象的同時(shí)，還會(huì)在一定程度上刺激相鄰的神經(jīng)根，進(jìn)而導(dǎo)致患者產(chǎn)生局部神經(jīng)根炎，出現(xiàn)下肢反應(yīng)性疼痛的不良反應(yīng)。近幾年，伴隨著現(xiàn)代工業(yè)在我國(guó)經(jīng)濟(jì)中的高速提升，人們的生活結(jié)構(gòu)、生活環(huán)境進(jìn)一步產(chǎn)生了極大的改變，人口老齡化形式隨之嚴(yán)峻，腰椎退行性疾病的發(fā)病率也隨之呈日益增長(zhǎng)的態(tài)勢(shì)[8-9]?，F(xiàn)階段，臨床治療腰椎退行性疾病患者的原則主要是改善患者的臨床癥狀，維持患者脊柱穩(wěn)定，并盡可能在最短時(shí)間內(nèi)恢復(fù)患者椎間關(guān)節(jié)之間的正常相對(duì)關(guān)系，目前多采用傳統(tǒng)后路開放手術(shù)治療[10-11]。不過(guò)，有部分患者無(wú)法耐受傳統(tǒng)后路開放手術(shù)給其帶來(lái)的創(chuàng)傷性以及長(zhǎng)時(shí)間的恢復(fù)期，進(jìn)而導(dǎo)致依從性差，影響治療效果[12-13]。

現(xiàn)在，伴隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)水平的進(jìn)一步革新，微創(chuàng)手術(shù)隨之逐漸成熟，具有創(chuàng)傷小、定位準(zhǔn)確、術(shù)中出血量少、住院時(shí)間短、術(shù)后恢復(fù)快、治療效果明顯等優(yōu)勢(shì)，MIS-TLIF 應(yīng)運(yùn)而生。MIS-TLIF 相比于傳統(tǒng)后路開放手術(shù)來(lái)說(shuō)，其可以預(yù)防椎旁肌肉被剝離，該手術(shù)是沿肌纖維方向，縱行逐漸分離的，而且在撐開器的四周，牽拉的力量全部均勻分布，可有效降低對(duì)肌肉軟組織的損傷程度，最大限度保留機(jī)體椎旁軟組織的功能[14-15]。同時(shí)，MIS-TLIF 在剝離過(guò)程中，對(duì)于神經(jīng)損傷的損害較小，對(duì)多裂肌內(nèi)側(cè)背支的神經(jīng)起點(diǎn)具有保護(hù)作用，而傳統(tǒng)后路開放手術(shù)對(duì)于神經(jīng)損傷的損害較大，極易導(dǎo)致肌肉發(fā)生失神經(jīng)化[16]。由此可見，腰椎退行性疾病患者在治療時(shí)，應(yīng)用MIS-TLIF，可增強(qiáng)療效，有效減少患者的術(shù)中出血量，加快患者的術(shù)后引流量，縮短患者的手術(shù)時(shí)間及住院時(shí)間，減小患者的術(shù)中切口長(zhǎng)度，同時(shí)，還明顯緩解患者的疼痛程度，進(jìn)一步提高其生活水平，具有十分重要的應(yīng)用價(jià)值。

有醫(yī)學(xué)研究資料顯示，微創(chuàng)椎間孔減壓腰椎融合內(nèi)固定手術(shù)可有效避免傳統(tǒng)后路開放手術(shù)治療中的弊端，且手術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)中出血量少，顯著提高臨床療效，降低疼痛感，從而提高患者依從性[17]。本研究結(jié)果顯示，研究組的手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、切口長(zhǎng)度短于對(duì)照組，研究組的術(shù)中出血量、術(shù)后引流量少于對(duì)照組（P<0.05），提示對(duì)腰椎退行性疾病患者應(yīng)用MISTLIF 治療，可有效縮短患者的手術(shù)時(shí)間以及住院時(shí)間，縮小切口長(zhǎng)度，減少術(shù)中出血量以及術(shù)后引流量。

在臨床上，腰椎退行性疾病是一種較為常見的老年疾病，癥狀主要包括腰椎失穩(wěn)癥、腰椎管狹窄癥、腰椎間盤突出、腰椎滑脫等，不僅給患者的生活質(zhì)量帶來(lái)了嚴(yán)重的影響，還危害患者的健康安全。應(yīng)用MISTLIF 治療，微創(chuàng)技術(shù)可有效降低對(duì)肌肉軟組織的損傷程度，減輕患者的疼痛程度，提高患者的生活水平。本研究結(jié)果顯示，研究組患者治療后1、3 個(gè)月的VAS評(píng)分均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；研究組患者治療后1、3 個(gè)月的ODI 評(píng)分均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；兩組患者治療后1、3個(gè)月的VAS、ODI 評(píng)分均低于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；兩組患者治療后3 個(gè)月的VAS、ODI評(píng)分均低于治療后1 個(gè)月，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），提示對(duì)腰椎退行性疾病患者應(yīng)用MIS-TLIF 治療，可有效降低患者的疼痛感，有利于提高患者的生活質(zhì)量水平。林書等[18]研究結(jié)果顯示，微創(chuàng)組的術(shù)中出血量、術(shù)后引流量少于對(duì)照組，引流時(shí)間、術(shù)后臥床時(shí)間及住院時(shí)間均短于對(duì)照組（P<0.05）；術(shù)后3 d，微創(chuàng)組的VAS 和ODI 評(píng)分低于對(duì)照組（P<0.05）。本研究結(jié)果與林書等[18]的研究結(jié)果相似。

綜上所述，對(duì)腰椎退行性疾病患者應(yīng)用MISTLIF 治療，具有顯著的治療效果，可有效縮短患者的手術(shù)時(shí)間，減少患者的術(shù)中出血量以及術(shù)后引流量，減小患者的術(shù)中切口長(zhǎng)度，縮短患者的出院時(shí)間，同時(shí)可有效降低患者的疼痛感，提高患者的生活質(zhì)量，有利于促進(jìn)患者盡早康復(fù)，值得在臨床上進(jìn)一步推廣應(yīng)用。不過(guò)，對(duì)腰椎退行性疾病患者應(yīng)用MIS-TLIF 治療還存在一些挑戰(zhàn)，仍需要進(jìn)一步的深入研究。