徐 通 何鴻爐 吳杰安

1.江西省上饒市中醫(yī)院骨傷科，江西上饒 334000；2.江西省上饒瑞東醫(yī)院骨傷科，江西上饒 334000

股骨頸骨折是最常見的一種髖部骨折[1]，臨床主要采用手術(shù)治療，但手術(shù)可以引起靜脈內(nèi)膜損傷，激活機(jī)體凝血功能，聚集血小板、促進(jìn)形成凝血酶，使血液凝固性升高，且術(shù)后需長(zhǎng)期臥床，可進(jìn)一步增加下肢深靜脈血栓（deep venous thrombosis，DVT）形成的風(fēng)險(xiǎn)[2-3]。DVT 不僅影響患者骨折康復(fù)與后續(xù)治療，且血栓易脫落后沿血流進(jìn)入肺部，引起肺栓塞[4]，對(duì)患者生命安全造成威脅?？刂艱VT 形成是骨折內(nèi)固定術(shù)后康復(fù)的重點(diǎn)，中醫(yī)上認(rèn)為血栓是由于“濕”“熱”交雜引發(fā)，預(yù)防方法可以著眼于消瘀活血[5]，促進(jìn)機(jī)體血液循環(huán)，減少血栓生成。本研究探討自擬活血藥方對(duì)不穩(wěn)定型股骨頸骨折患者凝血功能的影響，以期為骨折內(nèi)固定術(shù)后DVT 的預(yù)防提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年2月至2021年5月在上饒市中醫(yī)院接受內(nèi)固定術(shù)治療的86 例不穩(wěn)定型股骨頸骨折患者作為研究方向，采用簡(jiǎn)單隨機(jī)分組法將其分為觀察組和對(duì)照組，每組各43 例。觀察組中，男29 例，女14例；年齡18～55 歲，平均（45.68±9.17）歲。對(duì)照組中，男28例，女15 例；年齡18～54 歲，平均（46.49±9.24）歲。兩組患者的年齡、性別等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)?；颊呒凹覍倭私獠⒅橥獗狙芯?。納入標(biāo)準(zhǔn)： ①患者符合不穩(wěn)定型股骨頸骨折的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；②患者術(shù)前經(jīng)超聲檢查無(wú)DVT。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并有凝血功能障礙或其他血液系統(tǒng)疾病者；②存在心、腦、腎等嚴(yán)重器質(zhì)性疾病者。

1.2 方法

術(shù)后兩組患者均接受吸氧、體征監(jiān)測(cè)、營(yíng)養(yǎng)支持等基礎(chǔ)治療。術(shù)后1～2 d 內(nèi)可注射頭孢米諾鈉（廣西科倫制藥公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20057657，生產(chǎn)批號(hào)：20170406）進(jìn)行抗感染治療，1 g/次，1 次/d，配置溶液進(jìn)行注射治療，可根據(jù)患者情況適當(dāng)改變用量，最多不超過(guò)6 g/d。術(shù)后3～6 d 指導(dǎo)患者進(jìn)行髖關(guān)節(jié)屈伸鍛煉。

對(duì)照組患者于術(shù)后2～4 h 內(nèi)給予低分子量肝素鈣（河北常山生化藥業(yè)公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20063909，生產(chǎn)批號(hào)：20170621）注射預(yù)防DVT。4100 AXa U/次，1次/d。持續(xù)干預(yù)2 周。

觀察組患者在對(duì)照組的基礎(chǔ)上增加自擬活血藥方。藥方組成：水蛭、甘草各6 g，紅花、桃仁各10 g，當(dāng)歸、丹參、川牛膝、延胡索各15 g，黃芪30 g。于600 ml水中浸泡5 h，煎至150 ml，留藥液再次加水復(fù)煎，兩次藥液共約300 ml，2 次/d。持續(xù)干預(yù)2 周。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

比較兩組患者的DVT 形成情況、血漿活化部分凝血活酶時(shí)間（activated partial thromboplastin time，APTT）、凝血酶原時(shí)間（prothrombin time，PT）、凝血酶時(shí)間（thrombin time，TT）、纖維蛋白原（fibrinogen，F(xiàn)IB）、D-二聚體（D-Dimer，D-D）及不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.3.1 DVT 檢測(cè) 兩組患者均于術(shù)后14 d 采用IU22型彩色多普勒超聲儀（荷蘭飛利浦公司）檢查下肢深靜脈，觀察患者髂外靜脈、股總靜脈、脛后靜脈等靜脈中有無(wú)血栓生成。

1.3.2 凝血指標(biāo) 取兩組患者空腹靜脈血7 ml，離心（轉(zhuǎn)速為3500 r/min，時(shí)間為10 min，半徑為10 cm），分離血漿。使用STA-Compact 型全自動(dòng)凝血檢測(cè)儀（法國(guó)STAGO 公司）檢測(cè)血漿APTT、PT、TT、FIB。采用單克隆抗體免疫滲濾法檢測(cè)血漿D-D。

1.3.3 不良反應(yīng) 記錄兩組患者用藥后出現(xiàn)的出血、發(fā)熱、腸胃不適等不良反應(yīng)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，兩組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者DVT 發(fā)生率比較

手術(shù)后經(jīng)檢查觀察組患者發(fā)生1 例股總靜脈血栓（2.33%），對(duì)照組出現(xiàn)髂外靜脈血栓1 例、股總靜脈2 例、股淺靜脈2 例、腓靜脈1 例，共6 例（13.95%）。觀察組患者術(shù)后DVT 發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=3.888，P＜0.05）。

2.2 兩組患者干預(yù)前后凝血指標(biāo)的比較

干預(yù)前，兩組患者的APTT、PT、TT、FIB、D-D 比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，兩組患者的APTT、PT、TT 高于干預(yù)前，F(xiàn)IB、D-D 低于干預(yù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；干預(yù)后，觀察組患者的APTT、PT、TT 高于對(duì)照組，F(xiàn)IB、D-D 低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表1）。

表1 兩組患者干預(yù)前后凝血指標(biāo)的比較（±s）

表1 兩組患者干預(yù)前后凝血指標(biāo)的比較（±s）

注 與本組干預(yù)前比較，aP<0.05；APTT：血漿活化部分凝血活酶時(shí)間；PT：凝血酶原時(shí)間；TT：凝血酶時(shí)間；FIB：纖維蛋白原；D-D：D-二聚體

?組別APTT（s）干預(yù)前干預(yù)后PT（s）干預(yù)前干預(yù)后TT（s）干預(yù)前干預(yù)后FIB（g/L）干預(yù)前干預(yù)后D-D（mg/L）干預(yù)前干預(yù)后觀察組對(duì)照組t 值P 值25.41±5.08 25.37±5.10 0.036 0.971 34.23±4.72a 31.47±4.42a 2.799 0.006 10.40±2.11 10.27±2.07 0.288 0.774 13.18±1.88a 11.99±1.74a 3.046 0.003 9.04±1.70 9.13±1.83 0.236 0.814 12.52±1.75a 11.73±1.52a 2.235 0.028 3.37±0.69 3.33±0.74 0.259 0.796 2.13±0.35a 2.31±0.43a 2.129 0.036 2.42±0.51 2.61±0.56 1.645 0.104 0.56±0.08a 1.09±0.18a 17.644＜0.001

2.3 兩組患者用藥不良反應(yīng)發(fā)生率的比較

對(duì)照組患者出現(xiàn)1 例低熱（2.33%），后癥狀自行緩解。觀察組出現(xiàn)1 例胃腸不適（2.33%），給予鋁碳酸鎂片后癥狀好轉(zhuǎn)。兩組患者均未發(fā)生出血。兩組患者的不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.000，P＞0.05）。

3 討論

DVT 發(fā)病機(jī)制十分復(fù)雜，主要原因?yàn)檫h(yuǎn)端靜脈血流緩慢、手術(shù)過(guò)程中損傷血管壁、血液轉(zhuǎn)換為高凝狀態(tài)[7]。目前臨床上對(duì)DVT 防治主要以藥物預(yù)防為主，西醫(yī)上多用低分子肝素注射預(yù)防，但藥物價(jià)格較高，且用藥周期長(zhǎng)[8]，部分患者易出現(xiàn)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。中藥藥物價(jià)格相對(duì)較低，且用藥過(guò)程中少見不良反應(yīng)。本研究使用的自擬活血藥方中，水蛭具有很強(qiáng)的抗凝血功能；紅花、桃仁、丹參、川牛膝均起到活血散瘀作用；當(dāng)歸補(bǔ)血活血；延胡索活血止痛；黃芪補(bǔ)氣生肌，加速患者創(chuàng)口愈合；甘草補(bǔ)脾益氣，并起到調(diào)和諸藥的作用[9-11]。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者術(shù)后DVT 發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示術(shù)后聯(lián)合自擬活血藥方可以預(yù)防患者術(shù)后DVT 發(fā)生。

本研究結(jié)果顯示，干預(yù)前，兩組患者的APTT、PT、TT、FIB、D-D 比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，兩組患者的APTT、PT、TT 高于干預(yù)前，F(xiàn)IB、D-D低于干預(yù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；干預(yù)后，觀察組患者的APTT、PT、TT 高于對(duì)照組，F(xiàn)IB、D-D 低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。D-D 量化表現(xiàn)了凝血酶與纖維蛋白溶解酶水平，是反應(yīng)機(jī)體凝血、纖維溶解情況的最直觀指標(biāo)[12]。APTT、PT、TT、FIB 為手術(shù)前必查凝血四項(xiàng)，其數(shù)值表明了患者止血功能，有助于醫(yī)護(hù)對(duì)大出血或血栓進(jìn)行針對(duì)性預(yù)防[13]。中醫(yī)認(rèn)為“血瘀”是造成DVT 的根本原因，骨折造成的局部損傷、術(shù)中、術(shù)后出血等都能導(dǎo)致血瘀形成，且血瘀還會(huì)影響人體氣機(jī)運(yùn)行、瘀阻脈絡(luò)，促使DVT 的形成與其他原發(fā)疾病發(fā)展，影響血液回流與流速，復(fù)而又加重血瘀[14-17]。本研究通過(guò)使用活血散瘀方改善患者體內(nèi)血流運(yùn)行代謝，調(diào)節(jié)體內(nèi)臟腑平衡，打破血瘀與病情間的惡性循環(huán)，從而預(yù)防DVT，故各項(xiàng)凝血指標(biāo)有顯著改善。本研究結(jié)果還顯示，兩組患者的不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），提示術(shù)后聯(lián)合自擬活血藥方的不良反應(yīng)較少，可在臨床上推廣應(yīng)用。

綜上所述，自擬活血藥方能預(yù)防不穩(wěn)定型股骨頸骨折術(shù)后產(chǎn)生DVT，患者用藥后D-D 與凝血四項(xiàng)指標(biāo)均有明顯改善，可作為臨床治療方案的一種新選擇。但本研究只探討了中藥對(duì)于DVT 的影響，未對(duì)骨折愈合速度的影響進(jìn)行研究，后續(xù)應(yīng)擴(kuò)大樣本量進(jìn)行深入探討。