唐桂香 黃勇儀 倫楚意 李允捷

1.廣東省云浮市人民醫(yī)院手術(shù)室，廣東云浮 527300；2.廣東省云浮市人民醫(yī)院骨科，廣東云浮 527300

圍手術(shù)期意外低體溫（inadvertent perioperative hypothermia，IPH）是目前臨床上行外科手術(shù)治療患者術(shù)中較為常見的并發(fā)癥之一，IPH 泛指核心體溫低于36℃的體征表現(xiàn)。一般來(lái)說(shuō)，機(jī)體在接受外科手術(shù)治療時(shí)，其核心體溫均會(huì)發(fā)生1～3℃的下降情況，雖然IPH 在臨床上的發(fā)生率可高達(dá)90%，也或會(huì)導(dǎo)致患者發(fā)生嚴(yán)重后果，但在患者術(shù)中做好相應(yīng)的保暖措施是可以有效預(yù)防此病發(fā)生的[1]。術(shù)前預(yù)加溫是一種用于防治IPH 的有效手段，在患者實(shí)施麻醉誘導(dǎo)前增加其外周組織及皮膚熱量可有效抑制核心體溫變化[2]。經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)（pre-heating in percutaneous nephrolithotriptomy，PCNL）是目前臨床用于治療腎結(jié)石、輸尿管結(jié)石的常見術(shù)式，該術(shù)式療效顯著，對(duì)機(jī)體造成的損傷小，但在此手術(shù)實(shí)施過(guò)程中，患者會(huì)暴露大面積軀干、臀部皮膚，且PCNL 術(shù)中需要反復(fù)對(duì)患者病灶內(nèi)管道進(jìn)行沖洗，在其機(jī)體熱量大量散失的情況會(huì)加劇體溫下降，因此其發(fā)生IPH 的風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)更高[3]。充氣加溫儀在臨床上主要用于各類低體溫疾病患者及外科手術(shù)治療患者，該設(shè)備可通過(guò)設(shè)置固定溫度實(shí)現(xiàn)對(duì)患者持續(xù)保溫的效果，將其用于患者術(shù)前預(yù)加溫對(duì)降低患者并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)、促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)有著重要意義[4]。本研究主要探討充氣加溫儀預(yù)加溫在PCNL 中的應(yīng)用效果及對(duì)患者術(shù)中核心體溫變化、應(yīng)激反應(yīng)的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年1月至2021年9月至廣東省云浮市人民醫(yī)院接受PCNL 治療的160 例患者作為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為觀察組和對(duì)照組，每組80 例。兩組患者的年齡、性別、身高、體重、術(shù)前體溫等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表1），具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者經(jīng)臨床診斷均確診為腎結(jié)石，均擇期接受PCNL 治療；②術(shù)前均不存在寒戰(zhàn)、發(fā)熱等體溫異常表現(xiàn)；③臨床評(píng)估手術(shù)均可在3 h 內(nèi)完成；④無(wú)出血傾向或凝血機(jī)制障礙；⑤符合全身麻醉相關(guān)適應(yīng)證。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有感冒發(fā)燒相關(guān)癥狀者；②存在感染性疾病者；③術(shù)中存在大出血或休克者；④取膀胱截石位置管時(shí)間在1 h以上者；⑤依從性較差不愿配合者。本研究符合醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)所提出相關(guān)研究實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)，入組患者均已知悉且自愿參與本研究，均已簽署相關(guān)《知情同意書》。

表1 兩組患者一般資料的比較（±s）

表1 兩組患者一般資料的比較（±s）

組別例數(shù)性別（男/女，例）年齡（歲）身高（cm）體重（kg）術(shù)前體溫（℃）觀察組對(duì)照組χ2/t 值P 值80 80 33/47 37/43 0.406 0.633 53.23±11.22 54.19±12.29 0.541 0.589 161.81±8.02 161.27±8.11 0.422 0.674 61.19±10.35 60.71±10.88 0.283 0.778 36.48±0.15 36.58±0.17 0.097 0.755

1.2 方法

兩組患者均統(tǒng)一實(shí)施PCNL 治療，手術(shù)步驟如下：①統(tǒng)一實(shí)施氣管插管全麻后在截石位下經(jīng)尿道輸尿管鏡放置輸尿管導(dǎo)管；②在轉(zhuǎn)換成俯臥位經(jīng)皮擴(kuò)張輸尿管后在B 超機(jī)引導(dǎo)下觀察病灶；③對(duì)于直徑較小的結(jié)石采用碎石鉗夾碎，直徑較大的結(jié)石可在超聲輔助下利用探頭打碎；④使用沖洗液將結(jié)石碎屑經(jīng)擴(kuò)張后的輸尿管沖出體外，經(jīng)B 超觀察無(wú)殘留后即可退出腎鏡。

實(shí)施手術(shù)前需保證手術(shù)室內(nèi)室溫在21～25℃，濕度保持在40%～60%。對(duì)照組術(shù)中經(jīng)采用毛毯、被單等被動(dòng)保溫設(shè)備進(jìn)行常規(guī)保溫處理，針對(duì)體溫下降嚴(yán)重者可酌情實(shí)施溫水沖洗加溫措施，觀察組采用上海納體科醫(yī)用材料有限公司提供的JWQ-1302 型醫(yī)用充氣式保溫儀于麻醉誘導(dǎo)30 min 前進(jìn)行預(yù)加溫處理，將保溫毯調(diào)節(jié)至中溫檔后與加溫儀進(jìn)行連接，并將溫度設(shè)定至38℃維持保溫，直至手術(shù)結(jié)束。

1.3 觀察指標(biāo)

①經(jīng)患者鼻腔統(tǒng)一測(cè)量、記錄并比較實(shí)施麻醉誘導(dǎo)30、60、90 min 后的核心體溫變化情況；②比較兩組患者手術(shù)耗時(shí)、術(shù)中出血量、輸液量、沖洗液量、麻醉蘇醒時(shí)間、住院時(shí)間等圍手術(shù)期臨床指標(biāo)，麻醉蘇醒時(shí)間為俯臥位轉(zhuǎn)至平臥位后直至蘇醒時(shí)的時(shí)間；③比較兩組患者術(shù)中、術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)發(fā)生情況，術(shù)中主要表現(xiàn)為低體溫，術(shù)后主要表現(xiàn)為體溫恢復(fù)慢、寒戰(zhàn)等應(yīng)激反應(yīng)發(fā)生情況，應(yīng)激反應(yīng)總發(fā)生率=（低體溫+體溫恢復(fù)慢+寒戰(zhàn)）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)核心體溫情況的比較

兩組患者麻醉誘導(dǎo)30 min 后核心體溫變化比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組患者麻醉誘導(dǎo)60、90 min 后的核心體溫均低于麻醉誘導(dǎo)30 min 后，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；且觀察組麻醉誘導(dǎo)60、90 min 后的核心體溫高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表2）。

表2 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)核心體溫變化情況的比較（℃，±s）

表2 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)核心體溫變化情況的比較（℃，±s）

注 與本組麻醉誘導(dǎo)30 min 后比較，aP＜0.05

組別例數(shù)30 min 后60 min 后90 min 后觀察組對(duì)照組t 值P 值80 80 36.51±0.18 36.47±0.18 1.406 0.162 36.32±0.15a 36.16±0.17a 6.312<0.001 36.04±0.24a 35.69±0.35a 7.378<0.001

2.2 兩組患者臨床指標(biāo)的比較

觀察組麻醉蘇醒時(shí)間及住院時(shí)間均短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組患者手術(shù)耗時(shí)、術(shù)中出血量、輸液量及沖洗液量比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表3）。

表3 兩組患者臨床指標(biāo)的比較（±s）

表3 兩組患者臨床指標(biāo)的比較（±s）

組別例數(shù)手術(shù)耗時(shí)（min）術(shù)中出血量（ml）輸液量（ml）沖洗液量（L）麻醉蘇醒時(shí)間（min）住院時(shí)間（d）觀察組對(duì)照組t 值P 值80 80 124.96±26.67 127.90±28.43 0.674 0.501 16.12±19.16 19.87±15.26 1.369 0.173 1020.62±221.28 1022.50±175.00 0.059 0.953 4.59±1.66 5.00±1.75 1.502 0.135 20.26±5.15 25.37±5.46 6.090<0.001 3.26±1.17 4.72±1.85 5.966<0.001

2.3 兩組患者應(yīng)激反應(yīng)總發(fā)生率的比較

觀察組術(shù)中、術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)總發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表4）。

表4 兩組患者應(yīng)激反應(yīng)總發(fā)生率的比較[n（%）]

3 討論

PCNL 術(shù)要求患者術(shù)中需采取不同的手術(shù)體位，在截石位下實(shí)施碎石取石時(shí)采用常規(guī)的毛毯遮蓋方式進(jìn)行保溫或可取得理想效果，但隨著患者體位變換，取俯臥位時(shí)患者軀干下端及臀部皮膚會(huì)大面積暴露，這時(shí)采用遮蓋方式保溫難免會(huì)影響手術(shù)操作，在對(duì)管道進(jìn)行沖洗時(shí)也難免會(huì)導(dǎo)致術(shù)區(qū)及周圍組織皮膚被浸濕后帶走熱量[5]。PCNL 手術(shù)耗時(shí)較長(zhǎng)，即便采用預(yù)加溫沖洗液，隨著時(shí)間流逝其保溫效果也難以維持，加之患者自身緊張情緒的影響，其術(shù)中會(huì)更易感到寒冷，此類患者術(shù)中并發(fā)IPH 的風(fēng)險(xiǎn)較高，而IPH則可能進(jìn)一步增加患者術(shù)中出血及感染的風(fēng)險(xiǎn)，其藥物代謝能力以及術(shù)后蘇醒速度也會(huì)受到嚴(yán)重影響[6-7]?！秶中g(shù)期患者低體溫防治專家共識(shí)（2017）》[8]中指出，引起患者手術(shù)過(guò)程中發(fā)生IPH 的影響因素較多，IPH 的發(fā)生可能導(dǎo)致患者發(fā)生不良結(jié)局，因此強(qiáng)化患者手術(shù)治療過(guò)程中的體溫規(guī)范化管理對(duì)降低其術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)有著重要意義。目前為有效防治IPH 發(fā)生，臨床會(huì)在患者手術(shù)過(guò)程中予以毛毯、被單等方式進(jìn)行人為被動(dòng)保溫，但此常規(guī)的保溫措施保溫效果較差，對(duì)于部分術(shù)中可能會(huì)有體位變化的患者來(lái)說(shuō)，即便是事先遮蓋、固定好毛毯位置，也極易發(fā)生滑落[9-10]，因此選擇一種更加理想的保溫措施對(duì)保證患者手術(shù)效果、促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)有著重要的臨床意義。

本研究結(jié)果顯示，兩組患者麻醉誘導(dǎo)30 min 后核心體溫變化比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。觀察組在麻醉誘導(dǎo)60、90 min 后核心體溫高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。充氣加溫儀對(duì)維持患者術(shù)中體溫有著積極作用，充氣加溫儀預(yù)加溫后患者術(shù)中核心體溫可得到有效維持，以此可有效抑制外周組織體溫下降，因而有效避免IPH 發(fā)生。韓艷等[11]在其研究中指出，充氣式升溫毯對(duì)維持患者核心體溫有著重要意義，該研究結(jié)果顯示，經(jīng)此保溫措施配合手術(shù)治療后，經(jīng)皮腎碎石取石術(shù)患者術(shù)中30、60、90 min的核心體溫均高于對(duì)照組，與本研究結(jié)果基本一致。本研究中術(shù)后體溫為復(fù)蘇后體溫，由于復(fù)蘇的同時(shí)患者已經(jīng)具備重新覆蓋加溫棉被及機(jī)器加溫條件，需第一時(shí)間糾正術(shù)中出現(xiàn)的低體溫，故兩組患者的術(shù)后體溫均為人為加溫后的體溫。本研究比較兩組患者不同保溫措施下的圍手術(shù)期臨床指標(biāo)，結(jié)果顯示，觀察組麻醉蘇醒時(shí)間和住院時(shí)間短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），此保溫措施對(duì)促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)有著重要意義，與萬(wàn)梅紅等[12]研究結(jié)果基本一致。胡皓琳等[13]也在其研究中指出，做好保溫措施是保證患者手術(shù)治療效果的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，葛經(jīng)武等[14]也認(rèn)為，充氣式保溫措施對(duì)維持患者核心體溫有著積極影響。此外，兩組患者手術(shù)耗時(shí)、術(shù)中出血量、輸液量及沖洗液量比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），可見充氣式加溫儀不會(huì)影響正常的手術(shù)流程。此外，本研究中觀察組術(shù)中、術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），在充氣加溫儀預(yù)加溫下，患者臨床體征情況更佳，更有利于對(duì)IPH 的防治，將充氣加溫儀用于PCNL 術(shù)可有效維持患者術(shù)中核心體溫并減輕其應(yīng)激反應(yīng)，董敏等[15]也在其相關(guān)研究中證實(shí)了此觀點(diǎn)。

綜上所述，在PCNL 術(shù)中采用充氣加溫儀對(duì)患者進(jìn)行預(yù)加溫可有效維持其術(shù)中核心體溫水平，此設(shè)備輔助不會(huì)影響到患者正常手術(shù)流程，但可有效促進(jìn)其術(shù)后蘇醒并縮短其術(shù)后住院時(shí)間，且經(jīng)充氣加溫儀做預(yù)加溫處理后患者術(shù)中、術(shù)后發(fā)生應(yīng)激反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)更低，更有利于術(shù)后恢復(fù)，具有較高臨床應(yīng)用價(jià)值。