廖金花 劉婉姿 付超群 朱奇琦

1.江西省九江市第三人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科，江西九江 332000；2.江西省九江市第一人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科，江西九江 332000

慢性阻塞性肺疾?。╢chrome obstructive pulmonarydisease，COPD）屬于一種極為常見的呼吸系統(tǒng)疾病，此疾病致死率極高。目前COPD 的患病率與致死率逐漸升高，備受醫(yī)療界重視。此疾病具有氣喘、咳嗽、體重下降以及胸悶等臨床癥狀[1]。其發(fā)病機制與患者的運動耐力和通氣功能密切相關(guān)。既往研究表明殘氣量（residual volume，RV）作為死腔通氣的重要標(biāo)記物之一，與患者體內(nèi)的氣體交換和運動耐力有著緊密的聯(lián)系，COPD 患者體內(nèi)的殘氣量表明排出1 L 的CO2所需的通氣量，該水平太高表示通氣過度，會增加死腔發(fā)生率，可作為評估COPD 患者病情的重要標(biāo)記物[2]。而每分鐘最大通氣量（maximal voluntary ventilation，MVV）同樣與氣體交換和運動耐力密切相關(guān)，由于人體的氣體交換指的是經(jīng)過肺和外界環(huán)境或體內(nèi)的交換氣體，同時運動能使氣體交換加以改善，改正血流通氣值，從而改善肺功能。因此對二者進(jìn)行監(jiān)測對COPD 患者的通氣功能評估、運動耐力評估及療效評估等具有重要意義[3]。目前臨床上針對COPD 的治療常用非藥物治療，從而改善肺功能與運動耐力，提高生活質(zhì)量，核心肌群彈力帶抗阻訓(xùn)練作為非藥物治療中最重要的治療措施，能夠患者通氣功能與肺功能，提高自身免疫力。呼吸訓(xùn)練儀屬于一種機械治療方式，能夠確保患者的氧氣量，緩解肺組織的負(fù)荷量，保持呼吸暢通，不良反應(yīng)少[4]。目前關(guān)于核心肌群彈力帶抗阻訓(xùn)練結(jié)合呼吸訓(xùn)練儀治療COPD 患者的研究報道相對較少。因此，本研究旨在探討核心肌群彈力帶抗阻訓(xùn)練結(jié)合呼吸訓(xùn)練儀在改善COPD 患者運動耐力和通氣功能中的應(yīng)用效果，為臨床治療COPD 患者提供更有價值的參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1月至2021年1月九江市第三人民醫(yī)院收治的80 例COPD 患者作為研究對象，采用隨機數(shù)字表法將其分為對照組和研究組，每組各40 例。研究組中，男25 例，女15 例；年齡52～83 歲，平均（71.54±3.28）歲；體重指數(shù)21.47～30.35 kg/m2，平均（25.86±2.57）kg/m2。對照組中，男21 例，女19 例；年齡50～81 歲，平均（71.83±3.56）歲；體重指數(shù)20.36～28.17 kg/m2，平均（25.41±2.16）kg/m2。兩組患者的性別、年齡、體重指數(shù)等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，所有患者及其家屬均知情同意；同時本研究已經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有入組者均滿足《慢性阻塞性肺疾病診治指南》中COPD 診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，且1 個月內(nèi)無急性發(fā)作者；②意識清晰，可配合研究者；③首次進(jìn)行呼吸鍛煉者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有合并心腦血管疾病異常者；②伴有引流氣胸者；③伴有活動性咯血癥狀者；④伴有呼吸衰竭者。

1.2 方法

對照組給予核心肌群彈力帶抗阻訓(xùn)練，方法如下：讓患者先進(jìn)行10 min 的熱身和有氧運動，之后進(jìn)行30 min 的彈力帶抗阻鍛煉，最后再做柔韌牽伸放松鍛煉10 min，其方法如下：如果要牽伸某塊肌肉，先使其主動收縮，抵抗外力，持續(xù)10 s 左右后放松，并且反向牽伸，將肌肉牽伸到最大限度后，保持30 s。重復(fù)上述過程3 次左右，直到牽伸長度為最大范圍?？棺栌?xùn)練使用tens 法練習(xí)，使機頭對抗阻力進(jìn)行無關(guān)節(jié)運動，保持其固定姿勢收縮訓(xùn)練，訓(xùn)練是不可縮短肌肉，但可以使其內(nèi)部張力增加，訓(xùn)練目標(biāo)包括肱二頭肌、肱三頭肌、股四頭肌、胸大肌、腓腸肌、前臂肌群、斜方肌以及小腿肌群等。在使用tens 法訓(xùn)練過程中，肌肉每次等長收縮持續(xù)10 s，休息10 s，1 個訓(xùn)練療程需重復(fù)10 次，共10 個訓(xùn)練療程。另外，患者在訓(xùn)練期間患者必須用力呼氣，放松吸氣，不能憋氣，訓(xùn)練以1 周為1 個療程，需持續(xù)治療3 個療程。

研究組在對照組的基礎(chǔ)上給予呼吸訓(xùn)練儀（徐州德威醫(yī)療器械有限公司，型號：KH2 醫(yī)療版）進(jìn)行治療，呼吸訓(xùn)練儀用于吸氣肌的評估與訓(xùn)練，它是一種通過研究呼吸力學(xué)，從而增加胸廓活動、協(xié)調(diào)呼吸肌功能，增加肺活量、吸氧量，減少“竊流”現(xiàn)象，影響神經(jīng)、循環(huán)、消化、疼痛、焦慮心理，以此達(dá)到改善全身體能與機能的效果。2 次/d，20 min/次，訓(xùn)練方案、阻力按照患者的病情合理調(diào)節(jié)，1 周為1 個療程，需持續(xù)治療3個療程。

1.3 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 肺功能與通氣功能的評估 比較兩組患者治療前后的肺功能和通氣功能，應(yīng)用肺功能檢測儀（深圳市凌龍科技有限公司，型號：LL24）對第1 秒用力呼氣容積 （forced expiratory volume in one second，F(xiàn)EV1）、第1秒用力呼氣容積百分比（FEV1%）、第1 秒呼氣容積與肺活量（forced vital capcacity，F(xiàn)VC）之間的比值（FEV1/FVC）等進(jìn)行檢測，分值與肺功能改善情況呈正相關(guān)[6]；采用通氣功能檢測儀（義烏市麥卡體育用品有限公司，型號：MK-1008）對RV、MVV 等進(jìn)行檢測。RV 評分與患者通氣功能改善情況呈負(fù)相關(guān)；MVV 與患者通氣功能改善情況呈正相關(guān)。

1.3.2 運動耐力的評估 采用亞極限法檢測患者6 min步行試驗（6 minute walking test，6MWT），其操作方法如下：首先計時器設(shè)置6 min，請患者站在起步線上，讓患者行走時啟動計時器，行走過程中保持安靜，不能跳跑，檢測人員每分鐘保濕一次，讓患者堅持行走6 min 后，做好患者行走過程中的詳細(xì)情況，統(tǒng)計患者總步行距離，同時檢測患者的心率、血壓以及血氧飽和度，做好記錄。采用計時法計算最長運動時間（longest exercise time，Tmax），其評價標(biāo)準(zhǔn)為用計時法對患者最大限度訓(xùn)練時間進(jìn)行計時，該時間段即為患者最長運動時間；應(yīng)用心率儲備法檢測最大運動功率（maximum exercise power，Wmax），即[（運動最大心率-靜息心率）×0.3]-（0.6+靜息心率）[7]。評分與患者運動耐力呈正相關(guān)。

1.3.3 睡眠質(zhì)量的評估 依據(jù)《臨床睡眠障礙診療手冊》[8]中的簡易睡眠質(zhì)量自主評估標(biāo)準(zhǔn)對患者的睡眠質(zhì)量進(jìn)行評估，1 級表示睡眠正常；2 級表示偶爾存在入睡困難，夜間做夢具有輕微的睡眠障礙；3 級表示入睡困難，做夢多，具有中度睡眠障礙；4 級表示難以入睡，做夢多，覺醒頻繁，睡眠障礙嚴(yán)重。評分級與患者的睡眠質(zhì)量呈負(fù)相關(guān)。

1.3.4 慢性阻塞性肺疾病評估測試問卷分析慢性阻塞性肺疾病評估測試評分和Borg 勞累度評估量表評分 比較兩組患者的慢性阻塞性肺疾病評估測試（COPD assessment test，CAT）評分和Borg 評分指數(shù)，采用Borg 評分[9]進(jìn)行評估，Borg 指數(shù)總分0～5 分，0分表示患者無呼吸困難或者疲勞的現(xiàn)象；1～2 分表示患者伴有輕度呼吸困難或疲勞；3～4 分表示患者伴有重度呼吸困難或疲勞；5 分表示患者伴有嚴(yán)重的呼吸困難或疲勞，分值與患者勞累程度呈正相關(guān)。同時采用九江市第三人民醫(yī)院自制問卷分析CAT 評分情況，該問卷的核心在于咳嗽、咳痰、胸悶、睡眠、精力、情緒等主觀指標(biāo)以及運動耐力，日常運動影響評估指標(biāo)。該問卷共發(fā)放80 份，回收80 份，回收率為100%。CAT 總分0～20 分，0～5 分者被評估為COPD “輕微影響”；6～10 者被評估為“中等影響”；11～15 分者被評估為 “嚴(yán)重影響”；16～20 分者被評估為 “非常嚴(yán)重影響”。

1.3.5 不良反應(yīng)的評估 比較兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況，其包括感染、胃食管反流及肺栓塞等，不良反應(yīng)率=（感染+胃食管反流+肺栓塞）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 23.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗；等級資料的比較采用秩和檢驗，以P<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后肺功能與通氣功能的比較

治療前，兩組患者的FEV1、FEV1%、FEV1/FVC、RV、MVV 水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組患者的FEV1、FEV1%、FEV1/FVC、MVV 水平均高于治療前，RV 水平均低于治療前，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；研究組的FEV1、FEV1%、FEV1/FVC、MVV 水平均高于對照組，RV 水平低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）（表1）。

表1 兩組患者治療前后肺功能與通氣功能的比較（±s）

表1 兩組患者治療前后肺功能與通氣功能的比較（±s）

注 FEV1：第1 秒用力呼氣容積；FEV1%：第1 秒用力呼氣容積百分比；FVC：第1 秒呼氣容積與肺活量；RV：殘氣量；MVV：每分鐘最大通氣量

組別FEV1（L）FEV1%FEV1/FVC（%）RV（L）MVV（L）研究組（n=40）治療前治療后t 值P 值對照組（n=40）治療前治療后t 值P 值1.25±0.28 2.87±0.85 11.449<0.001 55.26±2.34 71.34±3.56 23.872<0.001 53.64±2.11 66.42±3.05 21.794<0.001 4.85±0.23 2.69±0.57 22.226<0.001 59.65±3.41 69.76±.4.28 11.684<0.001 t 治療前組間比較值P 治療前組間比較值t 治療后組間比較值P 治療后組間比較值1.34±0.33 1.86±0.48 3.675 0.034 0.636 2.158 7.138<0.001 53.86±2.46 64.85±3.11 16.316<0.001 2.078 0.974 9.635<0.001 53.14±2.09 63.91±3.54 18.366<0.001 0.853 1.884 4.280 0.027 4.86±0.21 3.01±0.69 19.036<0.001 0.103 2.682 3.293 0.043 58.76±3.52 63.95±4.37 5.998<0.001 1.029 1.476 6.715<0.001

2.2 兩組患者治療前后運動耐力的比較

治療前，兩組患者的Tmax、Wmax、6MWT 水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組患者的Tmax、Wmax、6MWT 水平均高于治療前，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。研究組的Tmax、Wmax、6MWT 水平均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）（表2）。

表2 兩組患者治療前后運動耐力的比較（±s）

表2 兩組患者治療前后運動耐力的比較（±s）

注 Tmax：最長運動時間；Wmax：最大運動功率；6MWT：6 min 步行試驗

組別Tmax（min）Wmax（m/min）6MWT（m）研究組（n=40）治療前治療后t 值P 值對照組（n=40）治療前治療后t 值P 值206.43±34.21 356.85±57.89 19.647<0.001 44.68±15.92 81.29±20.01 12.115<0.001 302.15±43.26 488.52±57.48 19.251<0.001 t 治療前組間比較值P 治療前組間比較值t 治療后組間比較值P 治療后組間比較值205.94±34.54 253.18±38.61 6.170<0.001 0.064 0.949 13.541<0.001 44.51±15.74 54.29±14.35 3.236 0.027 0.056 0.962 8.935<0.001 303.06±43.58 351.24±45.83 4.977<0.001 0.094 0.926 14.181<0.001

2.3 兩組患者睡眠質(zhì)量的比較

研究組睡眠質(zhì)量分級高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）（表3）。

表3 兩組患者睡眠質(zhì)量的比較[n（%）]

2.4 兩組患者治療前后CAT 評分和Borg 評分的比較

治療前，兩組患者的CAT 評分和Borg 評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組患者的CAT 評分和Borg 評分均較治療前下降，且研究組患者的CAT 評分和Borg 評分均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）（表4）。

表4 兩組患者治療前后CAT 和Borg 評分的比較（分，±s）

表4 兩組患者治療前后CAT 和Borg 評分的比較（分，±s）

注 CAT：慢性阻塞性肺疾病評估測試

組別Borg 評分CAT 評分研究組（n=40）治療前治療后t 值P 值對照組（n=40）治療前治療后t 值P 值3.86±0.13 2.97±0.09 33.019<0.001 18.69±0.65 12.64±0.42 34.712<0.001 t 治療前組間比較值P 治療前組間比較值t 治療后組間比較值P 治療后組間比較值3.87±0.11 3.53±0.11 12.614<0.001 0.371 0.711 20.776<0.001 18.53±0.89 15.22±0.37 18.991<0.001 0.918 0.361 14.803<0.001

2.5 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率的比較

兩組患者在治療期間均未出現(xiàn)嚴(yán)重的不良反應(yīng)。對照組中出現(xiàn)感染3 例、胃食管反流2 例、肺栓塞1 例，不良反應(yīng)發(fā)生率為15.00%（6/40）。研究組中出現(xiàn)感染1 例，胃食管反流1 例，不良反應(yīng)發(fā)生率為5.00%（2/40），治療后得以改善，組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=2.222，P=0.136）。

3 討論

COPD 屬于一種慢性疾病，其指的是以連續(xù)氣流受限為主要特征，該疾病的病理特征是指氣道腺體高分泌，急性發(fā)作嚴(yán)重滯后，使氣促、咳嗽、咳痰更嚴(yán)重，及時、有效地治療對患者康復(fù)和改善預(yù)后具有重要作用[10-11]。目前在改善COPD 患者治療過程中，國內(nèi)外指南均推薦以訓(xùn)練結(jié)合呼吸治療為主，能提高患者運動耐力，改善通氣功能，無并發(fā)癥發(fā)生，是改善COPD 的重要措施[12-13]。

核心肌群彈力帶抗阻訓(xùn)練指的是運動肌群利用氧的能力，加強代謝效果，進(jìn)而使氧化酶活性得以改善，同時替提升肌細(xì)胞線粒體數(shù)量、質(zhì)量，以此加強心血管反應(yīng)，使患者運動耐力得以提升，緩解其疲勞感，提高睡眠質(zhì)量[14]。恰當(dāng)?shù)目棺桢憻捘艽偈剐呐K側(cè)支循環(huán)形成，改善肺功能和左心室功能。呼吸訓(xùn)練儀能在訓(xùn)練期間保持患者血液內(nèi)氧氣和二氧化碳濃度比，在訓(xùn)練呼吸肌力量的同時提升機體耐力，加強血液循環(huán)。同時，該呼吸器還具有生物反饋作用，在鍛煉過程中能通過顯示屏直觀地檢測患者的呼吸節(jié)奏[15]。

目前有大量研究表明，呼吸訓(xùn)練儀能加強患者呼吸肌耐力及通氣量，同時改善肺功能[16-17]。本研究結(jié)果顯示，治療前，兩組患者的FEV1、FEV1%、FEV1/FVC、RV、MVV 比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組患者的FEV1、FEV1%、FEV1/FVC、MVV 均高于治療前，RV 均低于治療前，且研究組的FEV1、FEV1%、FEV1/FVC、MVV 均高于對照組，RV 低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。治療前，兩組患者的Tmax、Wmax、6MWT 比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組患者的Tmax、Wmax、6MWT 均高于治療前，且研究組的Tmax、Wmax及6MWT 均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。研究組睡眠質(zhì)量分級高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。治療前，兩組患者的CAT 評分和Borg 評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組患者的CAT 評分和Borg評分均較治療前下降，且研究組的CAT 評分和Borg評分均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。治療后兩組患者的不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。提示核心肌群彈力帶抗阻訓(xùn)練結(jié)合呼吸訓(xùn)練儀治療COPD 患者，能改善其肺功能和通氣功能，并且提高患者運動耐力和睡眠質(zhì)量，改善COPD 相關(guān)檢測評分，效果顯著，安全性好，不良反應(yīng)少[18-19]。分析認(rèn)為核心肌群彈力帶抗阻訓(xùn)練細(xì)化并加強了抗阻訓(xùn)練部分的肌群、運動方法等，同時與呼吸訓(xùn)練儀治療，呼吸肌通過長期訓(xùn)練后使得患者病情發(fā)生了好轉(zhuǎn)，為了保持運動效率，需要增加需氧量，而呼吸訓(xùn)練能加強患者運動期間氧氣的吸收量，降低缺氧等不良因素，進(jìn)而緩解心臟負(fù)荷，使心肌耗氧量得以降低[20]。核心肌群彈力帶抗阻訓(xùn)練與呼吸訓(xùn)練儀的作用機制不同，二者聯(lián)合運用具有協(xié)同之效。另外，本文中兩組患者不良反應(yīng)無顯著變化，效果顯著。林榮等[21]研究顯示，呼吸訓(xùn)練儀能顯著改善患者肺功能，提高運動耐力，與本研究結(jié)果相符合。

綜上所述，核心肌群彈力帶抗阻訓(xùn)練結(jié)合呼吸訓(xùn)練儀治療COPD 患者，療效確切，不僅能改善肺功能，提高患者運動耐力與通氣功能，而且不良反應(yīng)少，安全性高，值得臨床上推廣應(yīng)用。