陳家蘭，鄧卓，張瑜，陳麗宏

(陜西省人民醫(yī)院，陜西 西安 710068)

0 引言

婦產(chǎn)科作為一個兼具內、外科兩種屬性的科室，在臨床規(guī)培學員帶教中需要更全面細致，一方面需要教會學員如何辨證施治，分析病情，使用藥物的辦法緩解病痛；另一方面需要培養(yǎng)學員們的外科手術操作技能，以便更好地勝任外科工作。在傳統(tǒng)的教學活動中，帶教老師可做到一對一日常教學，包括手把手教會病史采集、化驗單檢查單解讀、病例整理、手術中基本操作與技能等，對提高學員基本理論、基本知識、基本技能有很好的作用，但教師帶教理念及帶教水平參差不齊，很少在加強學員病例分析方面用功。

因此本研究在婦產(chǎn)科規(guī)培學員帶教過程中除傳統(tǒng)日常教學外，引入系統(tǒng)回顧型案例教學法，旨在努力提升學員的邏輯思維能力，提高學員的崗位勝任力[1]。為了達到這一目標，首先要提高學員學習積極性、增強學習能力及團隊協(xié)作能力。系統(tǒng)回顧型案例教學法首先是讓學員以病患的主治醫(yī)師身份，對客觀疾病給出具體的診療意見，并介紹診療依據(jù)，并在后續(xù)的疾病轉歸中做出分析，提出經(jīng)驗總結；主要目標是通過回顧完整的病例診治過程，以具體的實例為基礎，提高學員學習積極主動性、增強學習能力及團隊協(xié)作能力，全面系統(tǒng)考察并提升學員的疾病診療能力，為規(guī)培學員畢業(yè)走向工作崗位奠定良好的基礎[2]。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選定近6年婦產(chǎn)畢業(yè)科規(guī)培學員60名（2016年9月-2021年6月期間），按隨機抽取方式劃分為2個小組：傳統(tǒng)教學組、傳統(tǒng)教學+系統(tǒng)回顧型案例教學法教學組。

傳統(tǒng)教學組（即對照組）：在組內規(guī)培學員之中，男4名，女26名，年齡區(qū)域處于23～26歲，平均（24.73±0.191）歲。傳統(tǒng)教學+系統(tǒng)回顧型案例教學法教學組（即實驗組）：在組內規(guī)培學員之中，男2名，女28名；年齡區(qū)域處于24～27歲，平均（25.20±0.182）歲。

納入標準：①知情同意此次研究；②配合度高。

排除標準：①因故長期缺席學習者；②拒絕參與此次研究者。經(jīng)系統(tǒng)相關統(tǒng)計學對比組間基礎資料，差異無統(tǒng)計學意義，P＞0.05。

1.2 方法

對照組應用傳統(tǒng)教學模式予以帶教，實驗組則在傳統(tǒng)教學模式基礎上增加案例回顧教學加強學員對疾病的認知，帶領學員完整回顧整個疾病治療過程。

對兩組規(guī)培學員均進行婦科常見病多發(fā)病診療臨床教學，按國家衛(wèi)健委發(fā)布的“婦產(chǎn)科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓標準細則”規(guī)定的教學目標和內容得設定具體教學內容。期間，對照組及實驗組均接受傳統(tǒng)的教學方法進行臨床教學，方法是：理論教學中，帶教老師依據(jù)最新版統(tǒng)編教材制作課件，結合臨床典型病例對規(guī)培學員進行理論教學，每2周一次教學查房。實踐教學，每日讓學員參與臨床病人診斷與治療工作，教會病例書寫、病程記錄書寫，病例整理，簡單患者溝通技能，手術中簡單操作，解剖結構認知及醫(yī)德人文教育等。

系統(tǒng)回顧型案例教學法聯(lián)合傳統(tǒng)教學模式對實驗組規(guī)培學員進行臨床教學[2-4]，方法：①先進行傳統(tǒng)教學，當學員有一定基礎理論知識后，每月組織規(guī)培學員參一種類型疾病的典型病例回顧，帶教老師提前選好3例該類疾病典型病例（所選病例需有典型的癥狀與體征，并且接受了全面檢查，治療過程完備，最好能積極地配合教學，如患者已經(jīng)出院擇由帶教老師扮演病人），要求學員分為3組（組內具體分工每月更換），仔細研讀病例，每組學員均需做出PTT展示病例，并在根據(jù)癥狀和體征給出初步診斷及診斷依據(jù)，鑒別診斷及排除依據(jù)，必要時提出需進一步完善的檢查及化驗，并給出該檢查如為什么結果可診斷，什么結果可鑒別；以及可選治療方案有哪些，該患者選擇目前選定方案的依據(jù)，備選方案有哪些利弊。規(guī)培學員以組為單位查找相關最新指南及文獻，為自己的診療尋找充分依據(jù)；②學員們準備好后進行典型病例比賽，邀請6名帶教老師作為評委，對學員病史采集、查體、診斷、治療及診療依據(jù)等多方面依據(jù)學員表現(xiàn)做出個體化點評并打分。指出不足并加以指導；③帶教老師要對學員們分別準備的3個同類疾病的異同點做出比較及分析，方便學員們加強此類疾病的認識。

1.3 觀察指標

共分兩大類指標：①客觀學習成績包括基礎理論知識部分、病例邏輯分析部分、實踐操作能力部分3大塊；②教學方法改變后規(guī)培學員們的主觀學習態(tài)度包括學習積極主動性、學習能力提升及團隊協(xié)作能力提升等。

基礎理論知識、病例邏輯分析、實踐操作能力成績總分均為100分，分數(shù)越高說明學員們客觀學習成績越好，對三基掌握及運用能力越高。學習積極主動性、學習能力提升及團隊協(xié)作能力提升也以百分制做區(qū)分，學員們自我客觀評定給出評分，分數(shù)越高說明教學方法改進對學員的激勵作用越強，能夠充分提升同學們的積極主動性。

1.4 數(shù)據(jù)處理

研究數(shù)據(jù)使用SPSS 25.0 系統(tǒng)進行處理，涉及類型資料采用專業(yè)性檢驗方式t檢驗，以（）表示，P＜0.05則有差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

基礎理論知識部分、病例邏輯分析部分成績實驗組均明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。實踐操作能力部分成績實驗組略高于對照組，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 基礎理論知識部分、病例邏輯分析部分、實踐操作能力部分成績指標對比(分，)

表1 基礎理論知識部分、病例邏輯分析部分、實踐操作能力部分成績指標對比(分，)

學習積極主動性、學習能力提升及團隊協(xié)作能力提升高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 學習積極主動性、學習能力提升及團隊協(xié)作能力提升指標對比(分，)

表2 學習積極主動性、學習能力提升及團隊協(xié)作能力提升指標對比(分，)

3 討論

崗位勝任力是醫(yī)學專業(yè)人才的重要評價指標，隨診國家住院醫(yī)師規(guī)范化培訓制度不斷完善，我院積極響應國家號召，勵志培養(yǎng)出基礎理論扎實，臨床技能嫻熟，能獨立規(guī)范完成專業(yè)內常見病多發(fā)病的診療的強崗位勝任力的臨床醫(yī)師[5,6,7]。

為了實現(xiàn)學員畢業(yè)的強的崗位勝任力，作為帶教老師我們必須注重全方位能力培養(yǎng)工作，我們需要繼承傳統(tǒng)教學的優(yōu)點，并從傳統(tǒng)教學薄弱環(huán)節(jié)出發(fā)，尋找攻克方法，給學員切實有用的全方位培養(yǎng)方案，在多年實踐中加以總結改進，最終達到滿意的全方位教學，從360度提升學員的崗位勝任力，向國家教育部門及用人單位交出滿意答卷，更不能辜負學員三年光陰，讓他們畢業(yè)后能在自己工作崗位上熠熠生輝。

學員畢業(yè)后就要面臨客觀的疾病診療，如果沒有良好的臨床診療思維，在走入臨床工作后將會舉步維艱。在既往的帶教過程中，傳統(tǒng)教學方法下的案例教學往往注重以案例為基礎引導學員們對疾病診療過程的理解，熟識課本中的知識要點，臨床思維教育相關薄弱，所以學員們基礎知識、基本理論及基本技能操作相對熟練，但是完全是教科書思維，理論聯(lián)系實際方向略顯不足。系統(tǒng)回顧型案例教學法，是建立在優(yōu)秀教學案例基礎上的一種變同學們被動接受為主動探索、主動求知的學習方法。能做做到從案例出發(fā)，引導學員做到基礎理論知識聯(lián)系客觀實際，建立學員的疾病診療思維，快速將學員的教科書思維模式轉變到臨床思維模式[12]。

臨床疾病通常復雜，不會直接對號入座按照教科書模式生病，并表現(xiàn)出完全一致的癥狀及體征，這就要求我們有扎實的臨床基礎知識同時還要辯證的思維模式，針對具體的病人、依據(jù)癥狀體征及相關輔助檢查檢驗結果進行合理分析，給出與疾病相符的邏輯推理，做到具體疾病具體分析具體治療。如何讓學員們客觀實際地感知疾病的復發(fā)性這是第一個要解決的問題，首先我們需要將疾病的所有診療過程都展示在學員面前，讓他們仔細研讀每一個過程，不能把學員們的帶教過程簡單地割裂為住院部教學、門診教學、手術操作教學等幾個部分，并分別考核學員的掌握程度，重點要把這些部分統(tǒng)一起來形成一個系統(tǒng)的教學。將某一個疾病的院前診療、住院治療及出院后復查隨診等所有治療過程的每一個小環(huán)節(jié)都讓學員充分學習達到“知其然，知其所以然”的狀態(tài)，這樣我們的臨床思維才有可能在反復磨煉加強中逐步建立及成熟。

傳統(tǒng)教學+系統(tǒng)回顧型案例教學法教學相結合的模式：首先，在傳統(tǒng)教學基礎上，增加案例系統(tǒng)回顧模塊，針對傳統(tǒng)教學的薄弱環(huán)節(jié)發(fā)力，該模塊容納所選案例的院前診療、住院治療及出院后復查隨診等所有治療過程，讓學員了解該類疾病的全方位診療過程及依據(jù)，打破了學員因接觸病人時間短而形成的局限性認識，在鞏固學員基礎理論知識同時增強學員病例邏輯分析能力，做到知其然，知其所以然，強化了學員對疾病的基本認識、強制性讓學員全方位熟悉疾病的診療過程及診療依據(jù)，為學員們畢業(yè)后規(guī)范診療建立模板及病例庫[8]，磨煉學員們臨床診療思維能力；其次，因在病例比賽中帶教老師會就病例診療過程中的方方面面做出提問，提問內容包括課本知識、最新科研成果及臨床指南，激發(fā)了同學們的學習熱情，提升了學習積極主動性、學習能力及團隊協(xié)作能力，彌補了傳統(tǒng)教學模式的不足[9]。另外，在這樣的刨根問底的學習氛圍下，也會發(fā)現(xiàn)帶教老師臨床疾病處理缺陷，進一步規(guī)范臨床病人管理，為學員起到示范作用[10,11]。結合數(shù)據(jù)：實驗組采用傳統(tǒng)教學+系統(tǒng)回顧型案例教學法教學相結合的模式進行帶教，學員的客觀學習（基礎理論知識部分、病例邏輯分析部分）成績及主觀學習態(tài)度（學習積極主動性、學習能力提升及團隊協(xié)作能力）指標均高于對照組，差異有條件下意義（P＜0.05）；雖然能夠輕微提升實踐操作能力成績，但差異無明顯統(tǒng)計學意義（P＞0.05），在后續(xù)實踐中進一步觀察及優(yōu)化。由此可見，傳統(tǒng)教學+系統(tǒng)回顧型案例教學法教學相結合的帶教模式，可以顯著提高規(guī)培學員的臨床思維能力，相信假以時日他們畢業(yè)后的崗位勝任力必將不凡[12]。