汪賀軒，劉壘，文啟

（鄭州市第七人民醫(yī)院，河南 鄭州 450000）

關(guān)節(jié)骨挫傷、膝關(guān)節(jié)韌帶損傷和骨折等創(chuàng)傷均可使患者膝關(guān)節(jié)長時(shí)間活動障礙，關(guān)節(jié)間隙和髕上囊內(nèi)容易導(dǎo)致積液的形成，肌腱和韌帶等也容易攣縮。膝關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)復(fù)雜，任一結(jié)構(gòu)的損傷均會使膝關(guān)節(jié)引起一系列破壞，膝關(guān)節(jié)受損可遺留關(guān)節(jié)功能異常等情況，臨床治療存在一定難度。研究指出，在骨肌系統(tǒng)治療方面，沖擊波治療可發(fā)揮松解粘連、鎮(zhèn)痛及加快組織修復(fù)等多重效果，臨床療效確切［1－2］，但有關(guān)沖擊波治療應(yīng)用于外傷后膝關(guān)節(jié)功能受限患者的研究報(bào)道并不多見。為此，筆者采用前瞻性研究，分析放射狀沖擊波聯(lián)合康復(fù)手法對外傷后膝關(guān)節(jié)功能受限患者疼痛、關(guān)節(jié)活動度和膝關(guān)節(jié)功能的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取鄭州市第七人民醫(yī)院2018年9月—2020年9月收治的65 例外傷后膝關(guān)節(jié)功能障礙患者，依據(jù)隨機(jī)數(shù)字表隨機(jī)分為對照組（32 例）和聯(lián)合組（33 例）。兩組臨床基本資料比較，無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。本研究經(jīng)鄭州市第七人民醫(yī)院倫理審批委員會審批通過（批準(zhǔn)號：2018098）。

表1 兩組臨床基本資料比較

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

①均為膝關(guān)節(jié)韌帶受損、骨折術(shù)后患者，符合《簡明臨床骨科學(xué)》［3］中的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)活動功能障礙；③年齡＞18歲；④簽署知情同意書。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

①手術(shù)創(chuàng)口愈合不良，膝關(guān)節(jié)周圍軟組織嚴(yán)重腫脹；②伴有重要臟器功能障礙；③合并骨髓炎、骨性關(guān)節(jié)炎、膝關(guān)節(jié)退變、骨腫瘤等疾??；④伴有精神性疾病等；⑤中途退出研究或失訪。

1.4 治療方法

1.4.1 對照組

采取康復(fù)手法（推拿+ 松動手法）進(jìn)行治療。松動手法：在患膝關(guān)節(jié)最大放松姿勢或休息狀態(tài)下，采用第2 級持續(xù)牽張關(guān)節(jié)面技術(shù)，次日對患膝關(guān)節(jié)治療反應(yīng)進(jìn)行評估。若患膝關(guān)節(jié)疼痛明顯，則將治療力度降至第1級，若疼痛減輕，則維持2級松動技術(shù)；若疼痛未緩解，則升至3～4級松動技術(shù)；治療時(shí)間1 h/次，1次/d，其治療8周。推拿手法：患者取仰臥位，在股四頭肌處行?法，重點(diǎn)偏于股四頭肌遠(yuǎn)端，取鶴頂、血海、梁丘、伏兔等穴位進(jìn)行按揉。于膝關(guān)節(jié)髕韌帶、內(nèi)外側(cè)副韌帶處，采用彈撥和按揉法交替按揉的方式，以內(nèi)外膝眼、鶴頂、血海、梁丘、陽陵泉為主穴，并向上間斷提拉髕骨。取俯臥位，并取委中和承山穴進(jìn)行按揉。長軸牽引膝關(guān)節(jié)進(jìn)行，不同方向推按髕骨，前后滑動膝關(guān)節(jié)，膝關(guān)節(jié)最大限度屈曲，小范圍內(nèi)擺動數(shù)次，行膝關(guān)節(jié)牽伸。于患膝周圍施擦法，康復(fù)手法操作時(shí)間約為30 min，每日1次，共治療8周。

1.4.2 聯(lián)合組

在對照組基礎(chǔ)上采用放射狀沖擊波治療，期間進(jìn)行膝關(guān)節(jié)屈曲鍛煉和肌力鍛煉。放射狀沖擊波頻率為10 Hz，對治療部位進(jìn)行標(biāo)記，通常取痛處，涂抹耦合劑，于標(biāo)記部位處用沖擊按頭適度按壓，根據(jù)患者對疼痛的耐受程度適當(dāng)調(diào)整力度，1 000～2 000 次聲波刺激。兩組患者若關(guān)節(jié)膚溫明顯升高，則采取冷療處理，以患者舒適為宜，以免凍傷。兩組均每周治療5 d，共治療8周。

1.5 觀察指標(biāo)

記錄兩組治療前和治療8 周后視覺模擬評分（visual analogue scale，VAS）、膝關(guān)節(jié)屈伸角度和Lysholm 膝關(guān)節(jié)功能評分情況。VAS 評分0～10 分，評分越高說明患者疼痛越重；Lysholm 膝關(guān)節(jié)功能評分0～100 分，評分越高說明患者膝關(guān)節(jié)功能越好［4］。兩組均通過門診隨訪9～12個月，記錄患者復(fù)發(fā)情況。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，數(shù)據(jù)先進(jìn)行齊性檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，并采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用例或［例（%）］表示，并采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后VAS評分比較

兩組患者均順利完成治療，無中途退出研究的病例。治療8 周后，兩組VAS 評分均較治療前明顯降低（P＜0.01）；聯(lián)合組治療后VAS 評分較對照組明顯降低（P＜0.01）。見表2。

表2 兩組患者治療前后VAS評分比較（±s，分）

表2 兩組患者治療前后VAS評分比較（±s，分）

組別對照組聯(lián)合組t值P值例數(shù)32 33治療前8.06±0.83 7.70±0.73 1.86 0.07治療后2.02±0.64 1.38±0.37 4.95＜0.01 t值32.60 44.36 P值＜0.01＜0.01

2.2 兩組治療前后膝關(guān)節(jié)屈伸角度比較

兩組治療8 周后，膝關(guān)節(jié)屈伸角度均較治療前明顯提高（P＜0.01）；聯(lián)合組治療后膝關(guān)節(jié)屈伸角度明顯較對照組提高（P＜0.01）。見表3。

表3 兩組患者治療前后膝關(guān)節(jié)屈伸角度比較（±s，°）

表3 兩組患者治療前后膝關(guān)節(jié)屈伸角度比較（±s，°）

組別對照組聯(lián)合組t值P值例數(shù)32 33治療前40.75±7.86 41.89±7.90 0.58 0.56治療后96.07±10.35 108.89±12.54 4.49＜0.01 t值24.08 25.97 P值＜0.01＜0.01

2.3 兩組治療前后Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評分比較

兩組治療8 周后，Lysholm 膝關(guān)節(jié)功能評分均較治療前均顯著提高（P＜0.01）；聯(lián)合組治療后Lysholm 評分較對照組顯著提高（P＜0.01）。見表4。

表4 兩組患者治療前后Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評分比較（±s，分）

表4 兩組患者治療前后Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評分比較（±s，分）

組別對照組聯(lián)合組t值P值例數(shù)32 33治療前47.80±8.35 46.87±7.22 0.48 0.63治療后62.35±10.57 80.08±13.54 5.87＜0.01 t值6.11 12.43 P值＜0.01＜0.01

2.4 兩組患者復(fù)發(fā)情況的比較

兩組患者均隨訪9～12個月，平均10.5個月，其中對照組復(fù)發(fā)3 例（9.38%），聯(lián)合組復(fù)發(fā)1 例（3.03%）。兩組患者復(fù)發(fā)率的比較，并無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

3 討論

肌肉長期活動障礙容易影響淋巴系統(tǒng)和靜脈回流，使組織液密度異常升高，從而導(dǎo)致水腫，且長時(shí)間蓄積容易引起關(guān)節(jié)產(chǎn)生積液。西醫(yī)學(xué)的關(guān)節(jié)松動術(shù)和中醫(yī)學(xué)的推拿點(diǎn)穴手法是臨床常用于治療關(guān)節(jié)功能障礙的方法，可起到松解關(guān)節(jié)粘連和提高關(guān)節(jié)活動度的效果，但部分患者療效不甚理想，需要手術(shù)進(jìn)行松解，因此存在一定不足。

近年來，已有多項(xiàng)研究報(bào)道采用沖擊波治療創(chuàng)傷性滑膜炎［5］、骨關(guān)節(jié)炎［6］、膝關(guān)節(jié)韌帶損傷［7］、股骨頭缺血性壞死［8］、肌腱肌肉復(fù)合損傷［9］和腦卒中后肌肉痙攣［10］等多種疾病，均獲得良好的臨床效果。研究指出，沖擊波治療效果及相關(guān)機(jī)制主要有以下幾個方面：①鎮(zhèn)痛。應(yīng)用沖擊波治療可明顯降低關(guān)節(jié)腔壓力，減輕骨髓水腫程度，提高關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，因此可有效緩解疼痛感。并且，應(yīng)用沖擊波治療可通過阻滯痛覺感受器接收疼痛的神經(jīng)和化學(xué)遞質(zhì)，起到改善疼痛的作用［11］。同時(shí)，沖擊波治療可阻滯前列腺素E2的生成，阻滯腫瘤壞死因子－α 的產(chǎn)生，刺激白細(xì)胞介素－10釋放［12］。②加快軟組織修復(fù)。采取沖擊波治療可通過誘導(dǎo)活化細(xì)胞，提高紅細(xì)胞吸氧功能，改善機(jī)體代謝，促進(jìn)軟組織的修復(fù)，亦可促進(jìn)微循環(huán)。③松解關(guān)節(jié)粘連。在沖擊波穿過人體組織時(shí)，可于各個組織的界面處形成不同的機(jī)械應(yīng)力效應(yīng)，因此對細(xì)胞可產(chǎn)生不同的壓應(yīng)力和拉應(yīng)力［13］。其中，壓應(yīng)力可刺激細(xì)胞彈性變性，促進(jìn)細(xì)胞攝氧；而拉應(yīng)力可促使組織之間的松解，刺激微循環(huán)，從而起到治療效果。④促進(jìn)成骨細(xì)胞移行和加快新骨組織產(chǎn)生。若沖擊波次數(shù)過多、能量過高，可降低關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，使軟組織受損。而選擇適度能量和頻率的沖擊波治療可有效誘導(dǎo)組織釋放活性物質(zhì)，刺激血管產(chǎn)生，促進(jìn)成骨活動，從而可滋養(yǎng)神經(jīng)和關(guān)節(jié)韌帶，促進(jìn)愈合［14－15］。有關(guān)康復(fù)手法的治療作用主要包括以下幾個方面：①維持關(guān)節(jié)周圍組織的伸展功能；②利用關(guān)節(jié)的神經(jīng)作用與力學(xué)作用，從而獲得生理效應(yīng)；③促進(jìn)本體反饋，刺激關(guān)節(jié)軟骨的營養(yǎng)和代謝。

本研究發(fā)現(xiàn)，治療8 周后，兩組患者疼痛評分均明顯降低；聯(lián)合組治療后疼痛評分較對照組明顯降低。結(jié)果表明，外傷后膝關(guān)節(jié)功能障礙患者采用放射狀沖擊波聯(lián)合康復(fù)手法可有效減輕關(guān)節(jié)運(yùn)動和治療時(shí)疼痛感，緩解患者不適。此外，本研究顯示，兩組治療8 周后，膝關(guān)節(jié)屈伸角度均較治療前明顯提高；聯(lián)合組治療后膝關(guān)節(jié)屈伸角度較對照組明顯提高。兩組治療8 周后，膝關(guān)節(jié)功能評分較治療前均明顯增加，且聯(lián)合組治療后評分較對照組顯著提高。結(jié)果表明，放射狀沖擊波聯(lián)合康復(fù)手法可有效提高外傷后膝關(guān)節(jié)功能障礙患者關(guān)節(jié)活動度，治療效果良好，效果明顯優(yōu)于單一康復(fù)手法。分析其原因，可能因放射狀沖擊波聯(lián)合康復(fù)手法治療可通過松解關(guān)節(jié)粘連，提高關(guān)節(jié)活動度，加快關(guān)節(jié)肌腱、軟骨、滑膜和韌帶等的修復(fù)和愈合；促使多能間質(zhì)細(xì)胞分化為關(guān)節(jié)軟骨細(xì)胞，并進(jìn)一步轉(zhuǎn)化為關(guān)節(jié)軟骨；并通過合理的關(guān)節(jié)活動可加快肢體血液循環(huán)，這也有助于關(guān)節(jié)周圍組織的修復(fù)，亦能預(yù)防關(guān)節(jié)粘連；通過關(guān)節(jié)活動，可將刺激信號傳至神經(jīng)中樞，從而可阻滯神經(jīng)信號的傳導(dǎo)，進(jìn)而可消除關(guān)節(jié)腫脹，減輕不適，從而可全面恢復(fù)關(guān)節(jié)功能。并且，對于骨折患者而言，小劑量應(yīng)用沖擊波對骨折愈合并不會造成影響，反而可加快骨折愈合。

綜上所述，放射狀沖擊波聯(lián)合康復(fù)手法可有效減輕外傷后膝關(guān)節(jié)功能障礙患者局部疼痛，治療效果肯定，療效明顯優(yōu)于單一康復(fù)手法，值得臨床應(yīng)用。