張 羽

江漢大學附屬醫(yī)院，湖北武漢，430015

臨床資料患兒，女，5歲。全身出現(xiàn)散在分布的色素減退斑、淡紅色斑1年。1年前患兒無明顯誘因全身起紅疹，消退后皮膚出現(xiàn)色素減退斑、淡紅色斑，皮損逐漸擴大增多，偶有瘙癢感。未予診治。患兒既往體健，無家族遺傳性疾病史。體格檢查：一般狀況良好。皮膚科檢查：頸部、胸、背、四肢可見散在分布、圓形或類圓形、大小不等的色素減退斑，境界不清，表面干燥無萎縮，其上未見明顯鱗屑，Auspitz征陰性(圖1)。左上臂肘窩處可見紅色丘疹，周圍有紅暈。色素減退斑處皮膚CT示：淺色斑處基底細胞環(huán)完整，其上色素略有分布不均，真皮淺層散在炎癥細胞浸潤。于左下腹色素減退斑處取組織病理示：表皮輕度萎縮，可見淋巴細胞移入表皮，真皮淺層血管周圍淋巴組織細胞浸潤(圖2)。免疫組化結(jié)果顯示：CD3(+++)，CD4(表皮內(nèi)散在陽性，真皮內(nèi)+)，CD8(表皮內(nèi)++，真皮內(nèi)+)，CD20(-)，CD79a(-)，Ki-67(index約10%)(圖3)。診斷：色素減退型蕈樣肉芽腫?；純杭覍贈Q定繼續(xù)觀察，暫不治療。

圖1 1a、1b：前胸、后背及雙上肢可見多發(fā)橢圓形及不規(guī)則形大小不等色素減退斑，境界不清 圖2 表皮輕度萎縮，可見淋巴細胞移入表皮，真皮淺層血管周圍淋巴組織細胞浸潤(HE, ×100)

3a:CD3(+);3b:CD4(+);3c:CD8(+);3d:Ki-67(+)

討論蕈樣肉芽腫(mycosis fungoides，MF)是原發(fā)性皮膚T細胞淋巴瘤(cutaneous T-cell lymphoma，CTCL)中最常見的亞型。MF因其獨特的臨床特征與組織病理學與其他的CTCLs而不同。典型的MF有三期表現(xiàn)：紅斑期、斑塊期、腫瘤期，但并不常見于同一患者。非典型的MF包括色素減退型、色素沉著型、魚鱗病樣型、苔蘚樣糠疹型、親毛囊性蕈樣肉芽腫型、大泡型、派吉特樣網(wǎng)狀組織細胞增多癥、角化過度及疣狀型等，其中色素減退型MF(hypopigmented mycosis fungoides，HMF)是早期MF中一種罕見的亞型。

HMF由Ryan等在1973年首次報道[1]，好發(fā)于Ⅳ-Ⅴ型皮膚，如黑人、黃種人、西班牙裔等。經(jīng)典型MF好發(fā)于55～60歲的中老年男性，而HMF好發(fā)于兒童與青少年，在兒童MF中約占45%[2]。目前關(guān)于HMF的發(fā)病機制尚未完全清楚，但在HMF的組織標本親皮膚性的T細胞以CD8+為主，可能與細胞毒性的CD8陽性T細胞作用于干細胞因子受體CD117，導致黑素細胞功能障礙，色素減退有關(guān)[3]。

HMF的臨床表現(xiàn)為大小不一的類圓形或不規(guī)則的色素減退斑，邊界不清，表面可有少許鱗屑，罕見表皮萎縮，主要分布于軀干及四肢，大多無自覺癥狀，部分患者可有輕度瘙癢。皮損可持續(xù)數(shù)十余年甚至數(shù)十年，通常不伴有全身癥狀。HMF早期皮損無特異性，且為慢性進展性疾病，需要與特應(yīng)性皮炎、白色糠疹、花斑癬、慢性痘瘡樣苔蘚樣糠疹、白癜風、無色素性色素失禁癥、炎癥后色素減退等疾病相鑒別。

HMF的組織病理特征與經(jīng)典型MF相同，特征性的表現(xiàn)為淋巴細胞親表皮性及Pautrier微膿瘍、淋巴細胞核周有空暈、淋巴細胞在表皮基底層呈“串珠樣”排列、表皮內(nèi)的淋巴細胞具有扭曲的細胞核[4]。本例患兒組織病理示淋巴細胞移入表皮，真皮淺層散在炎癥細胞浸潤符合此特征，但未見Pautrier微膿瘍，推測可能與處于早期有關(guān)。本例患兒根據(jù)臨床表現(xiàn)、組織病理、免疫組化診斷成立。

HMF目前尚無推薦指南或標準治療方案。常用的治療包括外用糖皮質(zhì)激素、氮芥[5]，光化學療法在HMF的治療中較為成熟，由于簡便而有效，常推薦使用。王超等[6]報道HMF患者使用NB-UVB治療，2次/周，治療3個月后，色素減退斑基本恢復到正常膚色。但對于早期的HMF，皮膚色素減退斑對PUVA治療比NBUVB治療的起效時間較短，但長期進行PUVA照射可能會導致皮膚腫瘤的發(fā)生，故PUVA不推薦用于HMF長期維持治療中。有研究證實，鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶抑制劑聯(lián)合NBVUB治療HMF有效[7]，盡管大量的流行病學調(diào)查和臨床研究顯示，外用鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶抑制劑與皮膚淋巴瘤之間沒有明確聯(lián)系，但在CTCL中使用鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶抑制劑治療目前仍有爭議[8]。

HMF是低度惡性皮膚腫瘤，病程呈慢性進展性，與經(jīng)典型MF相比預后較好，因而有學者認為色素減退可被認為是MF預后良好的標志。少部分HMF最終進展至腫瘤期，并導致患者死亡。

綜上所述，HMF是一種罕見的皮膚T細胞淋巴瘤，好發(fā)于有色人種，在兒童及青少年中常見。病程呈慢性進展性。由于早期皮損缺乏特異性，易漏診誤診，需盡早行組織病理檢查及免疫組化以明確診斷。外用糖皮質(zhì)激素及光療有效，可作為推薦治療方案。對于進展期及腫瘤期患者，應(yīng)行全身系統(tǒng)檢查及淋巴結(jié)活檢，以評估病情。