丁艷 林妙 劉佳佳 曹靈勇 林樹(shù)元 許家棟

1.浙江中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院 杭州 310053 2.杭州西湖中醫(yī)經(jīng)方研究院

“太陰中風(fēng)”出自《傷寒論》第274條：“太陰中風(fēng)，四肢煩疼，脈陽(yáng)微陰澀而長(zhǎng)者，為欲愈?！睍?shū)中描述較為模糊，且后世少有文獻(xiàn)對(duì)其進(jìn)行明確探討，但太陰中風(fēng)證在臨床上比較常見(jiàn)，廣泛存在于消化、血液、風(fēng)濕、腎病等各科疾病中，故對(duì)太陰中風(fēng)的臨床特征和證候要素有進(jìn)一步研究的必要。本研究以臨床病案為研究對(duì)象，運(yùn)用主成分分析和因子分析法客觀(guān)準(zhǔn)確地探究太陰中風(fēng)證候要素先后主次規(guī)律，通過(guò)復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)直觀(guān)篩選出太陰中風(fēng)的臨床特征，以期為探究太陰中風(fēng)證的臨床特征和證候要素主次規(guī)律提供新思路和參考方法。

1 資料和方法

1.1 病案數(shù)據(jù)來(lái)源 本研究選取的太陰中風(fēng)證臨床病案均來(lái)自2016年1月至2019年12月浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第三醫(yī)院門(mén)診及浙江中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)門(mén)診部，共530例。

1.2 選擇標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）參考王慶國(guó)主編的第10版《傷寒論選讀》中太陰病兼變證的臨證要點(diǎn)。太陰兼表證：以發(fā)熱惡寒，四肢疼痛，食少納差，脘腹脹滿(mǎn)，便溏和脈浮為主癥，以素體脾陽(yáng)不足伴風(fēng)邪襲表，營(yíng)衛(wèi)不和為病機(jī)[1]。（2）參考課題組前期研究中的太陰中風(fēng)證臨床診斷指征[2]：主癥為舌淡、苔白、苔薄、脈細(xì)、麻木、乏力、有汗、惡寒，次癥為脈沉、脈虛、舌淡紅、四肢疼痛、神疲、納呆、短氣、面色晦暗、頭暈、酸痛、面色白。太陰中風(fēng)證臨床診斷指征：主癥為肢體煩疼、神疲乏力、有汗、惡寒、舌淡、苔薄、苔白、脈細(xì)，次癥為納呆、短氣、頭暈、面色晦暗、面色白、脈沉、脈虛。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 排除四診信息不全的病例。

1.3 方法

1.3.1 病案篩選 在納入的530例太陰中風(fēng)證臨床病案中，根據(jù)太陰中風(fēng)證證候出現(xiàn)頻率和病機(jī)相關(guān)性進(jìn)行人工篩選。

1.3.2 名詞術(shù)語(yǔ)規(guī)范 根據(jù)全國(guó)科學(xué)技術(shù)名詞審定委員會(huì)公布的 《中醫(yī)藥學(xué)名詞2004》《中醫(yī)藥學(xué)名詞2010》《中醫(yī)藥學(xué)名詞2013》，以及《中醫(yī)診斷學(xué)》的相關(guān)內(nèi)容，并結(jié)合術(shù)語(yǔ)在線(xiàn)網(wǎng)站，將內(nèi)涵相同但表述不同的中醫(yī)四診信息名稱(chēng)統(tǒng)一規(guī)范為名詞術(shù)語(yǔ)。

1.3.3 研究方法 運(yùn)用SPSS Statistic 24.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行主成分分析和因子分析，從而得出太陰中風(fēng)證候要素先后主次規(guī)律，再基于復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)法篩選出太陰中風(fēng)臨床特征，采用UCINET 6.0和Netdraw 2.0軟件，對(duì)臨床病案四診信息進(jìn)行數(shù)據(jù)處理及復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)構(gòu)建。

1.3.4 分析步驟 通過(guò)Excel表構(gòu)建納入病案的四診信息關(guān)系矩陣，若四診信息A、B同時(shí)見(jiàn)于一則醫(yī)案中，則認(rèn)為A和B之間存在某種關(guān)系，記為“1”，否則記為“0”[3]。將所有病案的關(guān)系矩陣進(jìn)行疊加，構(gòu)建成龐大的復(fù)雜關(guān)系網(wǎng)；將數(shù)據(jù)導(dǎo)入SPSS Statistics 24.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行一系列主成分分析運(yùn)算，先進(jìn)行KMO、Bartlett球形檢驗(yàn)，依據(jù)檢驗(yàn)結(jié)果進(jìn)一步采用主成分分析，明確主成分?jǐn)?shù)目，提取公因子，對(duì)提取的主成分進(jìn)行合理解釋?zhuān)辉龠\(yùn)用UCINET 6.0軟件，導(dǎo)入四診信息數(shù)據(jù)，得出點(diǎn)度中心度、中介中心度和特征向量中心性的數(shù)值，分析各四診信息在太陰中風(fēng)證診斷中的地位和價(jià)值，最后運(yùn)用Netdraw 2.0軟件的可視化功能，將中心度網(wǎng)絡(luò)展現(xiàn)出來(lái)，并進(jìn)行子群分析。

2 結(jié)果

2.1 主成分分析和因子分析

2.1.1 KMO檢驗(yàn)和Bartlett球形檢驗(yàn) KMO檢驗(yàn)值為0.578（＞0.5），而B(niǎo)artlett球形檢驗(yàn)值為0.000（＜0.05），均說(shuō)明各證候要素之間存在相關(guān)性，故認(rèn)為本研究的數(shù)據(jù)適合進(jìn)行主成分分析或因子分析。

2.1.2 主成分分析及公因子提取 提取特征值均在1以上，且累積貢獻(xiàn)率大于75%的16個(gè)主成分。見(jiàn)表1。太陰中風(fēng)證各個(gè)證候公因子方差大多數(shù)在0.6以上，表明可以很好地被提取的16個(gè)主成分所解。見(jiàn)表2。

表1 太陰中風(fēng)證的公因子提取

表2 太陰中風(fēng)證的公因子總方差

2.1.3 成分矩陣及因子載荷分析 通過(guò)成分矩陣及因子載荷分析得出證候組合，結(jié)合中醫(yī)理論進(jìn)行病位、病性、證型、證候要素分析。見(jiàn)表3。

表3 主因子的組成變量及各變量影響因子載荷

2.2 復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)研究結(jié)果

2.2.1 數(shù)據(jù)處理結(jié)果 對(duì)530例病案的四診信息進(jìn)行數(shù)據(jù)整理，得到關(guān)系矩陣。見(jiàn)表4。表格中數(shù)據(jù)是橫軸與縱軸癥狀同時(shí)出現(xiàn)在同一則病例中的頻次總數(shù)，反之則為0。

2.2.2 復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)技術(shù)輸出結(jié)果 基于530例病案的四診信息，構(gòu)建可視化四診信息網(wǎng)絡(luò)圖，運(yùn)用UCINET 6.0軟件對(duì)已構(gòu)建的復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)圖數(shù)據(jù)進(jìn)行計(jì)算。點(diǎn)度中心度較高為“汗出、腹脹、膩苔、手足汗出、浮脈、下瞼淡白、弦脈、白苔、小便清長(zhǎng)、下肢浮腫、惡寒”，其數(shù)值均在20以上；中介中心度最高為“細(xì)脈”（2.414）；特征向量中心性較高的有“汗出、腹脹、膩苔、手足汗出、浮脈、下瞼淡白、肢厥、弦脈”，特征向量中心性均在30以上。見(jiàn)表5。說(shuō)明這些癥狀與太陰中風(fēng)其他癥狀聯(lián)系緊密，信息互動(dòng)交流多。用Netdraw 2.0軟件得到點(diǎn)度中心度可視化圖，由Subgroup得到9個(gè)子群，并按顏色分類(lèi)。見(jiàn)圖1。

圖1 太陰中風(fēng)證復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)的點(diǎn)度中心度可視化

表5 點(diǎn)度中心度、中介中心度和特征向量中心性分析

2.2.3 太陰中風(fēng)證臨床特征篩選結(jié)果 主、次癥劃分和判定方法是研究中的關(guān)鍵問(wèn)題，目前采用何種方法與標(biāo)準(zhǔn)是困擾中醫(yī)證候標(biāo)準(zhǔn)化研究的重要問(wèn)題[4]。本研究通過(guò)查閱相關(guān)文獻(xiàn)，參照不同的分析結(jié)果，結(jié)合臨床實(shí)際，擬定了參考依據(jù)，制定出初步的主、次癥劃分標(biāo)準(zhǔn)。

參考標(biāo)準(zhǔn)如下：（1）四診信息的頻率≥38.00%為主癥，20.00%≤頻率＜38.00%為次癥，＜20.00%的剔除；（2） 點(diǎn)度中心度≥20.000為主癥，10.000≤點(diǎn)度中心度＜20.000為次癥，＜10.000的剔除；（3）中介中心度≥0.088為主癥，0.060≤中介中心度＜0.088為次癥，＜0.060的剔除；（4） 特征向量中心性≥23.000為主癥，10.000≤特征向量中心性＜23.000為次癥，＜10.000的剔除。

主、次癥原則：上述四項(xiàng)依據(jù)中，四項(xiàng)同為主癥或次癥作為該證候的主、次癥，將主癥中剔除的四診信息加入次癥中進(jìn)行篩選。按照以上原則，得到太陰中風(fēng)主癥為：汗出、腹脹、膩苔、手足汗出、浮脈、細(xì)脈、下瞼淡白、肢冷、弦脈；次癥為：白苔、小便清長(zhǎng)、下肢浮腫、惡寒、下瞼紅、肌膚甲錯(cuò)等。

3 討論

3.1 主成分分析和因子分析 主成分分析是將相互關(guān)聯(lián)的太陰中風(fēng)證候，通過(guò)線(xiàn)性組合壓縮成數(shù)目較少的幾個(gè)綜合變量，而因子分析是將相互聯(lián)系的變量進(jìn)行壓縮，通過(guò)線(xiàn)性組合得到公因子。主成分分析的缺陷是每個(gè)原始變量在主成分中均會(huì)占一定載荷量，導(dǎo)致主成分不能準(zhǔn)確地解釋為指定的原始變量，因此需要用因子分析來(lái)彌補(bǔ)主成分分析的缺陷。在本研究中，主成分分析和因子分析是將太陰中風(fēng)證復(fù)雜多變的相關(guān)性證候進(jìn)行降維處理，得到相對(duì)獨(dú)立的證候組合，此兩種方法是證候要素的主流研究方法。證候要素簡(jiǎn)稱(chēng)為證素，即辨證的基本要素，分為病性證素和病位證素，可結(jié)合經(jīng)方理論術(shù)語(yǔ)進(jìn)行統(tǒng)一規(guī)范化并合理解析[5]。

本研究中納入的病例數(shù)為530例，提取出的16個(gè)主成分因子載荷數(shù)均在0.2以上[6]，說(shuō)明均與主成分具有良好相關(guān)性，進(jìn)而對(duì)太陰中風(fēng)證證候進(jìn)行規(guī)范化，并揭示了證候要素先后主次規(guī)律，如太陰中風(fēng)證：以血證為主證，其次為水證，然后為火證，最后為氣證，水血火氣可相互夾雜，由于太陰中風(fēng)證本證為水證，故常見(jiàn)水血同病證、水火夾雜證，數(shù)據(jù)分析結(jié)果也符合此病機(jī)規(guī)律。

太陰中風(fēng)證證候病位以表證為主，兼及里證，中風(fēng)本為表證，以風(fēng)邪侵襲、營(yíng)衛(wèi)不和為基礎(chǔ)，但太陰本病為虛寒水飲之證，故太陰中風(fēng)同時(shí)兼有二者的特點(diǎn)，因此病位要素中以表為主，兼及里病。由表3可知，太陰中風(fēng)病性要素可分為營(yíng)虛、衛(wèi)虛、表寒、里寒、里熱、水飲、氣逆、血燥等。血證如《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治第六》黃芪桂枝五物湯證主治之血痹病，見(jiàn)“尊榮人，骨弱肌膚盛”“外證身體不仁”，乃以津虧血弱為基礎(chǔ)。水證乃太陰里虛寒水飲之本證，如防己黃芪湯治風(fēng)水證，見(jiàn)“脈浮惡風(fēng)，身重”等；防己茯苓湯治皮水證，見(jiàn)“四肢腫，水氣在皮膚中”等水證。血證和水證有互為因果及盛衰之異，《金匱要略·水氣病脈證并治第十四》中“血不利則為水”“先病水，后經(jīng)水?dāng)?，名曰水分”，提到了病理上水血的相互影響?；鹱C，分虛熱和實(shí)熱，虛熱如小建中湯證，見(jiàn)虛勞，里急，腹中痛，手足煩熱，咽干口燥；實(shí)熱如《金匱要略·水氣病脈證并治第十四》芪芍桂酒湯治黃汗證，見(jiàn)身體腫，發(fā)熱汗出而渴。歷節(jié)基于黃汗而來(lái)，見(jiàn)發(fā)熱、兩脛自冷；汗后反發(fā)熱則津血兩傷，肌膚失養(yǎng)則肌膚甲錯(cuò)；發(fā)熱不止，熱毒入血?jiǎng)t發(fā)癰膿惡瘡。黃汗里水郁積化熱可病傳黃疸病，此皆為黃汗病傳化熱證。氣證，如《金匱要略·水氣病脈證并治第十四》云“營(yíng)衛(wèi)不利，則腹?jié)M腸鳴相逐”乃營(yíng)衛(wèi)俱虛竭，里胃虛寒則水液不化，營(yíng)衛(wèi)俱損故腹脹腸鳴，太陰中風(fēng)氣證，多基于表不解，水飲內(nèi)盛，而成氣滯和氣逆證，故氣證非太陰中風(fēng)之主要病機(jī)要素，多為水、火、血所致的病機(jī)要素。

3.2 復(fù)雜網(wǎng)絡(luò) 復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)是通過(guò)網(wǎng)絡(luò)化建模形式進(jìn)行復(fù)雜現(xiàn)象研究，將太陰中風(fēng)證病例中每個(gè)四診信息看作一個(gè)網(wǎng)絡(luò)節(jié)點(diǎn)，四診信息之間的關(guān)系看作邊，每個(gè)患者的四診信息進(jìn)行疊加，可以構(gòu)建成疾病診斷的復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)，從而基于復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)方法，分析疾病四診信息特點(diǎn)，以揭示太陰中風(fēng)臨床特征。

3.2.1 點(diǎn)度中心度、中介中心度和特征向量中心性分析結(jié)果 由表5得出，點(diǎn)度中心度較高為“汗出、腹脹、膩苔、手足汗出、浮脈、下瞼淡白、弦脈、白苔、小便清長(zhǎng)、下肢浮腫、惡寒”，說(shuō)明這些癥狀與太陰中風(fēng)其他癥狀聯(lián)系緊密，信息互動(dòng)交流多。

中介中心度最高為“細(xì)脈”（2.414），可知“細(xì)脈”乃太陰中風(fēng)證之最核心中介節(jié)點(diǎn)，控制著其他癥狀之間信息交流，從而揭示太陰中風(fēng)以津虧血弱為最核心證候要素；以下癥狀的中介中心度均為0.121，說(shuō)明這些癥狀為太陰中風(fēng)證次要中介節(jié)點(diǎn)，其中“汗出、手足汗出、浮脈、周身疼痛、薄苔”乃太陰中風(fēng)表證，為風(fēng)邪襲表所致；“肢厥、白苔、膩苔、下肢浮腫、紅舌、腹部惡寒、腹脹、腹痛、咳痰”乃太陰中風(fēng)虛寒水飲之本證。故可知太陰中風(fēng)血證為主要證候要素，其次為水證。

特征向量中心性較高為“汗出、腹脹、膩苔、手足汗出、浮脈、下瞼淡白、肢厥、弦脈”，其數(shù)值均在30以上，說(shuō)明這些癥狀是太陰中風(fēng)證重要的節(jié)點(diǎn)，其中“汗出”值最高，說(shuō)明“汗出”為太陰中風(fēng)最重要節(jié)點(diǎn)。

然而，如癥狀節(jié)點(diǎn)“黃苔、小便赤、裂紋舌、惡熱、芒刺舌、數(shù)脈、消谷善饑”，其數(shù)值比較低，處于點(diǎn)度中心度（5.836～1.084）、中介中心度（0.056～0.014）、特征向量中心性（7.379～1.362）范圍內(nèi)，故以上節(jié)點(diǎn)位于邊緣地位，說(shuō)明其信息交流較少，乃太陰中風(fēng)火證，揭示太陰中風(fēng)火證為更次要之證候要素，位居水證之后；“梅核氣”的點(diǎn)度中心度 （1.005）、中介中心度（0.008）、特征向量中心性（1.260）均最低，位于最邊緣地位，說(shuō)明此節(jié)點(diǎn)信息互動(dòng)最低，影響最小，乃太陰中風(fēng)氣證，揭示太陰中風(fēng)氣證次于火證，為最次要病機(jī)要素。

綜上可得出太陰中風(fēng)證候要素先后主次規(guī)律：以血證為主證，其次為水證，然后為火證，最后為氣證，這一結(jié)果與主成分分析、因子分析結(jié)果相符合。

3.2.2 復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)可視化圖分析結(jié)果 該網(wǎng)絡(luò)屬于連通網(wǎng)絡(luò)，86個(gè)信息節(jié)點(diǎn)全部參與構(gòu)成網(wǎng)絡(luò)可視化圖，四診信息越居于中間，圖標(biāo)面積越大，則該信息與其他信息的聯(lián)系越緊密，且越居于網(wǎng)絡(luò)的中心地位，在揭示太陰中風(fēng)證臨床特征方面，可能發(fā)揮更大的作用。而處在網(wǎng)絡(luò)圖外圍的信息，與核心網(wǎng)絡(luò)聯(lián)系較為疏遠(yuǎn)，說(shuō)明不是太陰中風(fēng)證重要臨床特征。

由圖1得出，聯(lián)系緊密的四診信息聚在一起，形成9個(gè)子群，以不同的節(jié)點(diǎn)顏色進(jìn)行區(qū)分，顏色相同的四診信息常同時(shí)出現(xiàn)，各四診信息之間有著廣泛而復(fù)雜的聯(lián)系，表明太陰中風(fēng)證非單一病機(jī)，而是多種基礎(chǔ)病機(jī)的組合。子群（紅色）是四診信息最多的子群，說(shuō)明太陰中風(fēng)證醫(yī)案中這些癥狀或體征常同時(shí)出現(xiàn)，故為最具病機(jī)代表性的子群。如“弦脈、頭暈、便溏、齒痕舌、下肢浮腫、肢厥”等乃太陰里虛寒水證；“脈細(xì)、下瞼淡白、麻木、肌膚甲錯(cuò)”而為津虧血弱不能濡養(yǎng)，乃太陰中風(fēng)血證；“汗出、惡寒、周身疼痛、肩痛”為外受風(fēng)邪，乃太陰中風(fēng)表證；“小便赤、裂紋舌、黃苔、紅舌、下瞼紅”為太陰中風(fēng)火證；“腹脹、噯氣、腸鳴”乃太陰中風(fēng)氣證，表明太陰中風(fēng)證水血火氣四大證候要素之間相互錯(cuò)雜，亦揭示出太陰中風(fēng)臨床特征牽涉雜病甚多，體現(xiàn)了其病機(jī)復(fù)雜性。

綜上所述，本研究基于主成分分析和因子分析法，對(duì)太陰中風(fēng)證中復(fù)雜多變的相關(guān)證候進(jìn)行降維處理，得到相對(duì)獨(dú)立的證候組合，再將證候規(guī)范化，得出太陰中風(fēng)證候要素先后主次規(guī)律，并對(duì)復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)及分析結(jié)果進(jìn)行可視化展現(xiàn)，使結(jié)果更加直觀(guān)，容易判斷。本研究對(duì)太陰中風(fēng)證候要素和臨床特征的探究，有助于進(jìn)一步加深對(duì)太陰中風(fēng)的認(rèn)知，指導(dǎo)臨證實(shí)踐。