顧霜 何偉明

南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 江蘇省中醫(yī)院 南京 210001

尿路感染是臨床常見(jiàn)病，病情易反復(fù)，嚴(yán)重影響患者的日常生活。目前西醫(yī)治療反復(fù)發(fā)作性尿路感染主要以多種抗生素長(zhǎng)程低劑量交替序貫治療，但并未有效降低復(fù)發(fā)率[1]，而且抗生素長(zhǎng)期反復(fù)使用易產(chǎn)生細(xì)菌耐藥、腸道菌群失調(diào)等問(wèn)題[2]。中醫(yī)藥在治療感染性疾病領(lǐng)域有著獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)[3]，孟河醫(yī)派鄒氏腎科在反復(fù)發(fā)作性尿路感染診治方面方法獨(dú)到，療效確切。何偉明是江蘇省中醫(yī)院腎內(nèi)科主任中醫(yī)師，跟隨國(guó)醫(yī)大師鄒燕勤、江蘇省著名中西醫(yī)專家余承惠主任學(xué)習(xí)，師承江蘇省名中醫(yī)孫偉教授，衷中參西，鉆研創(chuàng)新，以益腎清利活血為基本治則，采用中醫(yī)序貫療法治療尿路感染，療效頗佳。尤其對(duì)反復(fù)發(fā)作性尿路感染，何師結(jié)合患者病情和體質(zhì)差異，在盡可能減少抗生素使用的前提下，辨證應(yīng)用中藥湯劑、中成藥以及中醫(yī)外治法，能夠快速減輕癥狀，減少?gòu)?fù)發(fā)，長(zhǎng)期穩(wěn)定病情。本人有幸跟師學(xué)習(xí)，現(xiàn)將其診治經(jīng)驗(yàn)闡述如下，以饗同道。

1 益腎清利活血為基本治則

尿路感染歸屬于中醫(yī)學(xué)“淋證”范疇。巢元方[4]在《諸病源候論·諸淋病候》中將淋證的病機(jī)高度概括為腎虛為本，膀胱濕熱為標(biāo)，此病機(jī)分析為后世醫(yī)家所宗。孟河醫(yī)派鄒氏腎科各醫(yī)家，諸如鄒云翔、鄒燕勤、龔麗娟、余承惠、孫偉等皆強(qiáng)調(diào)腎虛是淋證發(fā)病之根源[5-11]。腎主水，司開(kāi)合，大凡膀胱、小溲的病變，均當(dāng)責(zé)之于腎，此即“正氣存內(nèi)，邪不可干；邪之所湊，其氣必虛”之意。濕熱蘊(yùn)結(jié)下焦是淋證基本病理變化，濕熱穢濁之邪從下入侵，熱蘊(yùn)膀胱，而發(fā)為淋證，濕熱既是基本病機(jī)，亦是發(fā)病的外因，貫穿疾病始終。而反復(fù)發(fā)作性尿路感染病程遷延，久病氣血運(yùn)行不暢，阻滯氣機(jī)，瘀阻經(jīng)絡(luò)，又化熱生濕，致病情更加纏綿復(fù)雜，因此血瘀亦是其病理因素。何師認(rèn)為，腎虛、濕熱、瘀阻是淋證發(fā)病關(guān)鍵，其病機(jī)特點(diǎn)多為本虛標(biāo)實(shí)、虛實(shí)兼夾，與孟河醫(yī)派鄒氏腎科“腎虛濕瘀”理論[12]一致，故何師臨證治療尿路感染急性期以清熱利濕通淋為法，中病即止，注重鞏固治療，防治復(fù)發(fā)；對(duì)于慢性尿路感染以及反復(fù)發(fā)作性尿路感染，以“益腎清利活血”為基本原則，同時(shí)主張分期辨證論治，合理使用中醫(yī)外治法，主次章法分明，制定個(gè)體化方案，驗(yàn)之臨床，每獲佳效。

2 序貫療法的中醫(yī)內(nèi)涵和外延

序貫療法是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)提出的概念，也稱為轉(zhuǎn)換治療，是針對(duì)疾病的不同階段，采取同一種或者同一類藥品進(jìn)行治療的方法，目的是減少藥物使用，防止疾病反復(fù)，以取得最佳治療效果，其模式與中醫(yī)“急則治其標(biāo)，緩則治其本”的治療思路不謀而合。何師將淋證分為急性期、緩解期、恢復(fù)期三個(gè)不同階段，在益腎清利活血治法基礎(chǔ)上，宗標(biāo)本之訓(xùn)，分先后之期，力專而效宏。急性期濕熱之邪突出，“急則治標(biāo)”，以清熱利濕通淋為主，佐以扶正，采用口服中藥湯劑聯(lián)合中成藥，輔以中醫(yī)外治，使邪去正安，必要時(shí)可以根據(jù)尿培養(yǎng)藥敏規(guī)范使用抗生素治療；緩解期益腎固本為主，佐以清利活血，“扶正祛邪”，因腎虛乃淋證發(fā)病之根源，可致淋證反復(fù)發(fā)作，常采用口服中藥湯劑或者泡茶方聯(lián)合中成藥，配合穴位貼敷，使正氣強(qiáng)旺，邪無(wú)以入；恢復(fù)期機(jī)體正氣尚未完全恢復(fù)，應(yīng)培元健體，以中成藥或中藥泡茶方長(zhǎng)程鞏固治療，修復(fù)膀胱黏膜，最大程度地減少病情反復(fù)。

3 序貫療法的臨床運(yùn)用

3.1 急性期 淋證急性期多因外感、飲食不節(jié)、情志失調(diào)、勞傷久病等引起，導(dǎo)致脾腎兩虛，釀生濕熱，濕熱蘊(yùn)結(jié)下焦，膀胱氣化失司，發(fā)為本病。此期患者可伴有明顯小便頻數(shù)短澀，灼熱刺痛，尿黃赤，舌偏紅，苔黃膩，脈滑數(shù)等癥，此時(shí)應(yīng)顯清熱解毒、利濕通淋之功。臨證常用經(jīng)驗(yàn)方：蒲公英15 g，萹蓄15 g，瞿麥15 g，淡竹葉15 g，薏苡仁15 g，王不留行15 g，丹參15 g，炒白術(shù)15 g，茯苓15 g，生黃芪15 g，烏藥15 g。 方中蒲公英、萹蓄、瞿麥、淡竹葉清熱解毒、利濕通淋，為淋家要藥，共為君藥；薏苡仁清熱利濕，且可減少傷陰之弊，王不留行、丹參疏通氣血，促進(jìn)新陳代謝，合為臣藥；炒白術(shù)、茯苓健脾助運(yùn)，強(qiáng)化后天以養(yǎng)先天，生黃芪補(bǔ)中氣、益元?dú)猓乐购疀鰝?，為佐藥；烏藥歸腎、膀胱經(jīng)，行氣止痛，引諸藥到達(dá)病所，為使藥。全方藥力集中，驅(qū)邪為主，共奏清熱利濕、益氣活血之效。

隨證加減：若尿中白細(xì)胞增多，炎癥明顯者，加用白頭翁、馬齒莧等；血尿明顯者，加白茅根、地錦草、茜草、仙鶴草等；小腹疼痛明顯者，常加用芍藥止痛；口苦、嘔惡者，可加柴胡、黃芩；大便秘結(jié)、腹脹者，可加枳殼，炒白術(shù)易為生白術(shù)；濕熱傷陰、舌紅口干者，加生地黃、知母；若患者尿路刺激癥狀突出，全身癥狀重，病情較急，而無(wú)明顯抗生素禁忌證，可根據(jù)尿培養(yǎng)選擇敏感抗生素規(guī)范治療，以期在最短時(shí)間內(nèi)緩解患者尿路不適癥狀。何師強(qiáng)調(diào)，抗生素為苦寒之品，易損傷脾腎，臨床應(yīng)慎用、少用。同時(shí)，此期常聯(lián)合中醫(yī)外治法，以增強(qiáng)療效，快速緩解癥狀。

3.2 緩解期 急性期經(jīng)治療后邪實(shí)得緩，癥狀趨于平穩(wěn)，病程進(jìn)入緩解期。此時(shí)病機(jī)特點(diǎn)為正氣耗傷，濕熱之邪未清，毒邪滯留，蘊(yùn)伏不化，正虛難以鼓邪外出。緩解期臨床癥狀往往不典型，尿路刺激癥狀減輕或消失，以乏力、口干、腰酸等正虛癥狀為主，遣藥以扶正固本為要?jiǎng)?wù)，但亦不可因癥狀不顯而一味追求滋補(bǔ)，而應(yīng)滋清并用，標(biāo)本兼顧。臨床常用經(jīng)驗(yàn)方：生黃芪30 g，潞黨參15 g，菟絲子15 g，川斷15 g，杜仲15 g，丹參15 g，當(dāng)歸15 g，萹蓄15 g，瞿麥15 g，懷牛膝15 g，老蘇梗12 g。方中黃芪、黨參為補(bǔ)氣要藥，脾腎并補(bǔ)，為君藥；菟絲子、川斷、杜仲補(bǔ)肝腎，補(bǔ)而不滯，行而不泄，丹參、當(dāng)歸活血化瘀、祛瘀生新，合為臣藥；萹蓄、瞿麥清熱利濕通淋，既清余邪，又防止扶正留邪之弊，為佐藥；懷牛膝引藥下行，直達(dá)病所，老蘇梗取“提壺揭蓋”之意，為使藥。全方藥力平和，扶正為主，可奏補(bǔ)益脾腎、通淋祛瘀之效。再根據(jù)患者臨床表現(xiàn)予以補(bǔ)氣、滋陰、溫陽(yáng)等治療，聯(lián)合穴位貼敷，臨床運(yùn)用，每獲佳效。

隨證加減：若見(jiàn)精神不振、畏寒肢冷、腰部冷痛、小便頻數(shù)、夜尿增多、便溏等腎陽(yáng)虛表現(xiàn)，常加用干姜、制附片溫補(bǔ)下焦，或益智仁補(bǔ)氣溫陽(yáng)，或桂枝溫陽(yáng)化氣等；若見(jiàn)腰膝酸軟、面紅煩熱、盜汗、口干、小便赤澀等腎陰虛表現(xiàn)，可易黨參為太子參，加生地黃、酒萸肉等平補(bǔ)之品，使滋而不膩；若見(jiàn)神疲乏力、少氣懶言、腰酸隱隱、納食減少、小便淋漓不盡等腎氣虛表現(xiàn)，可加用燙狗脊、淮山藥等；若伴有小腹墜脹、胸脅不舒等癥狀，甚至出現(xiàn)焦慮煩躁、失眠健忘等肝氣不舒的表現(xiàn)，常加入柴胡、醋香附、廣郁金、烏藥等疏理氣機(jī)。

3.3 恢復(fù)期 尿路刺激癥狀消失，尿檢完全轉(zhuǎn)陰即進(jìn)入恢復(fù)期。何師認(rèn)為，此期雖無(wú)臨床表現(xiàn)，但機(jī)體正氣尚未完全恢復(fù)，仍需鞏固療效，防止疾病復(fù)發(fā)。研究表明，本病患者腎組織中有細(xì)菌抗原持續(xù)存在，可在體內(nèi)引起免疫反應(yīng)，一旦感寒、遇勞，則會(huì)伺機(jī)而發(fā)[13]。此期應(yīng)溫陽(yáng)化氣、培元健體，常用江蘇省中醫(yī)院院內(nèi)制劑滋腎通關(guān)膠囊聯(lián)合中藥泡茶方鞏固月余甚至數(shù)月，防止病情反復(fù)，體現(xiàn)了“瘥后防復(fù)”的中醫(yī)“治未病”思想以及“未病先防”“扶正祛邪”的理念[14]。

3.4 滋腎通關(guān)膠囊貫穿始終 滋腎通關(guān)膠囊由 《蘭室秘藏》滋腎丸[15]改良而成，主要由黃柏、知母、肉桂組成，具有益腎清利、化氣通關(guān)之功效，深度貼合反復(fù)發(fā)作性尿路感染的病機(jī)。黃柏清熱燥濕，瀉下焦?jié)駸幔缸棠I陰、瀉相火，一潤(rùn)一燥相須為用，清熱而不傷陰；佐以少量肉桂引火歸源，更助膀胱蒸騰氣化，水火既濟(jì)，則小便通利?，F(xiàn)代研究表明，滋腎丸具有很好的抗炎抑菌效果[16]。滋腎通關(guān)膠囊能預(yù)防尿路感染[17]，耐藥更少，患者耐受性良好，故何師在診治尿路感染過(guò)程中均配合使用滋腎通關(guān)膠囊，增強(qiáng)療效。

3.5 中醫(yī)外治法 清代外治大家吳師機(jī)[18]《理瀹駢文》言：“外治之理，即內(nèi)治之理，外治之藥，亦即內(nèi)治之藥，所異者法耳?！敝赋鲋嗅t(yī)外治法是與內(nèi)治法同等重要的治病方法。急性期何師常采用內(nèi)服外治法聯(lián)合使用，達(dá)快速緩解癥狀之效。常用外治法如針灸、穴位貼敷、扶陽(yáng)罐、中藥熏洗、耳穴壓豆等。緩解期則善用穴位貼敷療法（溫脾補(bǔ)腎方），通過(guò)中藥貼敷，使藥力循經(jīng)絡(luò)直達(dá)臟腑，激發(fā)人體陽(yáng)氣，有利于刺激穴位，促進(jìn)藥物滲透吸收，從而起到通絡(luò)活血、調(diào)和陰陽(yáng)的作用[19]。常用穴位有關(guān)元、氣海穴，兩穴配伍共奏溫陽(yáng)固腎、培補(bǔ)元?dú)?、行氣利水，通利小便之功用?，F(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，穴位貼敷可通過(guò)穴位、經(jīng)絡(luò)的傳導(dǎo)，刺激機(jī)體的免疫系統(tǒng)，增強(qiáng)機(jī)體的免疫力，緩解癥狀，減少疾病復(fù)發(fā)[20]。

3.6 中藥泡茶方 我國(guó)古代就有以藥茶治病的記載，經(jīng)過(guò)前人的不斷改進(jìn)與完善，藥茶已在臨床上廣泛運(yùn)用。中藥泡茶飲尤其適宜于慢性疾病及需要長(zhǎng)期服藥的病癥[21]，可化濁降脂、健脾養(yǎng)胃[22]，藥效平和而持續(xù)，經(jīng)濟(jì)安全，省去煎藥的繁瑣，便于患者接受，利于長(zhǎng)期服用。恢復(fù)期何師常配合使用中藥泡茶方，常用藥物如黃芪、馬齒莧、石韋、白茅根、蘇梗、葛根、菟絲子等，辨證選用其中3～4味中藥，囑患者泡茶飲用，既保留了中藥湯劑的特色，又彌補(bǔ)了中成藥的不足。

4 驗(yàn)案舉隅

患者陳某某，女，76歲，2020年7月26日初診。患者年輕時(shí)曾發(fā)生尿路感染，后隨著年齡的增長(zhǎng)病情反復(fù)發(fā)作，抗生素治療后可以緩解，但不久又會(huì)反復(fù)，尤其是絕經(jīng)后，每因勞累或受涼則出現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛、小腹墜脹等癥狀。近1年來(lái)患者尿路感染頻發(fā)，癥狀時(shí)輕時(shí)重，服用抗生素有效，停藥后即復(fù)發(fā)，嚴(yán)重影響日常生活。近日諸癥又顯，遂來(lái)求診?？滔拢盒”阕茻岽掏?，尿頻急，小腹墜脹，面容憔悴，腰酸，納食一般，夜寐尚安，舌淡暗有紫氣，苔薄黃膩，脈細(xì)弦。2020年7月25日外院查尿常規(guī)示：亞硝酸鹽2+，白細(xì)胞3+，白細(xì)胞523個(gè)/μL。西醫(yī)診斷：尿路感染；中醫(yī)診斷：淋證急性期，辨證屬腎虛濕熱證，治當(dāng)清利活血補(bǔ)腎，標(biāo)本兼顧。 處方：蒲公英15 g，萹蓄15 g，瞿麥15 g，淡竹葉15 g，王不留行15 g，丹參15 g，炒白術(shù)15 g，茯苓15 g，薏苡仁15 g，黃芪15 g，烏藥15 g，白頭翁15 g，馬齒莧15 g。共7劑，每日1劑，水煎，早晚溫服；聯(lián)合滋腎通關(guān)膠囊2 g口服，每日3次；并予穴位貼敷治療，14 d為1個(gè)療程。同時(shí)囑患者多飲水，注意衛(wèi)生，勿用洗劑清洗外陰，以免破壞皮膚自身防御力。

2020年8月2日二診。上次診后不慎感寒，雖癥狀未消，但已有緩解?，F(xiàn)自覺(jué)尿頻急，尿熱，尿解結(jié)束時(shí)隱痛，口干，情緒焦慮，舌暗紅，苔薄黃膩，脈細(xì)滑。復(fù)查尿常規(guī)：亞硝酸鹽2+，白細(xì)胞3+，白細(xì)胞計(jì)數(shù)424個(gè)/μL。原方加敗醬草、赤芍、柴胡、郁金各15 g。共7劑，煎服法同前，繼服滋腎通關(guān)膠囊，并輔以心理疏導(dǎo)。

2020年8月10日三診。藥后精神好轉(zhuǎn)，尿路癥狀不顯，腰酸，面紅煩熱，盜汗，口干，納谷不香，舌淡暗，脈細(xì)。復(fù)查尿常規(guī)：白細(xì)胞+，白細(xì)胞計(jì)數(shù)77個(gè)/μL。此時(shí)進(jìn)入緩解期，調(diào)方如下：生黃芪30 g，太子參15 g，生地黃15 g，酒萸肉15 g，菟絲子15 g，川斷15 g，杜仲15 g，丹參15 g，當(dāng)歸15 g，萹蓄15 g，瞿麥15 g，懷牛膝15 g，老蘇梗12 g。共21劑，煎服法同前；繼服滋腎通關(guān)膠囊以及穴位貼敷（溫陽(yáng)補(bǔ)腎方）治療。其后隨訪，一直以中醫(yī)藥加減調(diào)治，鞏固6個(gè)月余，總不離益腎清利活血法，后尿常規(guī)轉(zhuǎn)陰，無(wú)不適癥狀，進(jìn)入恢復(fù)期，服用滋腎通關(guān)膠囊聯(lián)合中藥泡茶方3個(gè)月余以圖善后，至今未再?gòu)?fù)發(fā)。

按語(yǔ)：患者尿路感染多年，雖經(jīng)抗生素治療有效，但抗生素屬陰寒傷陽(yáng)之施，損傷正氣，降低防御，使疾病易于反復(fù)發(fā)作，治療頗為棘手，而中醫(yī)序貫療法的療效在該患者的診療中得以有效驗(yàn)證。患者自首診始至二診結(jié)束，均屬于急性期，以清熱利濕通淋為主，兼以補(bǔ)腎活血，同時(shí)聯(lián)合滋腎通關(guān)膠囊及穴位貼敷治療，快速控制癥狀。二診時(shí)患者不慎外感，但基本病機(jī)未變，治療上守方繼進(jìn)，加敗醬草增強(qiáng)清熱解毒、利濕通淋，配合柴胡、郁金疏理氣機(jī)。三診患者進(jìn)入緩解期，則遵循以扶正為主，全方諸藥共奏益氣扶正、健脾補(bǔ)腎、清熱利濕活血之效。此患者疾病頑固難愈、病情遷延，非三五劑可見(jiàn)功，需要一個(gè)較長(zhǎng)的過(guò)程。后隨訪過(guò)程中患者諸癥消失，尿檢轉(zhuǎn)陰，進(jìn)入恢復(fù)期，續(xù)服滋腎通關(guān)膠囊聯(lián)合中藥泡茶方以圖善后。何師采用中醫(yī)序貫療法，根據(jù)病情變化動(dòng)態(tài)調(diào)整用藥，收效甚佳。

5 結(jié)語(yǔ)

尿路感染是腎科常見(jiàn)病，以中老年女性多見(jiàn)，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。何師認(rèn)為尿路感染屬“淋證”范疇，病位在腎與膀胱，發(fā)病關(guān)鍵在于腎虛、濕熱、瘀阻，病機(jī)特點(diǎn)多為本虛標(biāo)實(shí)、虛實(shí)兼夾，故臨證以益腎清利活血為基本原則，靈活采用中醫(yī)內(nèi)調(diào)外治相結(jié)合的方法，分期序貫治療。急性期、緩解期精準(zhǔn)辨證，控制疾病進(jìn)展，針對(duì)邪正盛衰之象，動(dòng)態(tài)調(diào)整，驅(qū)邪復(fù)正并進(jìn)；恢復(fù)期辨證選用滋腎通關(guān)膠囊聯(lián)合中藥泡茶方緩緩圖本。中醫(yī)序貫療法分期論治體現(xiàn)動(dòng)態(tài)思維，充分彰顯中醫(yī)特色，值得分享。