邱旭東 李志鳴 鐘相根

北京中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院 北京 100029

《金匱要略·痙濕暍病脈證并治第二》中言：“濕家病，身疼發(fā)熱，面黃而喘，頭痛鼻塞而煩，其脈大，自能飲食，腹中和無(wú)病，病在頭中寒濕，故鼻塞，納藥鼻中則愈?！盵1]15《傷寒論·辨痙濕暍脈證第四》同此，諸家版本所載文字也基本一致，所謂“納藥鼻中”，究竟所用何藥，都付闕如?！睹}經(jīng)》載此條異文：“病人喘，頭痛，鼻塞而煩，其脈大，自能飲食，腹中和，無(wú)病。病在頭中寒濕，故鼻塞，納藥鼻中即愈?！盵2]《千金翼方》及《外臺(tái)秘要方》所載與此基本相同，雖存在有無(wú)“面黃”之異，但對(duì)所用之藥同樣未予記載。本文擬從歷代注家注疏入手，結(jié)合文字學(xué)考證及相關(guān)中醫(yī)古籍文獻(xiàn)之梳理，試闡釋“納藥鼻中”之“藥”的原意。

1 歷代注家觀點(diǎn)中，以“納瓜蒂于鼻中”之說流傳最廣

對(duì)于此條“納藥鼻中”之法，歷代《金匱》注家多認(rèn)為，因頭中有寒濕故見鼻塞，故納藥鼻中以宣通鼻竅，但對(duì)“納藥鼻中”之“藥”為何，認(rèn)識(shí)并不統(tǒng)一，大體可歸納為以下三種意見。

1.1 隨文注解 如趙以德[3]《金匱方論衍義》載：“今頭上寒濕而鼻為之塞也，則二經(jīng)脈皆不通，郁而發(fā)熱，身為疼痛。內(nèi)藥鼻中，頭上之濕散，則二陽(yáng)之經(jīng)脈行，而病可盡愈矣?！睂?duì)所用何藥只字不提，余如張志聰《金匱要略注》、徐忠可《金匱要略論注》、程林《金匱要略直解》、沈明宗《金匱要略編注》、黃元御《金匱懸解》等，論述大體相同。

1.2 認(rèn)為“藥”為具有某些特性的藥物 如陳修園[4]《金匱要略淺注》曰：“其病在頭中寒濕，故鼻塞，病淺不必深求，止內(nèi)辛香之藥于鼻中宣泄頭中之寒濕則愈?！辈芊f甫[5]在《金匱發(fā)微》中則認(rèn)為：“頭痛鼻塞，風(fēng)濕入腦之明證也，惟納藥鼻中則愈，仲師未出方治，予每用煎藥薰腦之法，傾藥于盆，以布幕首薰之，汗出則愈。”曹氏[6]更于《傷寒發(fā)微》中詳論納鼻之藥：“吾鄉(xiāng)陳葆厚先生每用細(xì)辛薄荷豆蔻研末，令病者吸入鼻中，時(shí)有小效，此亦‘納藥鼻中’之意也。然此證風(fēng)中于腦，濕凝而氣阻，似不如用荊芥、防風(fēng)、蔓荊子、紫蘇、蟬衣等煎湯，薰令汗出，似較納藥鼻中為勝?！贝思磶熎浞ǘ挥闷浞街狻?/p>

1.3 認(rèn)為“藥”為瓜蒂散或其類方 如李彣《金匱要略廣注》中引王肯堂文：“宜瓜蒂散。其方用瓜蒂二十枚，赤小豆、黍米各十四粒為細(xì)末，如大豆許一粒，納鼻中，縮入，當(dāng)出黃水。慎不可吹入?！盵7]稱其“納藥鼻中，以泄頭中寒濕，病自愈矣”[7]。魏荔彤[8]33《金匱要略方論本義》更于此條下加瓜蒂散方“瓜蒂，上一味為末，吹鼻中”。其論曰：“熱邪引濕邪，干乎上清之分，鼻為清氣出入之竅，所以必塞。但通宣其清氣于上清而病愈矣。法當(dāng)內(nèi)藥鼻中，溜出濕水，濕除則熱散，熱散則外感之寒濕亦無(wú)所依皈矣。此治濕家濕熱在里，寒濕在表，上沖頭目之法。凡濕家內(nèi)因于濕熱者，可以比照而類推也?！盵8]34尤怡《金匱要略心典》、吳謙《醫(yī)宗金鑒·訂正仲景全書金匱要略注》亦以“藥”為瓜蒂散之屬?，F(xiàn)代醫(yī)家劉渡舟和何任亦認(rèn)為此處的 “藥”指瓜蒂散一類的藥物，因瓜蒂散偏于苦寒，而此句所述病狀中亦有濕熱的表現(xiàn)，為濕熱之邪閉郁于上所致。

在諸多注釋中，認(rèn)為“納藥鼻中”之“藥”為瓜蒂散類藥物的觀點(diǎn)流傳最廣，也得到了多數(shù)注家的支持。此外，傷寒注家也多認(rèn)為此“藥”當(dāng)指瓜蒂，如宋代朱肱[9]在《活人書》中指出：“又問：病人頭痛鼻塞而煩者，何證也？答曰：此屬濕家，頭中寒濕，故鼻塞而頭疼也，內(nèi)瓜蒂末鼻中則愈?！倍凹{瓜蒂于鼻中”的治法，在古籍記載中也并不少見。

2 納瓜蒂于鼻中之治法淵源有自，為歷代醫(yī)書所載

以瓜蒂為末納入鼻中治療鼻塞者，仲景書中雖未記載，但后世方書有傳，如《備急千金要方·卷第六上·鼻病第二》治鼻窒，以“瓜蒂末少許吹鼻中，亦可綿裹塞鼻中”[10]213，其余以瓜蒂為主藥外治鼻病者不乏其例。而以瓜蒂納藥鼻中治療頭中寒濕發(fā)黃者，亦非朱肱《活人書》首創(chuàng)。仲景有以一物瓜蒂湯治夏月傷冷水、水行皮中之驗(yàn)，以一味瓜蒂納藥鼻中，治療頭中寒濕，其理亦通。后世即有以一味瓜蒂為治者，如《千金翼方·卷十八·黃疸第三》載：“凡遇時(shí)行熱病，多必內(nèi)瘀著黃，但用瓜丁散納鼻中，令黃汁出，乃愈，即于后不復(fù)病黃者矣……黃疸目黃不除，瓜丁散方，瓜丁細(xì)末如一大豆許，納鼻中，令病人深吸取入，鼻中黃水出，瘥。 ”[11]

此外，仲景有瓜蒂、赤小豆之瓜蒂散，《外臺(tái)秘要方·第四卷·急黃方六首》引《延年秘錄》曰：“療急黃，心下堅(jiān)硬，渴欲得水吃，氣息喘粗，眼黃，但有一候相當(dāng)，即須宜服此瓜蒂散，吐則瘥方。瓜蒂二小合、赤小豆二合，上二味，搗篩為散……若輕病，直吹鼻中，兩黑豆粒大亦得，當(dāng)鼻中黃水出即歇?！盵12]59足見在隋唐之前已流傳有瓜蒂散搐鼻外治之法。后世治頭中寒濕，瓜蒂、赤小豆也常作為主藥，如《備急千金要方·卷第五·傷寒第五》有治小兒傷寒發(fā)黃方：“小豆三七枚、瓜蒂二七枚、糯米四十粒，上三味為末，吹鼻中?！盵10]167后文《備急千金要方·卷第十·傷寒發(fā)黃第五》有治黃疸方之記載則更為詳細(xì)，文曰：“瓜蒂、赤小豆、秫米各二七枚，上三味治下篩，病重者取如大豆二枚，納注鼻孔中，痛縮鼻，須臾當(dāng)出黃汁，或從口中出汁升余則愈；病輕者，如一豆不瘥，間日復(fù)用。 ”[10]379-380《外臺(tái)秘要方》除引述上二方外，尚載有《延年秘錄》療黃瓜蒂湯方（瓜蒂、赤小豆、丁香）[12]58及《近效方》療黃瓜蒂散方（瓜蒂、赤小豆、生秫米、丁香）[12]60等，或作湯或作散，均以納藥鼻中為給藥手段。

可見，仲景書中有一物瓜蒂湯及瓜蒂散，而隋唐方書中以瓜蒂或瓜蒂散類方納藥鼻中治療發(fā)黃的記載也并不少見。瓜蒂納鼻外治療黃功效確實(shí)，注家以瓜蒂散為“納藥鼻中”之“藥”的觀點(diǎn)亦非空穴來(lái)風(fēng)。但嚴(yán)格來(lái)講，隋唐方書的相關(guān)記載，究竟是傳抄自其他今日所不得見之仲景書，或純屬后世醫(yī)家對(duì)仲景一物瓜蒂湯或瓜蒂散原方的發(fā)揮，尚不能簡(jiǎn)單地作出判斷。通過以上對(duì)文獻(xiàn)記載的回顧，筆者對(duì)“納瓜蒂于鼻中”的觀點(diǎn)進(jìn)行了源流上的梳理，不難看出，此說雖屬淵源有自，但均未從文字學(xué)角度加以探討。

3 “藥”字在楚方言中為“白芷”之意

4 白芷療鼻病功效確實(shí)，為歷代醫(yī)家所習(xí)用

《神農(nóng)本草經(jīng)》言白芷可治療“寒熱、風(fēng)頭侵目淚出”[20]?？急静菸墨I(xiàn)及諸方書，白芷歷來(lái)為治療頭目諸疾之要藥，如 《備急千金要方·卷第六上·鼻病第二》有之鼻塞窒香膏方：“白芷、川芎、通草各十八銖，當(dāng)歸、細(xì)辛、莽草、辛夷各三十銖，上七味咀，以苦酒漬一宿，以不中水豬肪一升煎，三上三下，以白芷色黃膏成，去滓，綿沾如棗核大，納鼻中，日三。”[10]213此后歷代方書中對(duì)納白芷于鼻治療鼻塞不通的記載更是不勝枚舉?！侗静菥V目》對(duì)白芷這一功效概括性地總結(jié)道：“白芷色香味辛……芳香上達(dá)，入手太陰肺經(jīng)。肺者，庚之弟，戊之子也。故所主之病不離三經(jīng)。如頭目眉齒諸病，三經(jīng)之風(fēng)熱也；如漏帶癰疽諸病，三經(jīng)之濕熱也。風(fēng)熱者辛以散之，濕熱者溫以除之。”[19]并引李杲所言“白芷療風(fēng)通用，其氣芳香，能通九竅”、王好古所云“同辛夷、細(xì)辛用治鼻病”[19]，說明白芷味辛性溫，芳香走竄力極強(qiáng)，可以治療傷風(fēng)、風(fēng)熱、濕熱頭痛和鼻竅的疾病。時(shí)至今日，白芷仍是治療鼻病，尤其是慢性鼻炎或鼻竇炎方藥中不可缺少的一味藥物[21]。

可見，在楚方言中有以“藥”特指“白芷”的用法，后世文獻(xiàn)中亦有相關(guān)記載。從古代行政區(qū)劃上看，仲景所生活區(qū)域隸屬楚地，其著作不可避免地會(huì)帶有一定方言特點(diǎn)，在具體情境中若以“藥”代指“白芷”亦不足奇。值得注意的是，本草文獻(xiàn)記載白芷味辛性溫、芳香走竄，有祛風(fēng)除濕之功效。以白芷納入鼻孔之中，借此祛除頭面風(fēng)寒濕邪的用法，亦符《金匱》此條“病在頭中寒濕”之正治。

5 討論

王洙于館閣蠹簡(jiǎn)中得《金匱玉函要略方》三卷，醫(yī)書局校訂時(shí)，“以逐方次于證候之下，使倉(cāng)促之際，便于檢用”[1]17，于是才有今日所見方證同條之體例?！督饏T要略》正文中凡出治法者皆有治方，獨(dú)此條為異?！睹}經(jīng)》《千金翼方》《外臺(tái)秘要》所載異文，方藥同樣付闕。以上證據(jù)表明，現(xiàn)今所見“納藥鼻中”缺少方藥的情況可能即是仲景書之原貌。按仲景書中，并沒有以瓜蒂或瓜蒂散作為鼻病外治的約定俗成治法，因此不存在以“藥”作為代稱或簡(jiǎn)稱的情形。后世雖習(xí)用該法，但不足以證明仲景已有成例在先，故以“藥”為瓜蒂或瓜蒂散之說較難采信。另一方面，若以“藥”代指“白芷”，則原文“納藥鼻中則愈”即是“納白芷鼻中則愈”之意，如此則方藥已在條文之中，類似于本篇后文“一物瓜蒂湯主之”，體例完整而無(wú)脫簡(jiǎn)之疑，且白芷主鼻竅諸病亦是歷代醫(yī)家習(xí)用之法，功效確實(shí)?？傮w來(lái)看，以“藥”為白芷之說的合理性仍較以“藥”為瓜蒂者為是。

綜上所述，“納瓜蒂于鼻中”與“納白芷于鼻中”兩種觀點(diǎn)都有相應(yīng)證據(jù)支持，但從文獻(xiàn)學(xué)角度和仲景書體例而言，筆者認(rèn)為以“藥”為白芷，較以“藥”為瓜蒂散更為合理，“納藥鼻中”原意應(yīng)為“納白芷于鼻中”之意。