劉小菊 武麗娜 劉立偉 劉金香 朱志軍 孫麗瑩 趙新顏

進行性家族性肝內膽汁淤積(Progressive Familial Intrahepatic Cholestasis, PFIC)屬常染色體隱性遺傳病，發(fā)病機制為編碼毛細膽管膜上膽汁轉運蛋白基因突變，致轉運蛋白缺失或功能障礙，膽汁成分無法從肝細胞胞質內轉運出毛細膽管，導致嚴重的肝內膽汁淤積，繼而膽汁返流入血，臨床表現(xiàn)為黃疸、瘙癢、進行性損傷、纖維化及肝硬化。PFIC發(fā)病率低，本研究回顧性分析首都醫(yī)科大學附屬北京友誼醫(yī)院明確診斷為PFIC患者19例，從人口學特征、臨床表現(xiàn)、肝組織病理、預后等方面進行分析，以期加深對該病中最常見的3種類型的認識，提高臨床醫(yī)生對本病的診治水平。

資料與方法

一、研究對象及方法

利用ICD-10編碼檢索2014年1月至2018年12月(5年)首都醫(yī)科大學附屬北京友誼醫(yī)院出院診斷為PFIC的病例共53例，根據(jù)入排標準篩選PFIC病例?；仡櫺允占颊吲R床資料及預后信息。納入標準：(1)肝內膽汁淤積；(2)基因測序符合；(3)膽汁轉運蛋白(BSEP)、多藥耐藥基因3(MDR3)免疫組化染色符合。 排除標準：(1)排除重復住院患者；(2)排除臨床資料不完整者。

收集患者一般信息，性別、年齡等；實驗室檢查：血常規(guī)包括白細胞(leukocyte, WBC)、血紅蛋白(hemoglobin, HGB)、血小板(platelet, PLT)等；生化指標包括丙氨酸氨基轉移酶(Alanine aminotransferase, ALT)、天冬氨酸氨基轉移酶(Aspartate aminotransferase, AST)、血清總膽紅素(Total bilirubin, TBil)、直接膽紅素(Direct bilirubin, DBil)、堿性磷酸酶(alkaline phosphatase， ALP)、谷氨酰轉肽酶(glutamyl transpeptidase，GGT)、白蛋白(albumin, Alb)、總膽汁酸(total bile acids，TBA)；凝血指標：凝血酶原時間(prothrombin time，PT)、凝血酶原活動度(prothrombin activity，PTA)、國際標準化比值(international normalized ratio, INR)等。

五、 肝臟病理切片染色

特殊染色：HE、Masson、網(wǎng)織、羅丹寧及普魯士藍。免疫組化：采用標準免疫組化標準對組織病理進行BSEP(sc74500, Santa Cruz Biotechnology, Texas, USA)、MDR3(ab272457, Abcam, Cambridge, UK)染色。所有病理切片評價者在不知曉患者臨床情況下統(tǒng)一系統(tǒng)評價，以減少偏倚。

六、 統(tǒng)計分析

統(tǒng)計分析采用IBM SPSS Statistics Version 23.0軟件處理。計量資料中，符合正態(tài)者采用均數(shù)±標準差表示，不符合正態(tài)分布者采用中位數(shù)(四分位數(shù)間距)表示，兩組間連續(xù)變量比較用獨立樣本t檢驗或Mann-WhitneyU檢驗。計數(shù)資料用數(shù)值(%)表示，兩組間比較用卡方檢驗或秩和檢驗。P<0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

結 果

一、基本情況

2014年1月至2018年12月5年期間，首都醫(yī)科大學附屬北京友誼醫(yī)院出院診斷為PFIC患者共53例，其中剔除29例重復住院病例，并剔除基因和(或)病理不符合PFIC診斷患者5例，最終19例納入本研究(表1)。PFIC1型3例，2型13例，3型3例。所有入組患者均已行基因檢測，14例患者曾行肝活檢檢查。入組患者總體平均年齡(10.6±22.7)個月，男性10例(52%)，1歲以內發(fā)病15例(78.9%)，接受肝移植患者12例(63.1%)。主要臨床表現(xiàn)：脾大84.2%(16/19)，腹水52.6%(10/19)，皮膚瘙癢52.6%(10/19)，門靜脈高壓47.3%(9/19)，肝大、門脈分流及膽囊繼發(fā)性改變均占42.1%(8/19)。

二、 按照性別分組比較PFIC患者肝臟生化、血常規(guī)、凝血及腎功能指標

與男性(n=11)患者比較，女性患者(n=8)血清ALT[171.5(106,268.2)比 50(38,9)U/L，>2倍，P=0.026]、AST[313(128.2,461.1)比 89(49,155)U/L，>3倍，P=0.033]均顯著升高，而ALP、GGT兩組間差異無統(tǒng)計學意義。肝功能儲備指標：血清白蛋白、凝血指標、膽堿酯酶兩組間差異亦無統(tǒng)計學意義。女性白細胞[(16.4±11.72)比(6.19±3.6)×109/L，>2倍，P=0.02]較男性患者顯著升高，血紅蛋白及血小板兩組間差異無統(tǒng)計學意義。血脂(CHO、TG)、腎功能(CR)兩組間差異無統(tǒng)計學意義。

三、按照GGT分組對比分析PFIC臨床表現(xiàn)、生化指標、血常規(guī)

GGT升高組與GGT正常組進行對比分析，兩組間年齡與性別比例無顯著差異。GGT正常組，ALP較GGT升高組顯著升高[(417.2±240.3) 比(214.5±58.3)U/L，約等于2倍，P=0.049]，其他肝臟生化指標包括轉氨酶、膽紅素、TBA兩組間差異無統(tǒng)計學意義。血常規(guī)方面，GGT正常組WBC較GGT升高組顯著升高[(12.1±9.7) 比 (4.14±3.56)×109/L，> 2倍，P=0.049]，Hb及PLT兩組間無顯著性差異。

四、按照肝硬化分組對比PFIC生化指標、血常規(guī)

兩組間年齡與性別比例無顯著差異。肝硬化組患者的TBil[270.6(59.9,390.3)比79.1(10.4,96.5)，>3倍，P=0.02]及DBil顯著升高[236.4(54.9,319.5)比 65.6(11.6,85.5)，>3倍，P=0.041]，而PLT則顯著降低[134.88±72.28 比 273.91±161.47，約等于2倍，P=0.033]，其他肝臟生化指標包括轉氨酶、ALP、GGT、TBA兩組間差異無統(tǒng)計學意義。凝血功能指標方面，肝硬化組的PT[(22.24±9.93)比(13.83±2.93)s，P=0.034]及INR[1.7(1.2,2.4)比1.1(1.0,1.3)，P=0.034]較非肝硬化組顯著升高，而PTA[45.85±28.42比77.46±23.62，P=0.027]則較非肝硬化組顯著下降。其他如血脂和血象指標無明顯差異。

表1 PFIC患者臨床特點

表2 PFIC患者肝臟病理特點

五、病理學特征分析

本組患者14例行肝組織活檢，病肝組織(12例)，肝穿刺組織(2例)，2型患者9例，1型2例，3型3例(表2)。病肝組織取材于肝移植病肝組織(大小約1.1 cm×1.9 cm不等)；肝穿刺活組織標本長度均大于或等于2.0 cm，鏡下至少11個匯管區(qū)，符合肝穿刺組織標本基本要求，其中根據(jù)Ishak評分標準對以上肝組織標本進行纖維化嚴重程度分期。匯管區(qū)炎癥占92.8%，膽汁淤積及竇周纖維化各占85.7%，界面炎占64.2%；14例患者均有程度不等的肝纖維化及點灶狀壞死，多數(shù)2型患者肝纖維化程度達S4期，可見多核巨肝細胞。肝細胞銅沉積(繼發(fā)性)占71.4%。均無小膽管缺失。免疫組化方面，1型無BSEP、MDR3及MRP2蛋白缺失；2型BSEP蛋白呈明顯減低或缺失，其中有1例患者BSEP蛋白表達完全正常；3型MDR3蛋白表達完全缺失。

討 論

FPIC為常染色體隱性遺傳代謝性疾病，發(fā)病率約為1/5萬～1/10萬，該病多于1歲以內起病，3型患者發(fā)病較晚，可于青少年期或成人后首次發(fā)病。該病臨床罕見，大部分患者以黃疸、皮膚瘙癢等為首發(fā)癥狀，以肝脾腫大及門靜脈高壓為最顯著體征，影像學上經(jīng)?？梢娔懙澜Y石、肝硬化等表現(xiàn)。

該病目前分為6型，臨床上以1～3型最為常見，根據(jù)編碼基因所表達的膽汁轉運蛋白進行分型。其中，1型基因為ATP8B1，該基因編碼FIC1(磷脂酰絲氨酸外轉酶)蛋白，功能為維持肝細胞膜磷脂雙層分子的穩(wěn)定性；2型基因為ABCB11，其編碼BSEP膽鹽轉運蛋白，功能為逆濃度梯度轉運膽汁酸鹽；3型基因為ABCB4，其編碼MDR3(多藥耐藥基因3)蛋白，功能為向膽汁中轉運磷脂[1]。

PFIC臨床特點包括：(1)黃疸及皮膚瘙癢為主要就診原因；(2)以GGT正常的肝內膽汁淤積為主要特點(PFIC-1,2)；(3)PFIC-3型編碼基因ABCB4所表達的MDR3蛋白主要作用為將肝細胞合成的磷脂轉運出毛細膽管，增加膽鹽的親水性，減少膽鹽對毛細膽管的損傷。當MDR3功能缺陷或減少時，膽鹽的毒性作用損傷膽管細胞，膽固醇結石增加堵塞小膽管，而膽鹽的分泌和排泄功能正常，形成更多的親水性 GGT 返流入血導致 GGT 水平升高。

從肝活組織病理角度對本研究進行分析：2型患者膽汁淤積程度較重，3型膽汁淤積程度最輕，發(fā)病最晚，其匯管區(qū)炎癥及界面炎明顯，肝損傷程度及臨床表型均最輕。Stephanie等通過以18歲為首次發(fā)病年齡患者進行對比，發(fā)現(xiàn)3型患者發(fā)病越早表型越重，成年后首次發(fā)病的患者均無需行肝移植治療[2]。2型竇周纖維化最明顯，肝纖維化程度最高，可見多核巨肝細胞，與既往研究一致[3-5]。此外，14例患者肝活檢均有程度不等的肝纖維化及點灶狀壞死，但均無小膽管缺失。從膽汁轉運蛋白角度進行病理分析：1型患者無BSEP、MDR3蛋白缺失。 2型患者BSEP蛋白呈減少或完全缺失，個別患者未見明顯缺失，而3型患者MDR3蛋白則完全缺失，與既往研究結果一致[6]。臨床上我們可以通過膽鹽轉運蛋白的免疫組化染色在基因檢查結果回報前進行初步分型診斷。需要注意的是，膽鹽轉運蛋白表達缺失有助于本病的診斷，對臨床表現(xiàn)符合PFIC者，免疫組化表達正常不能作為排除該病的依據(jù)，最終仍需通過基因測序判定。

鑒別診斷方面，首先需結合臨床排除臨床上常見的膽道梗阻疾病，如膽道結石、炎癥、腫瘤等；其次，進一步與引起肝內膽汁淤積的遺傳代謝性疾病相鑒別，如膽汁淤積綜合征(ARC)[7]、先天性膽汁酸合成障礙(BASD)、Allagille綜合征、α1-抗胰蛋白酶缺乏癥、先天性肝纖維化、希特林缺陷病、囊性纖維化等。

治療方面，采用熊去氧膽酸利膽、減輕皮膚瘙癢(消膽胺)及補充脂溶性維生素及適當補鈣。如患者皮膚瘙癢嚴重，用藥治療效果欠佳，且尚未發(fā)生肝硬化，可嘗試膽道改道手術治療，減少腸肝循環(huán)對膽汁的重吸收，提高患者生活質量。手術方式包括部分外部膽道分流(PEBD)、體內膽腸吻合術(partial internal biliary diversion)和回腸旁路手術(ileal exclusion)，為患者肝移植爭取時間[8-9]。近年來有研究指出，AAV調?；蛑委?AAV-mediated gene therapy)對ABCB4、ATP8B1及ABCB11基因缺陷取得較好的療效[10-11]。由于ATP8B1基因還在小腸、腎臟、胰腺、肺及耳表達，患者可合并難治性的腹瀉、腎功能不全、胰液分泌不足、慢性咳嗽以及神經(jīng)性耳聾的臨床表現(xiàn)，而肝移植及肝內外膽道改道手術并不能改善肝外癥狀，所以肝移植并不能徹底改善PFIC-1患者的臨床表現(xiàn)[12-14]。