周成香 趙林 蘇紅 林海燕 馬儷文

小肝細(xì)胞癌直徑≤2 cm，邊緣多有包膜，且患者常伴有脂肪肝或肝硬化等基礎(chǔ)疾病，常規(guī)超聲檢查診斷的敏感性并不高，故如何鑒別肝內(nèi)非癌性微小結(jié)節(jié)與小肝細(xì)胞癌是臨床研究的熱點(diǎn)[1-5]。隨著影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展，超聲造影(contrast-enhanced ultrasound，CEUS)的應(yīng)用日益廣泛，該檢查通過(guò)從周圍靜脈注射造影劑微泡后進(jìn)入肺循環(huán)而后進(jìn)入體循環(huán)，可動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)病灶輪廓和血流情況，及時(shí)判斷病變性質(zhì)，從而提高肝臟小占位性病變的診斷準(zhǔn)確率[6]。本研究回顧性分析常規(guī)超聲與CEUS檢查肝臟小占位的表現(xiàn)特征，以探究CEUS對(duì)直徑≤2 cm的肝臟實(shí)性結(jié)節(jié)的診斷價(jià)值。

資料與方法

一、研究對(duì)象

2018年6月至2020年12月成都醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院收治的肝臟實(shí)性結(jié)節(jié)患者140例，男78例，女62例；年齡為(54.3±8.4)歲；病灶直徑為(1.3±0.3) cm。所有患者均經(jīng)手術(shù)或肝活檢病理學(xué)檢查診斷，均進(jìn)行常規(guī)超聲和CEUS檢查。本研究已通過(guò)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，患者及其家屬簽署知情同意書。

二、CEUS檢查

使用GE Logiq E9型彩色多普勒超聲診斷儀和Sono Vue CEUS造影劑，探頭頻率為3.5 MHz，機(jī)械指數(shù)為0.12～0.14。先使用二維超聲對(duì)肝臟進(jìn)行全面掃查，觀察病灶位置、大小、數(shù)量和回聲特征。選擇病灶最佳觀察部位，啟動(dòng)實(shí)時(shí)造影模式。經(jīng)肘靜脈留置針快速注入造影劑，同時(shí)啟動(dòng)超聲設(shè)備的計(jì)時(shí)器和動(dòng)態(tài)存儲(chǔ)鍵，在造影完成后回放錄像。在注射造影劑后0～30 s為動(dòng)脈期，31～120 s為門脈期，121～360 s為延遲期。結(jié)合時(shí)間-強(qiáng)度曲線分析病灶的造影特點(diǎn)，記錄病灶的增強(qiáng)類型。根據(jù)曲線獲得開始增強(qiáng)時(shí)間、達(dá)峰時(shí)間、峰值強(qiáng)度和峰值減半時(shí)間，與同期周圍肝實(shí)質(zhì)對(duì)比，將病灶增強(qiáng)的程度分為低增強(qiáng)、等增強(qiáng)和高增強(qiáng)。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

結(jié) 果

一、組織病理學(xué)診斷情況

140例患者共有156個(gè)病灶，病理檢查結(jié)果顯示良性病變87個(gè)，其中血管瘤28個(gè)，再生結(jié)節(jié)42個(gè)，脂肪變性5個(gè)，炎性壞死10個(gè)，汗腺瘤2個(gè)；惡性病變69個(gè)，不典型增生20個(gè)，小肝細(xì)胞癌49個(gè)。肝細(xì)胞癌中高分化23個(gè)，中分化15個(gè)，低分化6個(gè)，透明細(xì)胞癌2個(gè)，膽管囊腺癌1個(gè)，原發(fā)性肝臟大細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌2個(gè)。

二、 常規(guī)超聲與CEUS診斷結(jié)果

156個(gè)肝臟實(shí)性結(jié)節(jié)中，常規(guī)CT檢查發(fā)現(xiàn)小肝細(xì)胞癌64個(gè)，其Kappa值為0.527，正確率為76.3%(119/156)，敏感度為73.6%(64/87)，特異度為79.7%(55/69)，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為85.0%(64/78)，陰性預(yù)測(cè)值為70.5%(23/78)；CEUS檢查發(fā)現(xiàn)小肝細(xì)胞癌82例，其Kappa值為0.896，正確率為94.9%(148/156)，敏感度為94.9%(82/87)，特異度為95.7%(66/69)，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為96.5%(82/85)，陰性預(yù)測(cè)值為93.0%(66/71)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=14.65、16.82、12.13、8.82、16.47，均P<0.05)。常規(guī)超聲與CEUS檢測(cè)結(jié)果比較見表1。

表1 常規(guī)超聲檢查與CEUS檢查結(jié)果[例(%)]

三、 肝臟實(shí)性結(jié)節(jié)超聲檢查結(jié)果

156個(gè)病灶中，超聲檢查結(jié)果表現(xiàn)極低～低回聲42個(gè)，中～高回聲76個(gè)，混合回聲38個(gè)。有36個(gè)表現(xiàn)為動(dòng)脈期快速增強(qiáng)，門脈快速退出呈“快進(jìn)快出”，38個(gè)至延遲期未見退出呈“快進(jìn)不出”，5個(gè)至延遲期退出呈“快進(jìn)慢出”，27個(gè)呈“慢進(jìn)不出”，1個(gè)動(dòng)脈期等增強(qiáng)后門脈或延遲期退出呈“等增強(qiáng)-退出”，34個(gè)動(dòng)脈期、門脈期及延遲期呈“等增強(qiáng)”，16個(gè)動(dòng)脈期、門脈期及延遲期呈“無(wú)增強(qiáng)”。

四、 肝臟實(shí)性結(jié)節(jié)CEUS時(shí)間-強(qiáng)度曲線定量參數(shù)比較

良性病灶CEUS的始增時(shí)間、達(dá)峰時(shí)間及峰值減半時(shí)間均顯著長(zhǎng)于惡性病灶，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 肝臟實(shí)性結(jié)節(jié)CEUS時(shí)間-強(qiáng)度曲線定量參數(shù)比較(±s)

討 論

小肝細(xì)胞癌被稱為亞臨床肝癌，多由于慢性肝病發(fā)展而來(lái)，對(duì)于絕大多數(shù)患者而言，早期沒(méi)有特異性癥狀與體征，當(dāng)確診時(shí)已錯(cuò)過(guò)了最佳手術(shù)治療時(shí)間[7-9]。近年來(lái)，CEUS在肝臟疾病中應(yīng)用廣泛，可通過(guò)造影劑對(duì)肝組織微循環(huán)灌注情況進(jìn)行精確的實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)監(jiān)控，對(duì)局灶性病變也有著較高的診斷準(zhǔn)確率[10]。

本研究結(jié)果顯示CEUS診斷直徑≤2 cm肝臟實(shí)性結(jié)節(jié)的Kappa值高于常規(guī)超聲，說(shuō)明CEUS診斷的一致性更高，與國(guó)內(nèi)報(bào)道結(jié)論一致[11]。直徑≤2 cm的小肝細(xì)胞癌的病理變化多樣，且常伴隨肝臟纖維化、脂肪變性、凝固性壞死或肝竇擴(kuò)張等，常規(guī)超聲檢查可能會(huì)與血管瘤、脂肪變性或炎性壞死等聲像圖發(fā)生重疊導(dǎo)致診斷困難，而一些非經(jīng)典型局灶性結(jié)節(jié)無(wú)明顯纖維分隔及纖維瘢痕，且均伴有小膽管增生，二維超聲變化無(wú)特異性，當(dāng)結(jié)節(jié)呈等回聲時(shí)，病灶隱匿而容易漏診[12]。CEUS可實(shí)時(shí)觀察到不同時(shí)相的動(dòng)態(tài)血流灌注特征，動(dòng)脈期與延遲期的增強(qiáng)是CEUS判斷病灶性質(zhì)的關(guān)鍵，惡性病灶由于血管數(shù)目較多，分支紊亂，在病灶內(nèi)部形成較多吻合支，血流灌注量大，流速較快，而良性病灶內(nèi)部相對(duì)正常，血流灌注量較小，故CEUS可客觀真實(shí)的反映病灶內(nèi)血管結(jié)構(gòu)與血供，利于觀察實(shí)質(zhì)組織微血管結(jié)構(gòu)，有助于病灶性質(zhì)的判斷，且其時(shí)間分辨率也明顯優(yōu)于其他影像學(xué)檢查，且可進(jìn)行重復(fù)多次查看，可較好的彌補(bǔ)常規(guī)超聲的不足，提高診斷準(zhǔn)確率[13]。

本研究中惡性病灶多呈現(xiàn)“快進(jìn)快出”或“快進(jìn)不出”的特點(diǎn)，良性病灶呈門靜脈和延遲期持續(xù)增強(qiáng)，動(dòng)脈期特征取決于組織學(xué)特征，與國(guó)內(nèi)相關(guān)研究結(jié)論存在共性[14]。因?yàn)楦叻只母渭?xì)胞癌造影劑退出時(shí)間較晚，低分化的造影劑退出時(shí)間相對(duì)較早，隨著腫瘤分化程度變低，門靜脈供血比例下降，肝動(dòng)脈供血比例上升，且腫瘤分化程度越低，病灶內(nèi)部組織結(jié)構(gòu)越紊亂，血管生成數(shù)量越多，結(jié)構(gòu)也更加繁雜，吻合支與動(dòng)靜脈瘺生成較多，造影劑在病灶內(nèi)流動(dòng)速度快，故注入造影劑后動(dòng)脈期迅速出現(xiàn)高增強(qiáng)，而后快速消退[15]。血管瘤的典型CEUS特征為動(dòng)脈期與門脈期增強(qiáng)，實(shí)質(zhì)期持續(xù)增強(qiáng)，雖然血管瘤由擴(kuò)張的血竇構(gòu)成，但部分血管瘤可能也存在動(dòng)靜脈竇，故可出現(xiàn)早期快速增強(qiáng)[16]。本研究中良性病灶CEUS的始增時(shí)間、達(dá)峰時(shí)間及峰值減半時(shí)間顯著長(zhǎng)于惡性病灶。考慮原因?yàn)閻盒圆≡顑?nèi)部的血管形成調(diào)控機(jī)制出現(xiàn)異常，致內(nèi)部血管變形扭曲、擴(kuò)張或呈囊狀，出現(xiàn)血管數(shù)量增多、分支紊亂、吻合豐富甚至形成動(dòng)靜脈瘺，惡性病灶在生長(zhǎng)過(guò)程中還會(huì)受到腫瘤生長(zhǎng)因子的作用刺激血管增生，病灶內(nèi)血供增多，血流灌注上升，病灶生長(zhǎng)速度加快[17]。隨著病灶的惡性程度增加，門靜脈血供下降，肝動(dòng)脈逐漸成為滋養(yǎng)病灶的主要血管，血流增快，造影劑到達(dá)病灶區(qū)及消退的時(shí)間將更快[18,19]。良性病灶內(nèi)部結(jié)構(gòu)與血管數(shù)目相比于惡心病灶較為正常，仍有門靜脈供血，且病灶內(nèi)血流緩慢，故造影劑退出較慢，良性病灶的CEUS始增時(shí)間、達(dá)峰時(shí)間及峰值減半時(shí)間要長(zhǎng)于惡性病灶[20]。

綜上所述，CEUS可實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)監(jiān)控肝組織微循環(huán)灌注情況，利于觀察實(shí)質(zhì)組織微血管結(jié)構(gòu)，有助于病灶性質(zhì)的判斷，其優(yōu)勢(shì)可較好的彌補(bǔ)常規(guī)超聲的不足，有效提高診斷準(zhǔn)確率。