項(xiàng)新月，黃麗華

慢性非傳染性疾病簡稱“慢性病”，以心血管疾病、糖尿病、癌癥和慢性呼吸系統(tǒng)疾病為主要代表，具有起病隱匿、病情反復(fù)等特點(diǎn)，需要長期進(jìn)行護(hù)理[1-2]。隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的飛速發(fā)展和老齡化進(jìn)程的不斷加深，慢性病患病率和死亡率持續(xù)增長，已成為威脅人類健康的全球公共衛(wèi)生問題[3]。據(jù)統(tǒng)計(jì)，2015年我國慢性非傳染性疾病占死亡總?cè)藬?shù)的86.6%，其導(dǎo)致的疾病負(fù)擔(dān)約占總疾病負(fù)擔(dān)的70%[4]。而有效的慢性病護(hù)理，不僅能夠提高病人健康素養(yǎng)，延緩病情進(jìn)展，而且能夠降低病人的再入院率，從而減輕家庭和社會(huì)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。CiteSpace軟件可以用來繪制科學(xué)和技術(shù)領(lǐng)域發(fā)展的知識(shí)圖譜，直觀地展現(xiàn)科學(xué)知識(shí)領(lǐng)域的信息全景，預(yù)測(cè)某一科學(xué)領(lǐng)域中的研究熱點(diǎn)和前沿方向[5]。因此，本研究利用CiteSpace軟件分析國內(nèi)外老年人慢性病護(hù)理相關(guān)文獻(xiàn)的作者、機(jī)構(gòu)、關(guān)鍵詞等，把握學(xué)科發(fā)展動(dòng)向與趨勢(shì)，以期為推動(dòng)我國慢性病護(hù)理服務(wù)體系的發(fā)展與完善提供參考。

1 資料與方法

1.1 數(shù)據(jù)來源 本研究數(shù)據(jù)來源于中國知網(wǎng)(CNKI)、Web of Science核心合集兩個(gè)數(shù)據(jù)庫，檢索策略：中文檢索式為(“慢性病”O(jiān)R“慢性非傳染性疾病”)，選擇學(xué)科限定詞為“護(hù)理”；英文檢索式為TS(主題)=(chronic disease OR chronic non-communicable disease) AND “nursing”，檢索時(shí)段為2017年—2021年。

1.2 文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：主題為老年人慢性病護(hù)理的所有研究性文獻(xiàn)。文獻(xiàn)排除標(biāo)準(zhǔn)：會(huì)議論文、信件、知識(shí)科普類、征稿通知等。

1.3 數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)換與處理 共檢索到3 485篇文獻(xiàn)，其中中文1 820篇，英文1 665篇。依照CiteSapce軟件要求將下載的中文文獻(xiàn)數(shù)據(jù)以refworks格式導(dǎo)出，命名為down-load.txt，保存到新建的input文件夾中，再進(jìn)行數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)換和分析。同樣將英文文獻(xiàn)導(dǎo)入到CiteSpace軟件中，進(jìn)行查重和數(shù)據(jù)清洗。將分析時(shí)間設(shè)置為2017年6月—2021年6月，切片設(shè)置為1，閾值設(shè)置為50，圖譜修剪選擇尋徑網(wǎng)絡(luò)算法(pathfinder)或最小生成樹精簡算法(minimum spanning tree)，對(duì)納入文獻(xiàn)的作者、機(jī)構(gòu)、關(guān)鍵詞等進(jìn)行分析，以可視化圖譜形式呈現(xiàn)，總結(jié)研究熱點(diǎn)和趨勢(shì)。

2 結(jié)果

2.1 發(fā)文量分析 通過CNKI檢索出國內(nèi)老年人慢性病護(hù)理相關(guān)文獻(xiàn)1 820篇，通過Web of Science核心合集檢索出國外老年人慢性病護(hù)理相關(guān)文獻(xiàn)1 665篇，以橫坐標(biāo)代表發(fā)表年份，縱坐標(biāo)代表發(fā)文量繪制圖1。圖1顯示，2017年—2020年國內(nèi)外老年人慢性病護(hù)理領(lǐng)域發(fā)文量均呈勻速增長趨勢(shì)。其中2019年國內(nèi)發(fā)文量突破500篇。因論文檢索截止時(shí)間設(shè)置為2021年6月，2021年文獻(xiàn)尚未完全納入研究，所以發(fā)文量呈現(xiàn)暫時(shí)下降趨勢(shì)。

圖1 2017年—2021年國內(nèi)外老年人慢性病護(hù)理領(lǐng)域發(fā)文量年份分布

2.2 作者分析 在CiteSpace軟件中選擇節(jié)點(diǎn)類型為作者，進(jìn)行可視化分析。結(jié)果顯示，我國老年人慢性病護(hù)理領(lǐng)域發(fā)文量排名第1位的作者是張振香(13篇)，排名第2位的作者是孫建萍(9篇)，鄧冬梅、姚康景、張萍和單巖均為7篇，并列第3位。國外老年人慢性病護(hù)理領(lǐng)域發(fā)文最多的作者是Ann Bonner(18篇)，其次為Barbapa Riegel(12篇)、Halcomb(7篇)。

2.3 機(jī)構(gòu)分析 在CiteSpace軟件中選擇節(jié)點(diǎn)類型為機(jī)構(gòu)，進(jìn)行可視化分析。結(jié)果顯示，在我國老年人慢性病護(hù)理研究領(lǐng)域機(jī)構(gòu)發(fā)文量貢獻(xiàn)最突出的是鄭州大學(xué)(護(hù)理學(xué)院和護(hù)理與健康學(xué)院)，其次為湛江中心人民醫(yī)院、華北理工大學(xué)、山西醫(yī)科大學(xué)等。對(duì)老年人慢性病護(hù)理研究較多的機(jī)構(gòu)為醫(yī)學(xué)類高校和醫(yī)院，但兩者合作研究較少。國外在此領(lǐng)域發(fā)文量貢獻(xiàn)最突出的前5位機(jī)構(gòu)分別為美國賓夕法尼亞大學(xué)(37篇)、昆士蘭大學(xué)(25篇)、美國華盛頓大學(xué)(22篇)、伊斯諾伊大學(xué)(22篇)、哥德堡大學(xué)(18篇)。與我國相比，國外機(jī)構(gòu)在老年人慢性病護(hù)理研究領(lǐng)域之間的合作較為密切。

2.4 關(guān)鍵詞聚類分析 為了更好地比較和分析高頻關(guān)鍵詞背后的含義，在關(guān)鍵詞共現(xiàn)圖譜的基礎(chǔ)上，利用CiteSpace軟件中的聚類功能，對(duì)關(guān)鍵詞共現(xiàn)知識(shí)圖譜進(jìn)行聚類分析。運(yùn)用LLR算法繪制關(guān)鍵詞聚類圖譜，其中Modularity為聚類模塊值(Q值)，一般認(rèn)為Q>0.3意味著聚類結(jié)構(gòu)明顯；Silhouettewe為聚類平均輪廓值(S值)，一般認(rèn)為S>0.5聚類具有合理性。最終形成了14個(gè)中文關(guān)鍵詞聚類標(biāo)簽和11個(gè)外文關(guān)鍵詞聚類標(biāo)簽，見圖2和圖3。圖中聚類序號(hào)與聚類大小呈反比，序號(hào)數(shù)字越小，聚類中包含的關(guān)鍵詞越多。圖中Q值分別為0.589 8，0.553 4，S值分別為0.799 1，0.775 7。說明該聚類結(jié)果可信，劃分合理，即老年人慢性病護(hù)理的研究集中性較高，主題較為聚集。

圖2 2017年—2021年國內(nèi)老年人慢性病護(hù)理相關(guān)文獻(xiàn)關(guān)鍵詞聚類

圖3 2017年—2021年國外老年人慢性病護(hù)理相關(guān)文獻(xiàn)關(guān)鍵詞聚類

2.5 突現(xiàn)詞分析 突現(xiàn)詞是指在較短時(shí)間內(nèi)使用頻次較高的關(guān)鍵詞，可預(yù)測(cè)該領(lǐng)域研究發(fā)展趨勢(shì)。在CiteSpace軟件中選擇節(jié)點(diǎn)類型為突現(xiàn)詞(burst term)，進(jìn)行可視化分析。國內(nèi)老年人慢性病護(hù)理相關(guān)文獻(xiàn)共出現(xiàn)26個(gè)突現(xiàn)詞，其中突現(xiàn)度排名居前3位的關(guān)鍵詞為社區(qū)老年慢性病(3.61)、病恥感(3.18)、健康教育(2.98)。國外老年人慢性病護(hù)理相關(guān)文獻(xiàn)共得到26個(gè)突現(xiàn)詞，其中新型冠狀病毒肺炎(COVID-19)表現(xiàn)出最強(qiáng)的突現(xiàn)度5.91，主要與新型冠狀病毒肺炎疫情在2019年全球暴發(fā)有關(guān)，引起了學(xué)者的重視和關(guān)注[6]。隨著時(shí)間和研究的推進(jìn)，質(zhì)性研究、中國、決策、心臟疾病成為新的研究熱點(diǎn)。

3 討論

3.1 國內(nèi)外老年人慢性病護(hù)理領(lǐng)域研究現(xiàn)狀

3.1.1 發(fā)文量分析 據(jù)統(tǒng)計(jì)，近5年國內(nèi)外老年人慢性病護(hù)理領(lǐng)域發(fā)文量總體呈增長趨勢(shì)，這表明老年人慢性病護(hù)理一直持續(xù)受到國際的關(guān)注和重視。隨著人民生活水平的不斷提高，慢性非傳染性疾病的患病率和死亡率不斷升高[1]。因此，如何全面防控慢性病發(fā)展，降低疾病負(fù)擔(dān)，提升病人生存質(zhì)量，促進(jìn)病人全生命周期健康成為全球亟須解決的關(guān)鍵問題。

3.1.3 機(jī)構(gòu)分析 從機(jī)構(gòu)分布來看，我國老年人慢性病護(hù)理領(lǐng)域機(jī)構(gòu)發(fā)文量貢獻(xiàn)最大的是鄭州大學(xué)，其次為湛江中心人民醫(yī)院、華北理工大學(xué)、山西醫(yī)科大學(xué)等。而國外老年人慢性病護(hù)理領(lǐng)域以美國賓夕法尼亞大學(xué)科研最為突出，其護(hù)理專業(yè)排名全美第一，擁有高質(zhì)量的科研水平。高校和醫(yī)院作為老年人慢性病護(hù)理的主要研究機(jī)構(gòu)，兩者間缺乏交流和合作。為促進(jìn)“健康中國”戰(zhàn)略的進(jìn)一步發(fā)展，應(yīng)著力加強(qiáng)醫(yī)院和高校的合作，充分利用院校和醫(yī)院的優(yōu)質(zhì)資源，提高研究者對(duì)老年人慢性病護(hù)理的關(guān)注度，形成核心團(tuán)隊(duì)，不斷推動(dòng)護(hù)理科研的發(fā)展，實(shí)現(xiàn)校院間資源互補(bǔ)、合作多贏。

3.2 國內(nèi)外老年人慢性病護(hù)理領(lǐng)域研究熱點(diǎn) 結(jié)合國內(nèi)外老年人慢性病護(hù)理相關(guān)文獻(xiàn)高頻關(guān)鍵詞共線圖譜分析可知，以心腦血管疾病、癌癥、糖尿病和慢性呼吸系統(tǒng)疾病等為代表的慢性病是迄今世界上最主要的公共衛(wèi)生問題[3]。國內(nèi)老年人慢性病護(hù)理研究的主要人群為老年人，效果評(píng)價(jià)指標(biāo)包括生活質(zhì)量、自我效能、服藥依從性、社會(huì)支持、日常生活能力、護(hù)理滿意度等；焦慮和抑郁為老年慢性病病人的主要心理問題；老年人慢性病護(hù)理研究的主要內(nèi)容為自我管理、延續(xù)護(hù)理、居家護(hù)理。健康教育和健康管理是消除慢性病危險(xiǎn)因素的重要策略和方法。隨著我國老齡化進(jìn)程的加快，居民生活方式和飲食結(jié)構(gòu)的改變，慢性病已成為老年人的主要公共衛(wèi)生問題，老年慢性病已占據(jù)我國居民疾病譜首位[8]。老年慢性病病人這一特殊群體，兼具“老年人”和“慢性病病人”兩大屬性，在長期慢性疾病折磨下，使其更容易出現(xiàn)機(jī)體功能衰退，進(jìn)而產(chǎn)生焦慮、抑郁等負(fù)性情緒，嚴(yán)重影響病人生活質(zhì)量。而研究表明，良好的自我管理行為有助于促進(jìn)病人健康行為的轉(zhuǎn)變，控制慢性病進(jìn)程，降低再住院率，減輕疾病負(fù)擔(dān)[9]。Hurst等[10]對(duì)700例糖尿病門診病人進(jìn)行訪談，了解其糖尿病知識(shí)掌握程度、糖尿病管理自我效能和糖尿病自我管理行為，結(jié)果表明增強(qiáng)病人的疾病管理自我效能，會(huì)導(dǎo)致糖尿病自我管理和血糖控制的實(shí)質(zhì)性改善，從而降低慢性糖尿病并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，延緩病情發(fā)展。而目前，我國居民健康素養(yǎng)水平普遍較低，群眾缺乏對(duì)慢性病防控相關(guān)知識(shí)的了解，對(duì)疾病認(rèn)知不足，自我管理意識(shí)不強(qiáng)，主要?dú)w因于我國健康教育的內(nèi)容和形式太過于固化，未能得到廣泛普及和群眾認(rèn)可，相關(guān)部門重視度不夠，因此大力推進(jìn)健康教育和健康促進(jìn)工作，提高群眾健康素養(yǎng)仍然是老年人慢性病護(hù)理領(lǐng)域當(dāng)前需要解決的熱點(diǎn)問題。

國外老年人慢性病護(hù)理領(lǐng)域的研究熱點(diǎn)為安寧療護(hù)在慢性病病人中的應(yīng)用，與其相關(guān)的關(guān)鍵詞有姑息治療、臨終護(hù)理、老年病人、癌癥、癡呆、脊髓損傷、生活質(zhì)量、家庭支持等。世界衛(wèi)生組織(WHO)將姑息治療定義為一種以病人和家庭為中心，通過早期識(shí)別和全面評(píng)估病人身體、心理和精神等問題，預(yù)防和減輕病人痛苦，提高病人生活質(zhì)量的照護(hù)方法[11]。一項(xiàng)回顧性隊(duì)列研究對(duì)47 169例死于常見慢性疾病的病人病例分析發(fā)現(xiàn)，有49%的病人在死亡前接受過一項(xiàng)或多項(xiàng)專業(yè)姑息治療[12]。與接受醫(yī)院急診護(hù)理的病人相比，早期接受專業(yè)團(tuán)隊(duì)姑息治療的病人不僅減輕了病人的醫(yī)療負(fù)擔(dān)，而且降低了死亡風(fēng)險(xiǎn)，具有積極的干預(yù)效果。目前，與國外老年人慢性病晚期姑息治療研究相比，國內(nèi)正處于探索階段。因此，未來可根據(jù)我國的國情特點(diǎn)，建立適合我國老年人慢性病姑息治療服務(wù)模式及流程，普及相關(guān)知識(shí)，轉(zhuǎn)變病人觀念，推動(dòng)姑息治療在老年人慢性病護(hù)理領(lǐng)域的應(yīng)用[13]。

3.3 國內(nèi)外老年人慢性病護(hù)理領(lǐng)域研究趨勢(shì) 結(jié)合國內(nèi)老年人慢性病護(hù)理研究突現(xiàn)詞分析發(fā)現(xiàn)，病恥感、分級(jí)診療為未來主流研究方向。隨著人口老齡化的不斷加速，老年慢性軀體疾病的發(fā)生率也在逐年增加。病恥感是由于個(gè)體或群體因患病而產(chǎn)生的一種負(fù)性情緒體驗(yàn)，進(jìn)而產(chǎn)生羞愧、內(nèi)疚、逃避等消極行為[14]。研究表明，不同系統(tǒng)慢性病的病人中50%～80%有輕到中度的病恥感，存在嚴(yán)重的疾病和心理問題[15]。李利平等[16]對(duì)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)10名失能老年人進(jìn)行半結(jié)構(gòu)訪談，采用現(xiàn)象分析法分析資料，揭示了慢性病失能老年人的病恥感體驗(yàn)，包括悔恨與愧疚、羞恥與被排斥、恐懼與絕望等，最終可能導(dǎo)致病人產(chǎn)生自殺信念和回避就醫(yī)等不良行為，嚴(yán)重影響病人的生活質(zhì)量。因此，未來研究需積極建立一支多學(xué)科協(xié)作的心理護(hù)理援助團(tuán)隊(duì)，綜合評(píng)估病人病情及心理體驗(yàn)，改變不良認(rèn)知行為，加強(qiáng)社會(huì)支持及家屬陪伴，提高病人疾病應(yīng)對(duì)能力和自我效能感?！吨袊乐温圆≈虚L期規(guī)劃(2017—2025年)》[17]和“健康中國2030”規(guī)劃綱要[18]中都強(qiáng)調(diào)要加強(qiáng)慢性病綜合防治工作，以控制慢性病危險(xiǎn)因素為重點(diǎn)，降低疾病負(fù)擔(dān)，加快推進(jìn)分級(jí)診療制度，提升全民健康素養(yǎng)，這與我們的研究結(jié)果相一致。老年慢性病病人因病情特點(diǎn)，需反復(fù)就醫(yī)，加大了門診的工作量，也增加了病人的治療負(fù)擔(dān)。因此，如何落實(shí)老年慢性病群體分級(jí)診療制度，完成基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分診、上下聯(lián)動(dòng)的合理就醫(yī)秩序，提升老年慢性病病人的就醫(yī)體驗(yàn)將成為未來國內(nèi)老年人慢性病護(hù)理的重點(diǎn)研究方向。 與我國老年人慢性病護(hù)理相比，國外學(xué)者更關(guān)注病人的護(hù)理需求和意愿，強(qiáng)調(diào)病人參與決策的重要性。鑒于慢性病的發(fā)生、發(fā)展以及診療效果的復(fù)雜性和不確定性，往往同一種慢性病有多種不同的診療方案，而病人的個(gè)人想法和偏好將在很大程度上影響治療療效[19]。共同決策旨在促進(jìn)病人參與醫(yī)療決策。臨床醫(yī)生可結(jié)合自己的知識(shí)，根據(jù)臨床實(shí)踐指南和臨床經(jīng)驗(yàn)為病人提供治療方案，鼓勵(lì)病人表達(dá)自己的意愿，最終達(dá)成一致。研究表明，病人積極參與決策能提高治療依從性，有效改善疾病預(yù)后，降低醫(yī)療成本，提高其對(duì)醫(yī)療服務(wù)的滿意度[20]。根據(jù)國外慢性病護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，我國在實(shí)施慢性病護(hù)理過程中應(yīng)不斷加強(qiáng)病人健康教育，提高對(duì)疾病的認(rèn)知和社會(huì)支持力度，以幫助病人做出最適合的決策。在實(shí)施分級(jí)診療過程中，不僅需要加強(qiáng)不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)生之間的共同決策，更需要加強(qiáng)醫(yī)生與慢性病病人之間的共同決策，堅(jiān)持以病人為中心的護(hù)理是高質(zhì)量醫(yī)療服務(wù)的核心。

4 小結(jié)

本研究利用CiteSpace軟件對(duì)CNKI和Web of Science核心合集兩大數(shù)據(jù)庫中收錄的近5年老年人慢性病護(hù)理相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行分析，繪制可視化圖譜，總結(jié)了國內(nèi)外老年人慢性病護(hù)理領(lǐng)域研究熱點(diǎn)和趨勢(shì)。慢性病已成為嚴(yán)重威脅我國居民健康的一類疾病，因其病程較長、病情反復(fù)等特點(diǎn)，選擇不同的治療方案將對(duì)病人家庭、工作和生活產(chǎn)生不同的影響。未來的研究方向可借鑒以上總結(jié)的研究趨勢(shì)，將共享決策應(yīng)用到慢性病護(hù)理領(lǐng)域，加強(qiáng)病人的健康教育，提高疾病認(rèn)知度，幫助病人決策，選擇合適的治療方案。積極推進(jìn)老年慢性病病人分級(jí)診療制度發(fā)展，提高護(hù)理服務(wù)質(zhì)量。我國老年人慢性病護(hù)理應(yīng)在借鑒國外護(hù)理經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，開展適合于我國國情的慢性病護(hù)理模式，加強(qiáng)多學(xué)科多領(lǐng)域間的國際交流與合作，及時(shí)把握研究前沿，促進(jìn)老年人慢性病護(hù)理領(lǐng)域的綜合發(fā)展，為病人提供全方位的健康服務(wù)。該研究的局限性在于僅檢索了CNKI和Web of Science兩個(gè)數(shù)據(jù)庫，未來可進(jìn)一步擴(kuò)大檢索范圍，對(duì)國內(nèi)外老年人慢性病護(hù)理領(lǐng)域研究狀況進(jìn)行全面分析。