苗成瓊，王 靜，李振云，王艷麗，張 聚，陳 靜，廉 艷，楊 靜，魏麗麗

醫(yī)療器械相關(guān)性壓力性損傷(medical device-related pressure injuries,MDRPI)是指為了診斷和治療而有計劃地使用醫(yī)療器械導(dǎo)致的壓力性損傷，通常完全符合器械的式樣或形狀[1]，分期與常規(guī)壓力性損傷一致。MDRPI發(fā)生率為12%[2]，好發(fā)科室為重癥監(jiān)護室(ICU)、手術(shù)室、新生兒重癥監(jiān)護室(NICU)[3-6]。高分期MDRPI治療困難，嚴(yán)重者可影響病人生理功能，增加病人痛苦，甚至引起醫(yī)療糾紛[7]。心臟手術(shù)病人圍術(shù)期臨床路徑為病房—手術(shù)室—ICU—病房，過程涉及兩大高?？剖?，是MDRPI的高危人群[8]。衛(wèi)曉靜等[9]研究發(fā)現(xiàn)，護士對于MDRPI的認知尚處于較低水平，74%的MDRPI在首次發(fā)現(xiàn)時已成為3期、4期或不可分期，僅5%能在1期時發(fā)現(xiàn)[10]。針對MDRPI的研究也多為分析MDPRI的流行病學(xué)特征和影響因素[11]，缺乏系統(tǒng)的風(fēng)險預(yù)測、規(guī)范的干預(yù)管理研究[12]。鏈?zhǔn)焦芾硎侵敢砸粋€個環(huán)節(jié)為管理對象，以保持每個環(huán)節(jié)的有效連續(xù)性為目的的管理活動。2015年“中美手術(shù)室壓瘡預(yù)防峰會”中強調(diào)圍術(shù)期壓力性損傷管理應(yīng)為鏈條式的、連續(xù)性的、多科室協(xié)同合作的模式[13]，通過鏈?zhǔn)焦芾砜梢詫⒖剖议g皮膚管理串聯(lián)起來，動態(tài)監(jiān)測MDRPI的發(fā)生發(fā)展。本研究通過德爾菲專家函詢法構(gòu)建心臟手術(shù)病人圍術(shù)期MDRPI鏈?zhǔn)焦芾矸桨?，為臨床推廣新型MDRPI管理模式、降低MDRPI發(fā)生率提供參考。

1 研究方法

1.1 成立研究小組 研究小組由8名成員組成，1名心外科主任醫(yī)師，1名護理部主任護師，3名主管護師(分別來自心外科病房、手術(shù)室、心外科ICU的護理骨干)，1名院內(nèi)壓力性損傷管理小組成員，2名護理研究生。主任醫(yī)師、主任護師、主管護師、壓力性損傷管理小組成員均從事臨床一線工作10年以上。主任醫(yī)師和主任護師負責(zé)研究設(shè)計、質(zhì)量控制和專家遴選。其他小組成員負責(zé)文獻檢索和分析，函詢問卷的編制、發(fā)放與回收，函詢結(jié)果數(shù)據(jù)的整理與分析。

1.2 形成心臟手術(shù)病人圍術(shù)期MDRPI鏈?zhǔn)焦芾矸桨赋醺?/p>

1.2.1 文獻檢索 采用關(guān)鍵詞“medical device-related pressure injury/ulcer”“pressure injury/ulcer”“chain management”“management”“cardiac surgery”和“醫(yī)療器械相關(guān)性壓力性損傷”“鏈?zhǔn)焦芾怼薄皦毫π該p傷/壓瘡”“心外科”“護理”“管理”等查閱PubMed、Web of Science、英國國立健康與臨床優(yōu)化研究所、美國指南網(wǎng)、中國知網(wǎng)、萬方、維普等數(shù)據(jù)庫及國內(nèi)外權(quán)威標(biāo)準(zhǔn)指南網(wǎng)站，獲取國內(nèi)外鏈?zhǔn)焦芾砗蚆DRPI評估、防護、治療、管理的相關(guān)內(nèi)容。

1.2.2 專家小組會議確定方案初稿 小組成員通過文獻檢索及針對圍術(shù)期心外科專科護士半結(jié)構(gòu)訪談確定專家小組會議提綱，包括MDRPI鏈?zhǔn)焦芾矸桨傅慕Y(jié)構(gòu)、內(nèi)容、實施、相關(guān)制度等。組織山東省3所三級甲等醫(yī)院心外科圍術(shù)期管理及傷口管理相關(guān)領(lǐng)域10名專家進行線上訪談。專家基本情況為年齡32～52歲；工作年限為10～31年；本科5人，碩士4人，博士1人；正高級職稱1人，副高級職稱3人，中級職稱6人。在會議過程中，研究成員適當(dāng)提問，避免出現(xiàn)誘導(dǎo)、組合現(xiàn)象，鼓勵參會者發(fā)表意見，會議結(jié)束后對內(nèi)容進行整理分析。在分析文獻和2輪專家小組會議討論后，形成心臟手術(shù)病人圍術(shù)期MDRPI鏈?zhǔn)焦芾矸桨赋醺?，包括人員組織鏈、環(huán)節(jié)管理鏈及下設(shè)內(nèi)容共2個一級條目、7個二級條目、22個三級條目。

1.3 擬定專家函詢問卷 函詢問卷包括以下內(nèi)容：①卷首語，介紹研究背景、目的、意義和填表說明。②心臟手術(shù)病人圍術(shù)期MDRPI鏈?zhǔn)焦芾矸桨竷?nèi)容條目表，要求專家采用Likert 5級評分標(biāo)準(zhǔn)對各條目進行重要性評分，從“不重要”至“非常重要”依次賦值1～5分。問卷設(shè)有“備注欄”和“補充增加條目欄”以供專家提出修改、刪除或補充條目等意見。③專家情況，包括專家基本資料、熟悉程度和判斷依據(jù)。④附錄，為心臟手術(shù)病人圍術(shù)期各相關(guān)科室MDRPI標(biāo)準(zhǔn)化防護措施詳細內(nèi)容。

1.4 遴選專家實施專家函詢 從北京市、河南省、山東省、浙江省、吉林省5個地區(qū)的7所三級甲等醫(yī)院選擇心外科、手術(shù)室、心外科ICU、造口管理、傷口治療、營養(yǎng)科、康復(fù)科、麻醉科領(lǐng)域的24名專家進行咨詢。納入標(biāo)準(zhǔn)：①10年及以上專業(yè)領(lǐng)域工作經(jīng)驗；②本科學(xué)歷者為副高及以上職稱，碩士及以上學(xué)歷者為中級及以上職稱；③參與積極性高，自愿參加本研究。在2021年9月—2021年10月采用電子郵件、微信的方式發(fā)放和回收問卷。第一輪問卷回收后，研究小組根據(jù)條目篩選標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合專家意見對條目進行修改，形成下一輪函詢問卷。條目篩選標(biāo)準(zhǔn)：同時滿足重要性評分均數(shù)>3.5分，滿分率>20%且變異系數(shù)<0.25。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 23.0軟件進行統(tǒng)計分析。專家基本信息采用頻數(shù)、百分比表示。各級條目重要性評分采用均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差、變異系數(shù)表示。運用專家積極程度、權(quán)威程度、意見協(xié)調(diào)程度對結(jié)果進行分析。

2 結(jié)果

2.1 函詢專家基本情況 本研究對24名專家進行兩輪專家函詢，專家年齡30～50歲；工作年限10～19年16人(66.67%)，20～29年4人(16.67%)，≥30年4人(16.67%)；?？祁I(lǐng)域為臨床護理12人(50.00%)，造口2人(8.33%)，傷口2人(8.33%)，康復(fù)2人(8.33%)，營養(yǎng)2人(8.33%)，麻醉2人(8.33%)，體外循環(huán)2人(8.33%)；職稱為正高級4人(16.67%)，副高級6人(25.00%)，中級14人(58.33%)。

2.2 專家積極性與專家權(quán)威程度 專家積極性用問卷回收率表示。第一輪發(fā)放問卷25份，回收24份，有效回收率為96%；第二輪發(fā)放問卷24份，回收24份，有效回收率為100%，說明兩輪專家的積極程度較高。專家權(quán)威程度用權(quán)威系數(shù)(Cr)表示，Cr=(Cx+Ca+Cs)/3。Cx表示專家學(xué)術(shù)水平，Ca表示專家判斷依據(jù)，Cs表示專家熟悉程度。根據(jù)計算，兩輪函詢專家Cx為0.800與0.800，Ca為0.892與0.933，Cs為0.750與0.800，Cr為0.814與0.844。Cr均大于0.7，表示專家權(quán)威程度均較好。

2.3 專家意見協(xié)調(diào)程度 專家意見協(xié)調(diào)程度用變異系數(shù)和肯德爾和諧系數(shù)(W)表示。兩輪函詢二級條目變異系數(shù)為0.13與0.10；三級條目變異系數(shù)為0.17與0.16。兩輪函詢肯德爾和諧系數(shù)為0.282與0.299，顯著性檢驗均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)。

2.4 專家函詢結(jié)果 根據(jù)條目納入標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合專家意見，經(jīng)過研究小組討論，共刪除2個三級條目(滿分率均<20%)，修改5個條目。修改條目如下：①鏈?zhǔn)焦芾韴F隊成員里增加體外循環(huán)醫(yī)生；②培訓(xùn)對象里增加鏈?zhǔn)焦芾韴F隊所有成員；③在病人皮膚檔案里加入皮膚變化照片；④術(shù)中環(huán)節(jié)里增加術(shù)中提醒麻醉醫(yī)生密切關(guān)注病人生命體征，減少因組織灌注不良引起缺血缺氧導(dǎo)致皮膚問題；⑤討論里將線上會議1周討論1次改為1月討論1次。有專家提出術(shù)前訪視增加營養(yǎng)師評估，考慮到病人術(shù)前系統(tǒng)評估里有專門的營養(yǎng)評估量表，經(jīng)團隊討論未予采納。第二輪條目無修改，最終確定的心臟手術(shù)病人圍術(shù)期MDRPI鏈?zhǔn)焦芾矸桨赴?個一級條目、7個二級條目、20個三級條目，見表1。

表1 心臟外科病人圍術(shù)期MDRPI鏈?zhǔn)焦芾矸桨?/p>

(續(xù)表)

表2 心臟手術(shù)病人圍術(shù)期MDRPI標(biāo)準(zhǔn)化防護措施

3 討論

3.1 心臟手術(shù)病人圍術(shù)期MDRPI鏈?zhǔn)焦芾矸桨妇哂锌茖W(xué)性、可靠性 本方案的構(gòu)建以文獻檢索為基礎(chǔ)，結(jié)合鏈?zhǔn)焦芾砝碚摚?jīng)過專家小組會議討論，形成方案初稿。通過兩輪德爾菲專家函詢來驗證方案的可行性、有效性。兩輪專家函詢問卷有效回收率分別為96%與100%，均>90%，說明專家積極程度較高。遴選的專家均為中級及以上職稱，10年以上相關(guān)專業(yè)領(lǐng)域工作經(jīng)驗，具有代表性和針對性。兩輪專家函詢的Cr分別為0.814與0.844，說明專家權(quán)威性較高；變異系數(shù)分別為0.17與0.16，肯德爾和諧系數(shù)分別為0.282與0.299(P<0.001),第二輪大于第一輪，說明經(jīng)過兩輪函詢，專家意見趨向一致，方案較可靠。

3.2 心臟手術(shù)病人圍術(shù)期MDRPI鏈?zhǔn)焦芾矸桨妇哂腥嫘?本研究構(gòu)建的方案提倡多學(xué)科參與，重視MDRPI相關(guān)知識的培訓(xùn)，設(shè)有系統(tǒng)的制度規(guī)范，具有全面性。培訓(xùn)有助于更新護士知識結(jié)構(gòu)，增強護士防護意識，使護士更好地認知和管理MDRPI。二級條目里“制度規(guī)范”的重要性得分均分最高(4.92分)，提示方案對于MDRPI的管理能夠提供明確的判斷和處理原則，制度規(guī)范包括交接、診斷、會診、治療制度，涉及造口、傷口管理團隊、營養(yǎng)科、康復(fù)科，多學(xué)科合作能為病人提供快速、權(quán)威、專業(yè)的診斷和治療，為護士臨床干預(yù)提供指導(dǎo)，縮短了臨床研究到實踐管理的距離。三級條目里“鏈?zhǔn)焦芾硇g(shù)中部分”“獎懲”的重要性得分均分最高(4.92分)，提示加強術(shù)中防護是減少圍術(shù)期MDRPI發(fā)生的關(guān)鍵。研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)中獲得性壓力性損傷可發(fā)生在術(shù)后1～6 d，多數(shù)發(fā)生在術(shù)后1～3 d，可見術(shù)中皮膚防護優(yōu)劣直接影響術(shù)后壓力性損傷的發(fā)生[14]。免責(zé)上報和獎勵“最佳皮膚管理者”能鼓勵護士分享MDRPI管理經(jīng)驗，激發(fā)護士對于皮膚管理的積極性，避免了護士因懼怕受處罰而不上報的情況，整體方案設(shè)置結(jié)構(gòu)合理、內(nèi)容全面，在臨床實踐中具有可行性。

3.3 心臟手術(shù)病人圍術(shù)期MDRPI鏈?zhǔn)焦芾矸桨妇哂兄匾饬x MDRPI的發(fā)生發(fā)展與病人自身微環(huán)境[15]、醫(yī)療器械材質(zhì)及使用時間、護理人員防范意識[16]等有關(guān)，心臟手術(shù)病人活動能力差、手術(shù)耗時長，常需體外循環(huán)[8]，部分醫(yī)療器械(主動脈球囊反搏、體外膜肺等)在使用過程中要求病人制動，許多重要管路需持續(xù)攜帶，置入與拔除常不在一個科室內(nèi)完成，MDRPI的發(fā)生往往與病人前序科室的醫(yī)療護理相關(guān)，所以在科室間實行鏈?zhǔn)焦芾砟馨巡∪似つw信息串聯(lián)起來，依托信息共享平臺，做到動態(tài)追蹤。危重病人皮膚受損往往不是單一的皮膚局部問題，而是病情預(yù)后不良導(dǎo)致病人整體機能下降出現(xiàn)的局部表現(xiàn)[17]。多學(xué)科合作能為病人提供專業(yè)、全面的診斷和治療，以病人為中心，建立多科室間的鏈?zhǔn)焦芾砟軓浹a以往科室獨立管理的弊端，推動新型皮膚管理的開展，為類似多科室輾轉(zhuǎn)病人的皮膚管理提供參考，具有重要意義。

4 小結(jié)

本研究構(gòu)建的心臟手術(shù)病人圍術(shù)期MDRPI鏈?zhǔn)焦芾矸桨妇哂锌茖W(xué)性、可靠性、全面性，能夠為心臟手術(shù)病人圍術(shù)期MDRPI的管理提供參考。下一步將在臨床進行方案實踐，在實踐中進一步完善方案內(nèi)容，使之具有更強的操作性和可推廣性。