李春容，黃勇珍

隨著我國人口結(jié)構(gòu)老齡化的發(fā)展，老年髖部骨折發(fā)病率越來越高，其中80歲及以上的高齡病人約占一半比例[1-2]。非手術(shù)治療方案需高齡髖部骨折病人長期臥床以維持復(fù)位至骨折愈合，長時(shí)間臥床可導(dǎo)致下肢深靜脈血栓形成、心腦血管梗塞、壓瘡、尿路感染等并發(fā)癥，甚至危及生命[3-4]。手術(shù)治療是高齡髖部骨折病人常用的治療方案，研究表明，老年髖部骨折病人術(shù)后僅有不到一半的病人恢復(fù)到傷前的生活水平，給家庭及社會帶來了沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和社會負(fù)擔(dān)[5-7]。隨著快速康復(fù)外科理念的發(fā)展，多數(shù)學(xué)者提倡高齡髖部骨折病人術(shù)后若一般情況良好，應(yīng)盡早下地康復(fù)鍛煉，以防止臥床相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，提高患肢功能[8-10]。然而，目前尚缺乏公認(rèn)的高齡髖部骨折術(shù)后早期護(hù)理康復(fù)方案。本研究團(tuán)隊(duì)在檢索、閱讀、總結(jié)國內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上，制訂高齡髖部骨折術(shù)后康復(fù)鍛煉的每日目標(biāo)管理路徑，以促進(jìn)病人早期下地康復(fù)鍛煉、加快術(shù)后患肢功能康復(fù)，取得了滿意的護(hù)理康復(fù)效果，具體如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 隨機(jī)選取2017年10月—2019年12月在我院住院行手術(shù)治療的152例高齡髖部骨折病人為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥80歲；②經(jīng)影像學(xué)檢查證實(shí)為符合手術(shù)指證的股骨轉(zhuǎn)子間骨折或股骨頸骨折；③受傷到住院時(shí)間間隔為3 d內(nèi)的閉合性骨折；④術(shù)前可行走或者扶拐行走；⑤無合并嚴(yán)重心肺疾病、精神疾病等手術(shù)禁忌證。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將病人分為試驗(yàn)組與對照組，每組76例。試驗(yàn)組年齡80～97(84.7±3.5)歲；男34例，女42例；致傷原因：車禍6例，跌傷70例；左髖31例，右髖45例；股骨頸骨折34例，轉(zhuǎn)子間骨折42例；合并糖尿病8例，高血壓20例，既有高血壓又有糖尿病6例，術(shù)前均控制好血壓、血糖；受傷到住院的時(shí)間間隔為0.6～69(11.7±4.3)h；手術(shù)方法：閉合復(fù)位、股骨近端防旋髓內(nèi)釘(PFNA)內(nèi)固定術(shù)37例，髖關(guān)節(jié)置換術(shù)39例。對照組年齡80～101(84.4±3.8)歲；男39例，女37例；致傷原因：車禍4例，跌傷72例；左髖34例，右髖42例；股骨頸骨折36例，轉(zhuǎn)子間骨折40例；合并糖尿病10例，高血壓21例，既有高血壓又有糖尿病4例，術(shù)前均控制好血壓、血糖；受傷到住院的時(shí)間間隔為0.7～71(11.4±4.7)h；手術(shù)方法：閉合復(fù)位、股骨近端防旋髓內(nèi)釘(PFNA)內(nèi)固定術(shù)38例，髖關(guān)節(jié)置換術(shù)38例。兩組病人一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)本院倫理委員會審核批準(zhǔn)，病人及家屬知情并簽署知情同意書。

1.2 護(hù)理及康復(fù)方法 兩組病人手術(shù)均采用腰硬聯(lián)合麻醉方式，由同一手術(shù)組、同一主刀醫(yī)生完成。

1.2.1 對照組 對照組采用常規(guī)護(hù)理康復(fù)方法進(jìn)行術(shù)后護(hù)理康復(fù)，包括入院時(shí)評估、手術(shù)前后心理輔導(dǎo)、并發(fā)癥預(yù)防、術(shù)后指導(dǎo)病人康復(fù)鍛煉等。具體護(hù)理康復(fù)方案如下。①術(shù)后麻醉消失后，鼓勵病人進(jìn)行股四頭肌收縮運(yùn)動、踝泵運(yùn)動。股四頭肌收縮運(yùn)動：股四頭肌持續(xù)收縮時(shí)間約5 s，然后放松5s，如此反復(fù)收縮、放松，每次5～10 min。踝泵運(yùn)動：腳趾繞環(huán)運(yùn)動(下肢伸直，足趾以踝關(guān)節(jié)為中心作繞環(huán)運(yùn)動，盡量保持最大運(yùn)動幅度，每次10～15 min)、踝關(guān)節(jié)屈伸運(yùn)動(下肢伸直，勾足尖使其盡量朝向頭部，維持10 s，然后足尖緩慢下壓至最大限度，維持10 s，每次10 min)。因體力消耗大，手術(shù)當(dāng)天康復(fù)鍛煉1次或2次即可。②術(shù)后1～3 d，繼續(xù)按上述方法指導(dǎo)病人進(jìn)行股四頭肌收縮運(yùn)動、踝泵運(yùn)動，每日3次。指導(dǎo)病人借助健側(cè)力量、手握對側(cè)床欄進(jìn)行翻身，健側(cè)膝關(guān)節(jié)彎曲協(xié)助提臀；指導(dǎo)病人行患側(cè)膝關(guān)節(jié)屈伸運(yùn)動，逐漸增加屈曲角度，鍛煉次數(shù)以自覺無疲勞為度。指導(dǎo)病人床上靜坐，先小角度搖高病床(上、下半身形成角度30°～45°)，鼓勵病人行呼吸功能訓(xùn)練，根據(jù)病人情況緩慢調(diào)節(jié)病床角度至90°。在家屬協(xié)助下，指導(dǎo)病人在病床上進(jìn)行日常生活自理活動，如更衣、洗漱、梳頭、進(jìn)食等。當(dāng)病人久坐床上、無特殊不適，則在家屬協(xié)助下，指導(dǎo)病人下地康復(fù)鍛煉，先在助行器輔助下站立，然后進(jìn)行行走鍛煉(助行器輔助)，每日1次或2次，行走距離以病人無特殊不適為宜。根據(jù)病人術(shù)前骨折類型、手術(shù)所選內(nèi)固定或假體情況，決定患肢負(fù)重大小。③術(shù)后3～10 d，繼續(xù)指導(dǎo)病人進(jìn)行上述功能鍛煉，若病人可行走平穩(wěn)，予以辦理出院。④出院后，為病人提供護(hù)理康復(fù)訓(xùn)練手冊，督促病人加強(qiáng)下肢肌力及行走鍛煉，并囑病人定期門診復(fù)診。

1.2.2 試驗(yàn)組 試驗(yàn)組采用每日目標(biāo)管理路徑進(jìn)行護(hù)理康復(fù)。

1.2.2.1 每日目標(biāo)管理路徑的制訂 ?？谱o(hù)士、病人主管醫(yī)生、康復(fù)師協(xié)商，針對高齡髖部骨折病人術(shù)后護(hù)理康復(fù)的特殊性與存在的困難，參考美國骨科醫(yī)師學(xué)會與英國南安普敦大學(xué)附屬醫(yī)院的護(hù)理康復(fù)方案[11-12]，制訂高齡髖部骨折術(shù)后每日目標(biāo)管理路徑護(hù)理康復(fù)方案，包括個(gè)體化病情評估、個(gè)性化護(hù)理康復(fù)方案與目標(biāo)制訂、護(hù)理康復(fù)方案的實(shí)施、完成康復(fù)情況評估及反饋。

1.2.2.2 ?？谱o(hù)士培訓(xùn) 按每日目標(biāo)管理路徑方案指導(dǎo)高齡髖部骨折病人術(shù)后護(hù)理康復(fù)前，?？谱o(hù)士進(jìn)行?？谱o(hù)理康復(fù)培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容包括高齡髖部骨折術(shù)后護(hù)理康復(fù)項(xiàng)目、如何更好地實(shí)施護(hù)理康復(fù)、如何進(jìn)行每日評估等。術(shù)前需對病人進(jìn)行術(shù)后早期康復(fù)鍛煉宣教，耐心對病人進(jìn)行心理輔導(dǎo)，以增加其早期康復(fù)鍛煉的信心。

1.2.2.3 每日目標(biāo)管理路徑的實(shí)施 每日目標(biāo)管理路徑是在常規(guī)護(hù)理康復(fù)基礎(chǔ)上，?？谱o(hù)士根據(jù)病人體質(zhì)、骨質(zhì)、骨折類型、固定方式、內(nèi)植入物等情況，結(jié)合主管醫(yī)生、康復(fù)醫(yī)生的康復(fù)方案，制訂個(gè)性化護(hù)理康復(fù)方案，包括個(gè)體化病情評估、早期個(gè)性化護(hù)理康復(fù)方案的制訂與實(shí)施、病人完成康復(fù)情況評估與反饋，每日落實(shí)相關(guān)流程，即目標(biāo)—實(shí)施—評估—反饋。?？谱o(hù)士根據(jù)病人術(shù)后情況及前1 d康復(fù)目標(biāo)完成情況，結(jié)合早上查房時(shí)病人的情況，制訂通俗易懂、圖文并茂的當(dāng)天護(hù)理康復(fù)方案。每位專科護(hù)士在評估病人病情及進(jìn)行護(hù)理康復(fù)方案制訂方面，可能存在過度積極或保守的現(xiàn)象，從而增加相對應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)。為了減少每日目標(biāo)管理路徑管理過程中存在的風(fēng)險(xiǎn)，于早晨交班時(shí)間，護(hù)士長組織專科護(hù)士共同對病人術(shù)后病情、前1 d完成康復(fù)目標(biāo)的情況進(jìn)行綜合評估，在此基礎(chǔ)上制訂每日目標(biāo)管理路徑護(hù)理康復(fù)方案。?？谱o(hù)士對病人進(jìn)行護(hù)理康復(fù)指導(dǎo)時(shí)，需注意動作要領(lǐng)、護(hù)理康復(fù)時(shí)間及完成目標(biāo)等。同時(shí)，讓病人家屬也學(xué)習(xí)康復(fù)方法，一起幫助病人行康復(fù)訓(xùn)練。?？谱o(hù)士需評估病人每日完成目標(biāo)情況，并進(jìn)行反饋。在實(shí)施每日目標(biāo)管理路徑護(hù)理康復(fù)方案的過程中，若病人突發(fā)任何不適以致康復(fù)方案中斷，則于次日重新綜合評估，按上述方法再次完成當(dāng)天護(hù)理康復(fù)方案的制訂及實(shí)施。出院后，提供病人每日目標(biāo)管理路徑方案手冊，督促病人繼續(xù)按個(gè)性化每日目標(biāo)管理路徑方案進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，安排好相應(yīng)主診組的醫(yī)療團(tuán)隊(duì)，囑咐病人定期門診復(fù)查。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 住院期間觀察指標(biāo) 兩組病人住院期間觀察指標(biāo)包括術(shù)后首次下地鍛煉時(shí)間、術(shù)后第3天可行走距離、住院時(shí)間、出院時(shí)日常生活能力。根據(jù)日常生活活動能力量表(Activities of Daily Living Scale,ADL)評價(jià)病人出院時(shí)日常生活能力，包括排便控制、排尿控制、穿衣、進(jìn)食、修飾、如廁、步行、轉(zhuǎn)移、洗澡、上下樓梯10項(xiàng)內(nèi)容，按是否需要幫助及其程度定義為0分、5分、10分、15分4個(gè)等級，總分100分，得分越高表明病人日常生活能力越好[13]。

1.3.2 出院后觀察指標(biāo) 術(shù)后3個(gè)月、術(shù)后6個(gè)月，采用Harris髖關(guān)節(jié)功能評分評估兩組病人出院后髖關(guān)節(jié)功能，總分為100分，總分≥90分為優(yōu)；總分80～89分為良；總分70～79分為中；總分<70分為差[14]。

2 結(jié)果

表1 兩組病人術(shù)后首次下地鍛煉時(shí)間、術(shù)后第3天可行走距離、住院時(shí)間、出院時(shí)ADL評分比較

表2 兩組病人術(shù)后3個(gè)月與術(shù)后6個(gè)月髖關(guān)節(jié)功能Harris評分比較

表3 高齡髖部骨折病人術(shù)后3個(gè)月及6個(gè)月髖關(guān)節(jié)功能與住院期間觀察指標(biāo)的相關(guān)性分析(r值)

3 討論

3.1 高齡髖部骨折病人術(shù)后護(hù)理康復(fù)的難點(diǎn) 高齡髖部骨折病人常伴高血壓、高血糖、慢性阻塞性肺疾病、老年心臟瓣膜退行性病變、動脈粥樣硬化等內(nèi)科疾病，長時(shí)間臥床發(fā)生并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)高，包括心肌梗死、腦梗死、泌尿系統(tǒng)感染、肺炎、壓瘡等[3]。早期下地康復(fù)鍛煉可提高病人術(shù)后肢體康復(fù)及生活能力，降低臥床并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[15]。然而，高齡老人存在其特殊性，該年齡段髖部骨折術(shù)后存在護(hù)理康復(fù)的一些難點(diǎn)，包括以下3點(diǎn)：①高齡病人活動能力低下，增加早期護(hù)理康復(fù)難度。研究顯示，大多數(shù)高齡老年人存在肌肉萎縮與衰弱綜合征，且平衡力及體能隨年齡增大呈現(xiàn)下降趨勢[16]。骨、關(guān)節(jié)、肌肉等退化常導(dǎo)致高齡老年人活動能力明顯下降[17]。同時(shí)，骨折及手術(shù)對肌肉的創(chuàng)傷也增加了高齡髖部骨折病人早期康復(fù)鍛煉的難度。因此，高齡髖部骨折病人術(shù)后應(yīng)綜合評估下肢肌力，在此基礎(chǔ)上指導(dǎo)病人進(jìn)行早期康復(fù)鍛煉。②高齡病人常合并多種內(nèi)科疾病，延遲早期康復(fù)鍛煉的時(shí)間。高齡髖部骨折病人術(shù)前常合并高血壓、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、心腦血管疾病等，術(shù)后易出現(xiàn)心腦血管梗塞、肺炎、器官功能減退等影響病人早期下地康復(fù)鍛煉[6]。因此，在制訂每日目標(biāo)管理路徑的康復(fù)方案時(shí)需綜合評估病人病情。③高齡髖部骨折病人往往存在恐懼心理，早期康復(fù)鍛煉信心不足。研究表明，跌倒是導(dǎo)致高齡老年人發(fā)生髖部骨折的主要致傷因素，一半以上無摔倒史的老年人對跌倒存在恐懼心理[18]。除此之外，多數(shù)高齡病人對骨折及手術(shù)存在恐懼心理，且擔(dān)心術(shù)后傷口疼痛及術(shù)后鍛煉過程中再次發(fā)生跌倒，導(dǎo)致其早期康復(fù)鍛煉信心不足，影響護(hù)理康復(fù)鍛煉的依從性。為此，?？谱o(hù)士在實(shí)施每日目標(biāo)管理路徑前，需加強(qiáng)對病人進(jìn)行心理輔導(dǎo)，提高病人早期下地康復(fù)鍛煉的信心。

3.2 高齡髖部骨折病人術(shù)后康復(fù)護(hù)理的研究進(jìn)展 針對上述護(hù)理及康復(fù)的難點(diǎn)，高齡髖部骨折病人術(shù)后康復(fù)護(hù)理是近些年護(hù)理康復(fù)研究的熱點(diǎn)。國內(nèi)外學(xué)者制訂了一系列高齡髖部骨折病人術(shù)后護(hù)理康復(fù)方案，主要包括早期離床活動、延續(xù)性家庭康復(fù)護(hù)理、快速康復(fù)外科理念、醫(yī)院-社區(qū)團(tuán)隊(duì)干預(yù)、視頻引導(dǎo)康復(fù)護(hù)理等，取得良好臨床效果[19-25]。然而，目前的術(shù)后護(hù)理康復(fù)方案主要針對大多數(shù)病例，缺乏個(gè)體化干預(yù)，尚未做到每日根據(jù)前1 d的評價(jià)及反饋制訂并落實(shí)康復(fù)方案、目標(biāo)。為此，本研究團(tuán)隊(duì)通過檢索、閱讀、總結(jié)國內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)基礎(chǔ)上，制訂高齡髖部骨折病人術(shù)后康復(fù)的每日目標(biāo)管理路徑，每日落實(shí)護(hù)理康復(fù)方案即目標(biāo)制訂、方案實(shí)施、完成康復(fù)情況評估以及反饋的流程，為加快高齡髖部骨折病人術(shù)后康復(fù)提供一種新思路。

3.3 每日目標(biāo)管理路徑有助于高齡髖部骨折病人術(shù)后早期功能康復(fù) 高齡髖部骨折病人術(shù)后康復(fù)鍛煉存在困難，病人需按照醫(yī)院制定的護(hù)理康復(fù)方案進(jìn)行術(shù)后康復(fù)鍛煉，同時(shí)也需病人家屬的幫助[26]。專科護(hù)士在制訂每日目標(biāo)管理路徑時(shí)，需對病人與家屬進(jìn)行相關(guān)護(hù)理康復(fù)知識培訓(xùn)，包括心理輔導(dǎo)和護(hù)理康復(fù)的配合及實(shí)施。住院期間，病人家屬每日配合專科護(hù)士協(xié)助病人按每日目標(biāo)管理路徑進(jìn)行康復(fù)鍛煉。出院后，在家屬的協(xié)助及指導(dǎo)下，病人繼續(xù)按每日目標(biāo)管理路徑康復(fù)方案鍛煉患肢功能。研究表明，出院后繼續(xù)加強(qiáng)康復(fù)鍛煉可提高高齡髖部骨折病人術(shù)后患肢功能[11]。本研究在檢索、閱讀、總結(jié)相關(guān)文獻(xiàn)基礎(chǔ)上，根據(jù)常規(guī)護(hù)理康復(fù)方案，結(jié)合個(gè)性化綜合評估，制訂高齡髖部骨折病人術(shù)后每日目標(biāo)管理路徑護(hù)理康復(fù)方案。根據(jù)每日目標(biāo)管理路徑的要求，專科護(hù)士對病人進(jìn)行早期個(gè)性化綜合評估，制訂個(gè)性化護(hù)理康復(fù)方案，并每日落實(shí)護(hù)理康復(fù)方案即目標(biāo)制訂、方案實(shí)施、完成康復(fù)情況評估以及反饋的整個(gè)流程，并在病人住院期間及出院后均嚴(yán)格執(zhí)行。本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組高齡髖部骨折病人術(shù)后首次下地鍛煉時(shí)間、總住院時(shí)間明顯短于對照組(P<0.05)；術(shù)后第3天可行走距離明顯遠(yuǎn)于對照組(P<0.05)；出院時(shí)ADL評分明顯高于對照組(P<0.05)。說明每日目標(biāo)管理路徑可促進(jìn)高齡髖部骨折病人早期功能恢復(fù)及早期生活能力的改善。術(shù)后3個(gè)月，試驗(yàn)組病人Harris髖關(guān)節(jié)功能評分高于對照組(P<0.05)；而術(shù)后6個(gè)月，兩組病人Harris髖關(guān)節(jié)功能評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，優(yōu)良率均達(dá)到85%以上，說明每日目標(biāo)管理路徑可促進(jìn)病人髖關(guān)節(jié)功能早期恢復(fù)。Pearson相關(guān)性分析結(jié)果提示，術(shù)后3個(gè)月病人髖關(guān)節(jié)功能Harris評分與術(shù)后首次下地鍛煉時(shí)間呈中度負(fù)相關(guān)(r=-0.410,P<0.05)，與出院時(shí)ADL評分呈中度正相關(guān)(r=0.585,P<0.05)；術(shù)后6個(gè)月病人髖關(guān)節(jié)功能Harris評分與出院時(shí)ADL評分呈中度正相關(guān)(r=0.469,P<0.05)，說明每日目標(biāo)管理路徑通過改善病人術(shù)后首次下地鍛煉時(shí)間、日常生活能力，從而提高病人早期髖關(guān)節(jié)功能。

3.4 本研究的不足 本研究也存在一定的不足。臨床病例選擇方面，病例納入研究的過程中存在選擇偏倚的現(xiàn)象，且納入病例數(shù)較少。護(hù)理康復(fù)方面，病人對護(hù)理康復(fù)方案的認(rèn)知度及依從性存在差異，可致研究結(jié)果存在誤差。另外，本研究干預(yù)時(shí)間仍較短，需進(jìn)一步研究以獲得更加嚴(yán)謹(jǐn)?shù)慕Y(jié)論。

4 小結(jié)

綜上所述，將每日目標(biāo)管理路徑應(yīng)用于高齡髖部骨折病人術(shù)后護(hù)理康復(fù)中，可縮短病人術(shù)后首次下地鍛煉時(shí)間及住院時(shí)間，有助于術(shù)后早期功能恢復(fù)，提高日常生活能力。