張小琴，陳 曉，譚秉通，梁 艷

“血液透析”是臨床上治療急、慢性腎衰竭等疾病的常用方案，是腎臟替代治療方式之一，使用專業(yè)的血液透析機將病人體內(nèi)血液引流至體外，經(jīng)過透析器進行彌散、超濾、吸附以及對流等，將體內(nèi)代謝廢物、多余水分清除，維持電解質(zhì)、酸堿平衡，最后將凈化后的血液回輸入病人體內(nèi)。血液透析需要對病人進行穿刺并留置穿刺針及導管，減少穿刺次數(shù)，方便血液透析操作。傳統(tǒng)敷貼膠帶固定法臨床應(yīng)用較多，但由于膠帶黏性有限，在對導管固定過程中容易因為黏性不足而使導管脫落，且固定力度不足，固定的導管容易移動，影響血液透析治療。部分病人在進行血液透析過程中需經(jīng)頸內(nèi)靜脈穿刺置入非隧道式導管(無隧道和滌綸套的透析導管)，建立一個血液透析的靜脈通路進行血液透析。此靜脈通路在使用過程中，由于導管端口在頸部被暴露，容易引發(fā)非計劃性拔管或?qū)Ч芟嚓P(guān)性感染等意外事件，影響血液透析效果，并且對病人造成額外傷害。因此需要選擇一種方便、良好的固定方法對非隧道式導管進行妥善固定，減少導管意外脫出發(fā)生，預防感染[1]。蔡明明等[2]研究中分析了非隧道式透析導管病人非計劃性拔管特征及影響因素，結(jié)果表明因?qū)Ч芨腥径怯媱澬园喂馨l(fā)生率最高，其次為導管功能不良拔管、縫線脫落致導管脫出、導管不適拔管以及病人自己拔管，主要影響因素為男性、無陪護、首次透析等。以此為基礎(chǔ)，本研究設(shè)計了一種新型導管固定方法，一方面可提高導管固定效果以及病人頸部舒適度，一方面可降低導管不良事件發(fā)生率。本研究探究非隧道式導管新型固定方法用于血液透析病人的可行性，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年1月—2021年1月我院血液凈化中心收治的200例血液透析病人作為研究對象。納入標準：①應(yīng)用非隧道式導管進行血液透析；②血液透析時間≤3個月；③首次透析或續(xù)次透析；④頸內(nèi)靜脈留置導管；⑤病人及家屬對本研究知情，簽署知情同意書。排除標準：①患有精神疾??；②患有全身感染性疾?。虎塾姓J知障礙、智力障礙；④拒絕參與本研究。采用隨機數(shù)字表法將病人分為對照組和試驗組各100例。對照組男57例，女43例；年齡27～78(58.45±4.15)歲；透析時間3～20(12.45±2.34)個月。試驗組男54例，女46例；年齡26～77(57.65±5.02)歲；透析時間3～20(13.02±2.25)個月。兩組病人性別、年齡、透析時間等臨床基線資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準同意。

1.2 干預方法

1.2.1 對照組 采用傳統(tǒng)敷貼膠帶固定法對非隧道式導管進行固定。血液透析治療結(jié)束后，護理人員使用敷貼對非隧道式導管管道進行覆蓋，然后使用膠帶進行固定，每隔2 d更換1次敷貼和膠帶，并觀察病人頸部皮膚情況，發(fā)現(xiàn)紅腫、滲液及污漬要及時反饋醫(yī)生，進行有效清潔和消毒，并重新固定導管。

1.2.2 試驗組 采用新型固定法對非隧道式導管進行固定。血液透析治療結(jié)束后，護理人員首先準備1塊5 cm×5 cm中間為菱形開口的介口加壓固定膠帶；接著給予病人調(diào)整舒適體位，然后以置管口為中心進行15 cm×15 cm范圍及導管柄的徹底消毒，待干后遵無菌原則使用無菌紗布對導管柄進行包扎；將敷貼以非隧道式導管置管口為中心點進行吻合粘貼，使敷貼與頸部皮膚緊密粘貼，并連接包裹導管連接座的紗布；在導管連接座相應(yīng)的敷貼處，使用拱橋術(shù)將帶中間為菱形開口的介口加壓固定膠帶從下往上粘貼，并進行整理，讓其緊密貼合病人頸部皮膚；最后使用紗布對外延管進行包裹并固定導管，以病人活動頸部無不適感為宜。每隔2 d進行1次消毒更換，確保潔凈。

1.3 觀察指標

1.3.1 導管固定效果[3]①導管穩(wěn)定性：病人頭部擺動和頸部活動不會導致置管口處導管跟隨擺動，導管無移位情況，且有效固定時間>48 h，視為導管穩(wěn)定性良好。②病人頸部舒適性：未對病人頭頸部活動造成影響視為舒適。

1.3.2 導管意外事件發(fā)生率 包括非計劃性拔管、管路感染、疼痛。記錄兩組病人非計劃性拔管例數(shù)。管路感染定義為病人出現(xiàn)發(fā)熱(體溫>38 ℃)、寒戰(zhàn)或低血壓等感染表現(xiàn)，除了導管外沒有其他明確的感染源，而且導管頭端培養(yǎng)出來的微生物與血培養(yǎng)的微生物結(jié)果一致。視覺模擬評分(VAS)≥4分定義為疼痛。

1.3.3 皮膚情況 包括紅腫、滲液、污漬。觀察并記錄干預期間兩組病人非隧道式導管部位紅腫、滲液、污漬發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計學軟件處理數(shù)據(jù)。定性資料采用例數(shù)、百分比(%)表示，行χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

表1 兩組病人導管固定效果比較 單位：例(%)

表2 兩組病人導管意外事件發(fā)生情況比較 單位：例(%)

表3 兩組病人皮膚情況比較 單位：例(%)

3 討論

近年來，隨著人們生活方式以及飲食習慣的改變，慢性腎臟疾病的發(fā)病率呈明顯上升趨勢。腎臟疾病會對病人的腎功能造成損傷，隨著病情進展，如果不能很好地控制病情，就會逐漸發(fā)展為腎衰竭，加大治療難度。血液透析是目前臨床應(yīng)用最多、效果良好的一種腎臟替代療法，可以起到凈化血液的作用。有研究指出，血液透析病人導管真實使用率為80%，并且很多病人需要長期使用導管進行血液透析，血液透析導管固定效果在一定程度上決定著血液透析的效果，并與病人生活質(zhì)量及舒適度有很大關(guān)聯(lián)。

本研究從以往臨床上各種中心靜脈導管的固定方法入手，從中借鑒國內(nèi)外先進的導管固定方法[4]，以惡性腫瘤化療病人中心靜脈導管固定為例，3M彈性柔棉寬膠帶“Y”形固定法+“一”字高舉平臺固定法會比傳統(tǒng)蝶形膠布常規(guī)固定法效果好，可減少導管移位，降低非計劃性拔管發(fā)生率，減少醫(yī)療粘膠相關(guān)性皮膚損傷[5]。以此為鑒，在對血液透析病人進行導管固定的過程中，要同時考慮到導管的使用情況、固定效果以及舒適度，延長導管使用時間，減少導管意外事件及皮膚損傷發(fā)生等[6]?！杜R床靜脈導管維護操作專家共識》[7]中對靜脈導管沖管、封管、敷料更換、導管固定、導管拔出、感染預防及控制等方面進行了規(guī)范，并提供了最新證據(jù)，涉及導管維護的各個環(huán)節(jié)，為本研究導管固定新方法的設(shè)計提供了有效依據(jù)和參考。秦麗等[8]研究中在手術(shù)室頸內(nèi)靜脈管道護理中應(yīng)用了兩種不同導管固定法，對照組應(yīng)用固定翼固定法，觀察組應(yīng)用絲線交叉纏繞固定法，相比之下在穿刺時管道固定時間、敷貼更換時間、意外脫管率等方面，觀察組均低于對照組，說明絲線交叉纏繞固定法在頸內(nèi)靜脈導管固定中應(yīng)用效果良好。本研究采用的新型固定法從中借鑒了一些先進的原理和經(jīng)驗，并結(jié)合血液透析導管使用的實際情況進行了一些改良和優(yōu)化，獲得了理想的固定效果。曾艷等[9]研究中分析血液透析病人導管拔管主要原因，結(jié)果顯示導管功能不良、導管感染、導管脫出是主要原因，其中導管脫出占比21.21%，說明導管脫出在血液透析長期置管病人中有很高發(fā)生率，應(yīng)該引起注意，采用有效的導管固定方法提高固定效果，降低導管脫出率。隨著臨床護理技術(shù)的不斷提高，導管固定方法也在不斷創(chuàng)新與完善，系帶固定器、頸靜脈臨時雙腔導管固定方法、切口貼膜及改良縫線固定方法、耳掛式無菌固定裝置等，在中心靜脈導管、血液透析導管固定中的臨床應(yīng)用越來越多，并且取得良好的固定效果[10-14]。本研究采用的新型固定法，對傳統(tǒng)敷貼和膠帶使用方式進行了改良，提高了固定效果，并減少導管口暴露機會，不易感染，且病人頭頸部活動不受限，舒適度高。本研究結(jié)果顯示，試驗組病人導管固定效果優(yōu)于對照組(P<0.05)，導管意外事件發(fā)生率、皮膚不良反應(yīng)發(fā)生率均低于對照組(P<0.05)，說明在血液透析病人非隧道式導管固定方案中應(yīng)用新型固定方法，相比于傳統(tǒng)敷貼膠帶固定法可獲得更好的固定效果。

綜上所述，非隧道式導管新型固定方法在血液透析病人中應(yīng)用的可行性高，固定效果理想，且導管不良事件發(fā)生率低，病人皮膚情況良好。