林玉英，馮佩儀，龔遠(yuǎn)鋒

原發(fā)性肝癌(primary hepatic carcinoma,PHC)已成為嚴(yán)重危害人類健康的第四大惡性腫瘤[1]。許多PHC病人在確診時(shí)已為中晚期，需要接受綜合治療，酪氨酸激酶抑制劑類(tyrosine kinase inhibitor,TKI)藥物是綜合治療方案中的重要藥物[2-3]。侖伐替尼是于2018年在我國上市的TKI藥物，主要用于無法實(shí)施肝切除術(shù)的肝細(xì)胞癌(hepatocellular carcinoma,HCC)病人的一線治療，能夠抑制參與腫瘤增殖的其他促血管生成和致癌信號通路相關(guān)酪氨酸激酶外，還能夠選擇性抑制血管內(nèi)皮生長因子受體的激活酶[4-5]。侖伐替尼不良反應(yīng)臨床較為常見，且類型多樣，但目前少有相關(guān)報(bào)道。本研究對我院接受侖伐替尼治療的HCC病人的臨床和護(hù)理資料進(jìn)行回顧性分析，探討侖伐替尼不良反應(yīng)發(fā)生率、臨床特點(diǎn)和護(hù)理干預(yù)措施，旨在為臨床護(hù)理預(yù)防和干預(yù)相關(guān)不良反應(yīng)提供一定的參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2018年11月—2020年12月我院收治的接受甲磺酸侖伐替尼膠囊治療的65例中晚期HCC病人的臨床資料，其中男40例，女25例；年齡35～80(58.47±6.23)歲；吸煙史42例，飲酒史50例，乙型肝炎病史45例；腫瘤最大直徑6～12(8.97±1.22)cm；一線治療史25例，二線及以上治療史30例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)病理學(xué)檢查診斷為HCC，且臨床分期為Ⅱb～Ⅲb期；②Child-Pugh分級均為A級或B級；③治療時(shí)間>4個(gè)月；④可測量病灶≥1個(gè)；⑤臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①近1個(gè)月接受過其他酪氨酸激酶抑制劑或抗血管生成藥物治療；②合并其他類型惡性腫瘤；③對治療藥物過敏；④存在酪氨酸激酶抑制劑或抗血管生成藥物治療禁忌證。

1.2 治療方法 均接受甲磺酸侖伐替尼膠囊(Patheon Inc.,H20180052)治療；體重<60 kg者，每日8 mg，每日1次；體重≥60 kg者，每日12 mg，每日1次。在給藥過程中，對病人藥物不良反應(yīng)情況進(jìn)行密切監(jiān)測，根據(jù)具體情況對劑量進(jìn)行調(diào)整，確保病人在治療過程中對藥物的耐受性。

1.3 觀察指標(biāo) 按照常見不良反應(yīng)事件評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)(CTCAE)5.0-中文版[6]判定藥物不良反應(yīng)。統(tǒng)計(jì)不同性別、不同年齡段病人的藥物不良反應(yīng)發(fā)生情況；分析累及不同器官/系統(tǒng)藥物不良反應(yīng)的表現(xiàn)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。定性資料采用例數(shù)、百分比(%)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同性別、年齡段病人藥物不良反應(yīng)的發(fā)生情況分析 65例中晚期HCC病人中共發(fā)生藥物不良反應(yīng)13例，發(fā)生率為20.00%，未發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)或者死亡，均經(jīng)過對癥處理或調(diào)整劑量或暫時(shí)停藥后得到好轉(zhuǎn)。男性和女性病人藥物不良反應(yīng)發(fā)生率分別為22.50%(9/40)、16.00%(4/25)，經(jīng)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.406,P=0.524)。65～74歲病人不良反應(yīng)發(fā)生率最高，為38.46%，其次為55～64歲病人。見表1。

表1 不同性別、年齡段中晚期HCC病人藥物不良反應(yīng)發(fā)生情況(n=13)

2.2 累及不同器官/系統(tǒng)藥物不良反應(yīng)的臨床表現(xiàn) 心血管系統(tǒng)受累比例最高，為30.78%，其中3例表現(xiàn)為高血壓，1例表現(xiàn)為QT間期延長；消化系統(tǒng)受累3例，其中Ⅱ級腹瀉2例，胃腸道穿孔1例。見表2。

表2 累及不同器官/系統(tǒng)藥物不良反應(yīng)的臨床表現(xiàn)(n=13)

3 討論

侖伐替尼是中晚期HCC病人的一線靶向藥物，療效良好，但仍存在一些不良反應(yīng)[7-8]。本研究回顧性統(tǒng)計(jì)分析了65例中晚期HCC病人侖伐替尼一線治療過程中發(fā)生的不良反應(yīng)情況，共13例病人發(fā)生不良反應(yīng)，發(fā)生率為20.00%，男性和女性病人不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，55～64歲和65～74歲年齡段病人發(fā)生率最高，可能與老年病人身體機(jī)能退化，對于藥物耐受程度降低有關(guān)[9]。因此，在侖伐替尼的臨床治療過程中，應(yīng)對病人進(jìn)行密切觀察，尤其是老年病人，及時(shí)發(fā)現(xiàn)藥物不良反應(yīng)并實(shí)施針對性的護(hù)理干預(yù)措施，以幫助病人完成治療療程，提高治療效果，改善生活質(zhì)量和就醫(yī)滿意度。首先應(yīng)在病人入院時(shí)進(jìn)行詳細(xì)查體，了解病人生理和健康狀態(tài)、合并疾病信息，對于體弱、年齡較大的病人應(yīng)作為不良反應(yīng)重點(diǎn)監(jiān)測對象。其次應(yīng)對病人進(jìn)行通俗易懂且詳細(xì)的健康宣教和心理干預(yù)，使之了解治療方案、可能發(fā)生的藥物不良反應(yīng)和護(hù)理措施，對于存在焦慮等負(fù)性情緒的病人及時(shí)疏導(dǎo)，幫助病人樹立治療疾病的信心[10]。向病人提供細(xì)致的用藥指導(dǎo)，建議病人每天在固定時(shí)間用藥，并記錄病人用藥情況，及時(shí)提醒病人服藥。若病人遺漏用藥且無法在12 h內(nèi)服用，告知病人無須補(bǔ)服，應(yīng)按常規(guī)用藥時(shí)間進(jìn)行下一次服藥。

對于已經(jīng)發(fā)生的藥物不良反應(yīng)，應(yīng)積極予以治療和護(hù)理干預(yù)，如可通過暫停給藥、調(diào)整劑量或停止給藥來干預(yù)某些不良反應(yīng)。①心血管系統(tǒng)的不良反應(yīng)：本研究病人侖伐替尼用藥過程中發(fā)生高血壓3例(23.08%)，QT間期延長1例(7.69%)。病人在開始服用侖伐替尼前就應(yīng)當(dāng)控制血壓，并密切監(jiān)測其血壓水平變化，若病人出現(xiàn)高血壓等不良反應(yīng)，應(yīng)及時(shí)告知主管醫(yī)生并遵醫(yī)囑正確用藥，如使用血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑或聯(lián)合用藥進(jìn)行血壓控制[11]。密切觀察病人的心電圖情況，對伴有先天性長QT綜合征、充血性心力衰竭、緩慢型心律失常的病人加強(qiáng)監(jiān)測，以防其發(fā)生不良事件的情況出現(xiàn)[12]。有研究表明，病人若QT間期延長大于500 ms，則應(yīng)暫停侖伐替尼治療，當(dāng)QT間期延長緩解至≤480 ms或基線時(shí)，應(yīng)以減小的劑量重新開始侖伐替尼治療[8]。②消化系統(tǒng)的不良反應(yīng)：本研究發(fā)現(xiàn)2例病人發(fā)生Ⅱ級腹瀉、1例病人發(fā)生胃腸道穿孔。對于腹瀉病人應(yīng)立即進(jìn)行腹瀉管理，有效保證病人用藥安全及身體機(jī)能。有學(xué)者提出若在進(jìn)行治療的情況下仍持續(xù)存在Ⅳ級腹瀉，則應(yīng)停用侖伐替尼[13-14]；若發(fā)生胃腸穿孔，可能有必要暫停給藥、調(diào)整劑量或停藥[15]。③肝腎損傷：本研究發(fā)現(xiàn)侖伐替尼用藥過程中病人發(fā)生肝毒性和腎損傷各1例，提示醫(yī)護(hù)人員應(yīng)定期監(jiān)測病人的尿蛋白，若24 h蛋白尿水平≥2 g，則可能需要暫停給藥或調(diào)整劑量或停藥，直至24 h蛋白尿水平<2 g[16]；而在病人開始治療前應(yīng)監(jiān)測肝功能，治療最初2個(gè)月每2周監(jiān)測1次，隨后每月監(jiān)測1次。若發(fā)現(xiàn)HCC病人發(fā)生肝臟毒性，可能有必要中斷給藥、調(diào)整劑量或停藥[7]。④電解質(zhì)異常：本研究發(fā)現(xiàn)侖伐替尼用藥過程中2例病人發(fā)生低鈣血癥，提示護(hù)理人員在開始治療前對病人的電解質(zhì)異常情況應(yīng)進(jìn)行監(jiān)測，并遵醫(yī)囑給予糾正，治療期間定期監(jiān)測病人電解質(zhì)水平，應(yīng)至少每月監(jiān)測1次血鈣水平，并在治療期間根據(jù)需要更換鈣劑。同時(shí)，應(yīng)根據(jù)病人不良反應(yīng)嚴(yán)重程度、是否存在心電圖變化和低鈣血癥的持續(xù)性按需進(jìn)行給藥暫?；騽┝空{(diào)整[17]。⑤皮膚系統(tǒng)：本研究發(fā)現(xiàn)侖伐替尼用藥過程中2例(15.38%)病人發(fā)生手足綜合征。對于發(fā)生手足綜合征者，應(yīng)告知病人盡量避免手部和足部的摩擦及接觸高溫物品，如病人不要穿緊而不合腳的鞋，要盡量減少手和足的摩擦和受壓，避免激烈的運(yùn)動(dòng)和體力勞動(dòng)，減少手足接觸熱水的次數(shù)，保持手足皮膚濕潤，口服維生素B6和塞來昔布膠囊(西樂葆)[18-19]。

綜上所述，護(hù)理人員應(yīng)密切監(jiān)測接受侖伐替尼一線治療的中晚期HCC病人的藥物不良反應(yīng)發(fā)生情況，并根據(jù)評估結(jié)果提供個(gè)體化的護(hù)理干預(yù)，為病人提供優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的同時(shí)，幫助其更好地完成藥物治療，降低病人用藥期間的不確定性，進(jìn)而延長病人的生命周期，提高生活質(zhì)量。