王 萌，張 真

乳腺癌是發(fā)生在乳腺腺上皮組織的惡性腫瘤。目前針對乳腺癌病人的治療較為常見的手術(shù)療法為保乳術(shù)和乳腺癌根治術(shù)，無論是采用哪種術(shù)式，手術(shù)都會對病人胸壁組織造成損傷，引起肩關(guān)節(jié)活動異常，影響病人術(shù)后正常生活[1-2]。臨床上，常應用常規(guī)康復訓練對乳腺癌術(shù)后病人進行康復干預，可改善肩關(guān)節(jié)活動受限，但康復周期較長[3]。相關(guān)研究指出，繪畫功能訓練可改善乳腺癌術(shù)后病人負性情緒，調(diào)節(jié)術(shù)后淋巴水腫[4]。本研究旨在探討中等強度交替訓練結(jié)合康復樹涂鴉秀對乳腺癌術(shù)后病人肩關(guān)節(jié)活動度、上肢淋巴水腫及癌因性疲乏的影響，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2019年4月—2020年12月114例乳腺癌術(shù)后病人為研究對象。納入標準：符合《中國抗癌協(xié)會乳腺癌診治指南與規(guī)范(2015版)》[5]中乳腺癌的診斷標準；有正常的溝通表達能力；知情同意，自愿參與本研究。排除標準：合并其他惡性腫瘤、嚴重血液系統(tǒng)疾病等；康復訓練依從性差；同時參與其他研究。隨機將病人分為對照組和觀察組各57例。兩組病人一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。本研究通過我院醫(yī)學倫理委員會審核批準(倫申批號：20190411)。

表1 兩組病人一般資料比較

1.2 干預方法

1.2.1 對照組 實施常規(guī)康復訓練。行康復知識宣傳及訓練指導，病人依據(jù)自身實際狀態(tài)行爬墻、握拳、上舉、腕部運動等康復訓練。

1.2.2 觀察組 中等強度交替訓練結(jié)合康復樹涂鴉秀。①中等強度交替訓練：依據(jù)《2008年美國體力活動指南》中的癌癥手術(shù)病人中等強度訓練項目，每次鍛煉2.5～5 h，包括踏車、擺臂、快步走、踏板運動、擴胸等，評估最大耗氧量。保持癥狀限制性運動中50%左右的最大負荷量、5%～65%的最大心率。開始階段維持8 min左右，持續(xù)階段維持36 min左右，每日3次，運動時間每周不大于210 min。②康復樹涂鴉秀：將規(guī)格為A4的涂鴉冊發(fā)放于病人手中，涂鴉冊每1頁中均含有1棵康復樹，在早中期時每棵康復樹10個分枝，晚期時每棵康復樹8個分枝，對病人當期運動訓練情況進行標注，指導病人對已完成項目涂鴉，應用綠色葉片包裹枝干，并對病人進行鼓勵，將涂鴉作品拍照發(fā)布至微信群。舉辦康復樹涂鴉秀競賽，評選訓練各時期優(yōu)秀涂鴉作品。兩組均連續(xù)干預3個月。

1.3 觀察指標

1.3.1 肩關(guān)節(jié)活動度 比較兩組病人干預3個月末肩關(guān)節(jié)活動度。使用量角器測定肩關(guān)節(jié)內(nèi)收、外展、前屈、后伸水平。

1.3.2 癌因性疲乏程度 比較兩組病人干預前、干預3個月末癌因性疲乏程度。采用癌癥疲乏量表(CFS)[6]評估病人癌因性疲乏程度，該量表包括軀體疲乏(含7個條目)、認知疲乏(含4個條目)、情感疲乏(含4個條目)3個維度，各條目均行Likert 5級評分，按無疲乏(0分)至嚴重疲乏(4分)分級評價，每個條目0～4分，總分0～60分，得分越高表示癌因性疲乏程度越重。該量表經(jīng)檢驗效度系數(shù)為0.89，信度系數(shù)為0.9，信效度良好。

1.3.3 上肢淋巴水腫 比較兩組病人干預前、干預3個月末上肢淋巴水腫情況。①皮尺測定雙側(cè)肘橫紋上10 cm區(qū)域的周徑，測量3次取平均值，計算雙側(cè)上臂周徑差；②水置換法測定，測量3次取平均值，計算雙側(cè)上肢體積差；③上肢淋巴液流量：放射性核素測定上肢淋巴液流量。

2 結(jié)果

表2 兩組病人肩關(guān)節(jié)活動度比較

表3 兩組病人癌因性疲乏程度 單位：分

表4 兩組病人上肢淋巴水腫情況比較

3 討論

乳腺癌病人因癌癥疼痛、手術(shù)費用、家庭負擔等因素易產(chǎn)生癌因性疲乏，而癌因性疲乏被定義為一種擾亂機體正常功能的、非同尋常的、持久的、主觀的勞累感，它發(fā)生快、程度重、持續(xù)時間長，并且在休息后不能得到緩解，影響病人治療及生活[7-8]。乳腺癌多發(fā)于女性群體，在男性人群中少見[9]。目前，針對乳腺癌術(shù)后病人多以常規(guī)康復訓練為主，可改善上肢功能，但康復效果不理想[10]。研究表明，康復樹涂鴉聯(lián)合康復操可提高乳腺癌病人依從性，改善上肢活動異常狀態(tài)[11]。

3.1 中等強度交替訓練結(jié)合康復樹涂鴉秀可調(diào)節(jié)乳腺癌術(shù)后病人肩關(guān)節(jié)活動度 本研究結(jié)果顯示，觀察組病人干預3個月末肩關(guān)節(jié)內(nèi)收、外展、前屈、后伸水平均高于對照組(P<0.05)，表明中等強度交替訓練結(jié)合康復樹涂鴉秀可調(diào)節(jié)乳腺癌術(shù)后病人肩關(guān)節(jié)活動度。常規(guī)康復訓練通過上舉、爬墻等康復干預，可改善病人肩部痙攣，但由于部分病人自覺性不高，致使肩關(guān)節(jié)活動度改善效果一般[12-13]。中等強度交替訓練通過擺臂、擴胸等訓練形式，可使病人上肢肌肉的收縮具有節(jié)律性，使粘連且攣縮的纖維組織被逐步牽拉，促使更多塑性延長產(chǎn)生，促進炎性因子代謝，減輕肩部組織炎癥，改善肩部活動受限狀態(tài)；且涂鴉冊的應用可使病人對自身當前訓練情況擁有更為清晰的認識，給予病人強烈視覺及心理暗示，提高病人依從性，督促病人及時完成訓練任務，緩解肩關(guān)節(jié)痙攣狀態(tài)，改善肩關(guān)節(jié)活動度[14]。

3.2 中等強度交替訓練結(jié)合康復樹涂鴉秀可明顯減輕乳腺癌術(shù)后病人癌因性疲乏程度 本研究結(jié)果顯示，觀察組病人干預3個月末軀體疲乏、認知疲乏、情感疲乏及CFS評分均明顯低于對照組(P<0.05)，表明中等強度交替訓練結(jié)合康復樹涂鴉秀可明顯減輕乳腺癌術(shù)后病人癌因性疲乏程度。常規(guī)康復訓練通過上舉、握拳等肢體訓練，可改善肩關(guān)節(jié)活動受限，減輕病人心理負擔，但因該訓練需要病人在訓練期間有較高的自覺性及堅韌的毅力，后期無任何督促及監(jiān)督措施，致使病人疲乏狀態(tài)的改善程度不高[15-16]。中等強度交替訓練結(jié)合康復樹涂鴉秀主要是依據(jù)病人狀態(tài)進行綜合性訓練強度的調(diào)整及規(guī)劃，有效改善肩關(guān)節(jié)活動受限，減輕病人痛苦，促使病人內(nèi)心壓抑的情緒得以釋放，利于疲乏狀態(tài)的改善；利用康復樹涂鴉，不僅促使病人更直觀地了解自身實際運動訓練狀態(tài)，較之常規(guī)康復訓練，更增加了訓練過程的趣味性，吸引病人注意力，激發(fā)病人訓練意志，使病人擁有更強毅力，利于訓練順利進行，有效緩解病人術(shù)后上肢活動不適，改善焦慮、恐慌等情緒，減輕心理負擔及癌因性疲乏程度[17-19]。

3.3 中等強度交替訓練結(jié)合康復樹涂鴉秀可調(diào)節(jié)乳腺癌術(shù)后病人上肢淋巴水腫 本研究結(jié)果顯示，觀察組病人干預3個月末雙側(cè)上臂周徑差、雙側(cè)上肢體積差均明顯小于對照組(P<0.05)，上肢淋巴液流量明顯大于對照組(P<0.05)，表明中等強度交替訓練結(jié)合康復樹涂鴉秀可調(diào)節(jié)乳腺癌術(shù)后病人上肢淋巴水腫。常規(guī)康復訓練通過腕部運動、握拳等康復運動可促使病人上肢血液供應加快，利于淋巴引流，對上肢體積具有一定程度的改善，但因部分病人未正視訓練，在術(shù)后訓練期間自覺性不高，致使上肢淋巴水腫整體改善效果不明顯[20]。中等強度交替訓練結(jié)合康復樹涂鴉秀依據(jù)病人實際狀態(tài)制訂合理的運動計劃，在病人可耐受的情況下，充分調(diào)動病人運動積極性；加之康復樹的視覺暗示，可提高病人運動訓練的信心，促使肩關(guān)節(jié)主動活動能力增強，提高上肢區(qū)域的血液循環(huán)，促使新陳代謝加快，致使致炎物質(zhì)的釋放減少，改善局部炎癥，減輕淋巴水腫；且快步走、踏板運動等可促使病人皮下組織厚度減少，增加肌肉厚度，利用肌肉泵的特性對淋巴液進行引流，進而降低上肢周徑水平，調(diào)節(jié)上肢淋巴水腫狀態(tài)[21]。

綜上所述，采用中等強度交替訓練結(jié)合康復樹涂鴉秀對乳腺癌術(shù)后病人進行干預，可改善病人肩關(guān)節(jié)活動度，減輕癌因性疲乏程度，調(diào)節(jié)上肢淋巴水腫，療效優(yōu)于常規(guī)康復訓練。