馬繁榮，董 莉，趙 慧，黃成艷

醫(yī)療器械相關(guān)壓力性損傷(medical device-related pressure injury,MDRPI)是因診斷、治療醫(yī)療器械壓迫形成的局部皮膚損傷，其在院內(nèi)壓力性損傷(pressure injury,PI)中占比30%～45%，且多為Ⅰ期、Ⅱ期[1-3]。新生兒皮膚嫩、角質(zhì)層薄，加之自我表達能力差，是MDRPI的高發(fā)群體。文獻報道，住院治療嬰幼兒PI發(fā)生率為3%～7%，其中超過50%的PI屬于MDRPI[4-6]。MDRPI發(fā)生后患兒疼痛感加重，可誘發(fā)感染，導(dǎo)致患兒病情加重，康復(fù)進程減慢，家屬護理滿意度明顯下降，是誘發(fā)護患糾紛的主要因素之一。現(xiàn)有文獻對MDRPI發(fā)生的危險因素進行了系列研究，基本形成了統(tǒng)一認(rèn)知，且部分研究提出了一些有效的預(yù)防護理措施，但對MDRPI專項護理管理缺乏關(guān)注，尚未形成完善、有效的評價機制[7-8]。本研究基于德爾菲法構(gòu)建新生兒MDRPI預(yù)防護理敏感指標(biāo)，并在臨床新生兒MDRPI預(yù)防護理中加以應(yīng)用，探究其效果，現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取我院2020年11月—2021年11月收治的新生兒90例為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：住院時長超過24 h；入院皮膚檢查顯示，患兒皮膚完整，無PI發(fā)生；因病情需要使用監(jiān)護設(shè)備或其他醫(yī)療器械；患兒家屬對研究知情，且愿意加入。排除標(biāo)準(zhǔn)：病情危重，嚴(yán)禁體位調(diào)整；燒傷或伴有相關(guān)皮膚??；因相關(guān)原因轉(zhuǎn)院或轉(zhuǎn)科而退出研究。采用隨機數(shù)字表法將新生兒分為對照組與觀察組各45例，對照組中男29例，女16例；日齡(18.48±2.04)d；新生兒Apgar評分為(6.34±1.03)分；疾病類型：新生兒窒息10例，新生兒肺炎15例，糞便吸入綜合征5例，其他15例。觀察組中男27例，女18例；日齡(19.03±1.98)d；新生兒Apgar評分為(6.70±0.98)分；疾病類型：新生兒窒息11例，新生兒肺炎16例，糞便吸入綜合征4例，其他14例。兩組新生兒性別、日齡、新生兒Apgar評分、疾病類型比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審查通過。

1.2 干預(yù)方法 對照組采取常規(guī)護理管理模式，通過定期MDRPI專項培訓(xùn)強化護士對新生兒MDRPI危險因素、風(fēng)險評估、預(yù)防護理的認(rèn)知，提升護士MDRPI預(yù)防護理技能水平；根據(jù)新生兒科臨床護理規(guī)范中相關(guān)細(xì)則對MDRPI護理工作進行評價，分析MDRPI預(yù)防護理漏洞，討論分析其原因并制訂護理改進方案，反復(fù)循環(huán)以實現(xiàn)對MDRPI預(yù)防護理質(zhì)量的持續(xù)改進。觀察組在常規(guī)護理管理基礎(chǔ)上以新生兒MDRPI預(yù)防護理敏感指標(biāo)為指導(dǎo)實施護理干預(yù)。新生兒MDRPI預(yù)防護理敏感指標(biāo)的構(gòu)建及應(yīng)用過程如下。

1.2.1 新生兒MDRPI預(yù)防護理敏感指標(biāo)的構(gòu)建

1.2.1.1 文獻檢索構(gòu)建條目池 ①檢索中英文數(shù)據(jù)庫。中文數(shù)據(jù)庫有中國知網(wǎng)、中國期刊全文數(shù)據(jù)庫、萬方數(shù)據(jù)服務(wù)平臺、中國生物醫(yī)學(xué)文獻服務(wù)系統(tǒng)、中文科技期刊全文數(shù)據(jù)庫等；英文數(shù)據(jù)庫有PubMed、EBSCO、Web of Science、澳大利亞臨床實踐指南數(shù)據(jù)庫、蘇格蘭臨床網(wǎng)站等。②文獻檢索策略。中文關(guān)鍵詞：新生兒/患兒/NICU、MDRPI/壓力性損傷/器械相關(guān)性壓瘡、預(yù)防護理/護理管理/護理評價/護理敏感指標(biāo)；英文關(guān)鍵詞：neonatal/child/NICU、MDRPI/pressure injury/device-related pressure ulcer、preventive care/nursing management/nursing evaluation/nursing sensitive indicators。檢索策略：文獻檢索關(guān)鍵詞分為3部分，“/”表示“或”關(guān)系，研究人員自由搭配每部分關(guān)鍵詞在以上數(shù)據(jù)庫進行檢索，并通過滾雪球方式實施輔助檢索，檢索得到中英文文獻共32篇。③文獻篩選標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：研究對象為新生兒或患兒；研究主題為醫(yī)療器械相關(guān)性壓力性損傷預(yù)防；不同風(fēng)險評估或預(yù)防護理措施；中英文文獻；支持全文閱讀或下載。排除標(biāo)準(zhǔn)：文獻類型為一般綜述文獻、會議報告、個案研究、科技報告；經(jīng)澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心文獻質(zhì)量評價顯示為C級文獻；重復(fù)或相似文獻。按以上標(biāo)準(zhǔn)篩選后，得到中英文文獻共22篇。④指標(biāo)提取與分析。本研究采用自制的指標(biāo)提取量表整理文獻包含指標(biāo)，2名研究人員獨立閱讀檢索得到的中英文文獻，并按指標(biāo)提取量表格式對文獻資料及指標(biāo)進行整理，包括文獻作者、標(biāo)題、類型、發(fā)表期刊、發(fā)表時間、結(jié)局指標(biāo)內(nèi)容，提取完成后2人通過交叉核對明確提取內(nèi)容與文獻是否一致，如有異議，則經(jīng)討論后確定。共提取指標(biāo)47個，其中一級指標(biāo)3個，二級指標(biāo)10個，三級指標(biāo)34個。

1.2.1.2 形成函詢問卷 經(jīng)研究小組討論確定第1輪函詢問卷內(nèi)容，問卷分為3個部分。①問卷說明：包括研究背景與目的介紹、填表說明、感謝語。②新生兒MDRPI預(yù)防護理敏感指標(biāo)函詢：包括指標(biāo)內(nèi)容、重要性評價選項、意見補充欄，重要性評價選項有5個，分別為非常不重要、不太重要、比較重要、重要、非常重要，分值1分、2分、3分、4分、5分。③專家相關(guān)情況調(diào)查：包括專家一般資料、研究內(nèi)容熟悉程度、研究內(nèi)容判斷依據(jù)；一般資料有年齡、學(xué)歷、工作年限、職稱級別、工作性質(zhì)、是否曾參與函詢；研究內(nèi)容熟悉程度分為5級，有非常不熟悉、不太熟悉、比較熟悉、熟悉、非常熟悉[9]；研究內(nèi)容判斷依據(jù)有直觀感覺、理論分析、工作經(jīng)驗、國內(nèi)外文獻參考，每個判斷依據(jù)對指標(biāo)評價的影響分為大、中、小3級[10-11]。

1.2.1.3 函詢專家遴選 本研究選擇新生兒科及PI專科護理領(lǐng)域工作的護理、護理管理及護理教育專家共18人，專家遴選標(biāo)準(zhǔn)：本科及以上學(xué)歷；副高級及以上職稱；?？乒ぷ髂晗?0年以上；了解研究項目情況下，自愿參與。

1.2.1.4 專家函詢過程 ①函詢過程：本研究以電子郵件方式開展了2輪專家函詢。專家在收到第1輪函詢郵件后1周內(nèi)返回問卷，專家根據(jù)多方面依據(jù)對指標(biāo)重要性做出評價，并在需修改、增加、刪除條目后的意見補充欄說明，問卷返回后研究人員對條目重要性評分、補充意見進行整理，據(jù)此篩選、完善新生兒MDRPI預(yù)防護理敏感指標(biāo)，形成第2輪函詢問卷，并按以上步驟繼續(xù)函詢。②指標(biāo)篩選標(biāo)準(zhǔn)：如函詢專家對指標(biāo)無修訂意見，剔除“重要性評分<3.5分，變異系數(shù)CV>0.25”的指標(biāo)；如函詢專家對指標(biāo)有補充意見，則按重要性評分、變異系數(shù)篩選后，研究小組圍繞專家意見展開討論，明確是否修訂、增加或刪除指標(biāo)。

1.2.2 新生兒MDRPI預(yù)防護理敏感指標(biāo)的應(yīng)用 以新生兒MDRPI預(yù)防護理敏感指標(biāo)為指導(dǎo)對新生兒MDRPI預(yù)防護理措施進行改善。根據(jù)結(jié)構(gòu)指標(biāo)對新生兒MDRPI預(yù)防護理制度、流程及專科培訓(xùn)進行完善，以規(guī)范MDRPI預(yù)防護理流程、提升護士護理操作技能；結(jié)合過程指標(biāo)下設(shè)的二級指標(biāo)、三級指標(biāo)對新生兒MDRPI預(yù)防護理工作進行評價，分析臨床護理問題及其成因，為臨床護理質(zhì)量改進明確方向，并據(jù)此制訂護理改進方案；配合結(jié)果指標(biāo)對臨床新生兒MDRPI預(yù)防護理質(zhì)量進行評價，督促護理改進。

1.3 評價指標(biāo) ①MDRPI發(fā)生率。觀察新生兒與醫(yī)療器械接觸處皮膚狀況，參照壓力性損傷分期標(biāo)準(zhǔn)進行評價，如皮膚完整，且指壓下可變紅白斑，則正常；如皮膚完整，但指壓下有不可變紅白斑，則為Ⅰ期；如接觸處部分皮層缺失，且真皮層有暴露，則為Ⅱ期；如接觸處全層皮膚缺損，則為Ⅲ期；如全層皮膚與組織均有缺損，則為Ⅳ期。統(tǒng)計住院期間出現(xiàn)MDRPI的新生兒例數(shù)，計算其發(fā)生率[12-14]。②家屬滿意度。新生兒出院前，采用自制“患兒家屬護理滿意度調(diào)查問卷”對患兒家屬開展調(diào)查，問卷有健康教育、人文關(guān)懷、基礎(chǔ)護理、照護指導(dǎo)4個維度，各4個條目，采取4級評分法，完全不滿意、部分不滿意、比較滿意、完全滿意計0～3分，總分48分，得分高低與滿意度高低一致。

2 結(jié)果

2.1 新生兒MDRPI預(yù)防護理敏感指標(biāo)構(gòu)建結(jié)果

2.1.1 專家一般資料 共有18名專家參與函詢，年齡(43.08±2.57)歲；學(xué)歷：本科16人，本科以上2人；工作年限：10～15年14人，>15年4人；職稱：副高級15人，高級3人；工作性質(zhì)：臨床護理13人，護理管理3人，護理教育2人；是否曾參與函詢；是16人，否2人。

2.1.2 函詢專家積極與權(quán)威程度 ①專家積極程度：專家積極程度用函詢問卷回收率表示，函詢問卷回收率=(回收函詢問卷份數(shù)/發(fā)放函詢問卷份數(shù))×100%[15-16]；本研究2輪函詢發(fā)放函詢問卷份數(shù)分別為19份、18份，回收函詢問卷分別為18份、18份，回收率為94.74%、100.00%。②專家權(quán)威程度：采用權(quán)威系數(shù)(Cr)表示專家權(quán)威程度，而權(quán)威系數(shù)(Cr)由判斷依據(jù)(Ca)、熟悉程度(Cs)共同決定，Cr=(Ca+Cs)/2，Cr數(shù)值越大，則專家權(quán)威程度越高[17-19]；第1輪Ca、Cs分別為0.868與0.880，計算得到Cr為0.874，第2輪Ca、Cs分別為0.870與0.884，計算得到Cr為0.877。

2.1.3 函詢意見協(xié)調(diào)程度 意見協(xié)調(diào)程度反映了函詢專家對評價條目的認(rèn)可度，采用變異系數(shù)CV、Kendall′s W值表示，變異系數(shù)=標(biāo)準(zhǔn)差/均值，數(shù)值越小則意見協(xié)調(diào)程度越高，本研究最終得到指標(biāo)變異系數(shù)為0.057～0.127；Kendall′s W數(shù)值越大，則專家認(rèn)可度越高、協(xié)調(diào)程度越高，本研究第1輪、第2輪Kendall′s W值分別為0.302(χ2=124.38,P<0.001)、0.347(χ2=148.73,P<0.001)，提示函詢專家條目評價意見趨于一致。

2.1.4 新生兒MDRPI預(yù)防護理敏感指標(biāo)構(gòu)建結(jié)果 本研究通過2輪專家函詢評價、研究小組討論修訂，最終得到一級指標(biāo)3個，二級指標(biāo)9個，三級指標(biāo)29個，見表1。

表1 新生兒MDRPI預(yù)防護理敏感指標(biāo)

2.2 新生兒MDRPI預(yù)防護理敏感指標(biāo)應(yīng)用結(jié)果

2.2.1 兩組新生兒MDRPI發(fā)生率比較(見表2)

表2 兩組新生兒MDRPI發(fā)生率比較

2.2.2 兩組新生兒家屬護理滿意度比較(見表3)

表3 兩組新生兒家屬護理滿意度評分比較 單位：分

3 討論

3.1 新生兒MDRPI預(yù)防護理敏感指標(biāo)科學(xué)性、可靠性強 本研究基于德爾菲法構(gòu)建新生兒MDRPI預(yù)防護理敏感指標(biāo)，而函詢專家是德爾菲法函詢質(zhì)量的基礎(chǔ)保障，研究所選的18名函詢專家均為?？乒ぷ髂晗蕹^10年的副高級及以上護理人員，且在新生兒MDRPI預(yù)防護理方面有豐富的臨床經(jīng)驗。專家權(quán)威程度分析結(jié)果顯示，2輪函詢的專家權(quán)威系數(shù)分別為0.874與0.877，均大于0.80，表明專家函詢內(nèi)容熟悉程度高，且有充足、可靠的判斷依據(jù)，提示函詢專家意見具有代表性、函詢結(jié)果可靠。專家積極程度調(diào)查顯示，2輪函詢中專家積極系數(shù)分別為94.74%、100%，而一般認(rèn)為專家積極系數(shù)大于0.7，即有良好的應(yīng)答率，表明函詢專家能積極配合開展函詢，及時返回問卷，為函詢結(jié)果可靠性提供了基礎(chǔ)保障。研究函詢意見協(xié)調(diào)程度分析顯示，函詢指標(biāo)變異系數(shù)為0.057～0.127，2輪函詢協(xié)調(diào)程度系數(shù)分別為0.302(χ2=124.38,P<0.001)、0.347(χ2=148.73,P<0.001)，提示函詢專家條目評價意見趨于一致，經(jīng)函詢構(gòu)建的護理敏感指標(biāo)能集中反映專家意見，肯定了其科學(xué)性與可靠性。

3.2 新生兒MDRPI預(yù)防護理敏感指標(biāo)的應(yīng)用可改善護理效果 將基于德爾菲法構(gòu)建的新生兒MDRPI預(yù)防護理敏感指標(biāo)應(yīng)用于新生兒MDRPI預(yù)防護理中，結(jié)果顯示，觀察組新生兒MDRPI發(fā)生率為2.22%，明顯低于對照組的20.00%(P<0.05)；觀察組新生兒家屬滿意度評分明顯高于對照組(P<0.05)。本研究在新生兒MDRPI預(yù)防中結(jié)合新生兒MDRPI預(yù)防護理敏感指標(biāo)對新生兒MDRPI預(yù)防護理職責(zé)、流程、預(yù)報登記制度進行完善，并對MDRPI防護用具配備、護士?？婆嘤?xùn)進行規(guī)范，能為臨床開展新生兒MDRPI預(yù)防護理夯實基礎(chǔ)。本研究結(jié)合新生兒MDRPI預(yù)防護理敏感指標(biāo)對新生兒MDRPI風(fēng)險評估進行監(jiān)督評價，確保臨床MDRPI風(fēng)險評估、預(yù)報登記等措施能切實執(zhí)行，可強化風(fēng)險防控效果；同時，從醫(yī)療器械管理、減壓敷料使用、皮膚管理、營養(yǎng)管理角度規(guī)范新生兒MDRPI預(yù)防護理行為，通過對醫(yī)療器械尺寸、固定松緊、固定點更換、盡早移除的規(guī)范評價，盡可能減少醫(yī)療器械對新生兒皮膚的損傷，降低壓力性損傷風(fēng)險[20-21]；通過對減壓敷料使用時機、敷料規(guī)格、更換的規(guī)范評價，能確保減壓敷料在MDRPI預(yù)防中得到有效應(yīng)用，緩解醫(yī)療器械對患兒的壓力作用，配合皮膚管理、營養(yǎng)管理能降低新生兒MDRPI發(fā)生率，提升家屬滿意度。

綜上所述，德爾菲法構(gòu)建的新生兒MDRPI預(yù)防護理敏感指標(biāo)科學(xué)性、可靠性強，其在新生兒MDRPI預(yù)防中應(yīng)用能規(guī)范臨床護理行為，減少MDRPI發(fā)生，提升家屬滿意度。