朱敏芳，區(qū)秀麗，高娟碧，周曉紅，陳玉珍

據(jù)《中國卒中報(bào)告2019》報(bào)道[1]，我國腦卒中年齡標(biāo)準(zhǔn)化患病率為1 114.8/10萬，死亡率為149.49/10萬，腦卒中已成為我國居民死亡的第3位原因。腦卒中后病人殘疾率高達(dá)75%，可表現(xiàn)為面癱導(dǎo)致的外貌改變、視聽言語障礙、運(yùn)動(dòng)障礙、吞咽障礙、尿便障礙等，而科學(xué)的隨訪干預(yù)可有利于病人康復(fù)[2-3]。護(hù)理依賴是指自理能力降低或照護(hù)需求增加，需要護(hù)士或其照顧者提供與其照護(hù)需求相對(duì)應(yīng)的補(bǔ)償性幫助，可分為生理自理性護(hù)理依賴和心理社會(huì)性護(hù)理依賴[4-5]。腦卒中后病人可因肢體功能障礙、營養(yǎng)狀態(tài)異常、心情抑郁、多種慢性疾病共病狀態(tài)等，表現(xiàn)出護(hù)理依賴增強(qiáng)[6]。以往隨訪研究顯示，出院后康復(fù)期內(nèi)腦卒中病人護(hù)理依賴可隨時(shí)間變化表現(xiàn)為輕微的增強(qiáng)，因此定期對(duì)病人進(jìn)行護(hù)理依賴評(píng)估并及時(shí)干預(yù)程度嚴(yán)重的項(xiàng)目十分重要[7]。本研究擬通過將護(hù)理依賴評(píng)估引入腦卒中護(hù)理隨訪，形成基于護(hù)理依賴評(píng)估的隨訪管理并將其運(yùn)用到腦卒中隨訪實(shí)踐中，探究該管理模式在提高病人主動(dòng)復(fù)診及改善生活質(zhì)量中的效果，為進(jìn)一步完善腦卒中護(hù)理隨訪提供參考依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 采用便利抽樣法選取2021年5月—2021年10月于江門市某三級(jí)甲等醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院的腦卒中病人為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18歲；②符合《中國各類主要腦血管病診斷要點(diǎn)2019》的診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]，并經(jīng)電子計(jì)算機(jī)斷層掃描(CT)或磁共振成像(MRI)檢查后確診；③住院時(shí)間≥24 h；④知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在精神障礙；②合并腫瘤；③住院期間轉(zhuǎn)科或死亡；④出院后長期居住于國外；⑤隨訪期間死亡；⑥聯(lián)系方式錯(cuò)誤或缺失；⑦拒絕繼續(xù)接受隨訪。

1.2 干預(yù)方法 病人入院后，由接受過統(tǒng)一培訓(xùn)并取得院內(nèi)認(rèn)證的腦卒中健康管理師負(fù)責(zé)病人的健康宣教，以確保所有符合納入標(biāo)準(zhǔn)的病人住院期間可接受到統(tǒng)一的疾病知識(shí)和康復(fù)技巧。在病人出院當(dāng)天，腦卒中健康管理師為病人建立腦卒中護(hù)理隨訪檔案，隨訪檔案包括病人一般信息(姓名、性別、年齡、學(xué)歷、聯(lián)系方式)和臨床信息(臨床診斷、慢性病病史、肢體肌力、語言功能狀況)。本研究的第1個(gè)月和第3個(gè)月的電話隨訪均由腦卒中健康管理師完成。

1.2.1 對(duì)照組 以2021年5月—2021年7月于神經(jīng)內(nèi)科住院的符合納入標(biāo)準(zhǔn)的腦卒中病人為對(duì)照組，接受常規(guī)的腦卒中護(hù)理隨訪管理。在取得病人知情同意后，腦卒中健康管理師在病人出院當(dāng)天采用Barthel指數(shù)評(píng)定量表(包括進(jìn)食、洗澡、修飾、穿衣、控制大便、控制小便、如廁、穿衣轉(zhuǎn)移、平底行走、上下樓梯)評(píng)估病人生活自理能力，并將其得分記錄在護(hù)理隨訪檔案的臨床信息模塊中。在出院后第1個(gè)月時(shí)，腦卒中健康管理師以電話隨訪方式，采用Barthel指數(shù)評(píng)定量表評(píng)估生活自理能力的變化，采用腦卒中專用生活質(zhì)量量表(Stroke Specific Quality of Life Scale,SS-QOL)評(píng)估病人生活質(zhì)量狀況，了解病人遵醫(yī)服藥、康復(fù)運(yùn)動(dòng)、合理飲食、戒煙戒酒、定時(shí)復(fù)診等情況，根據(jù)回復(fù)的內(nèi)容進(jìn)行相應(yīng)的健康指導(dǎo)，并將實(shí)際情況記錄于隨訪系統(tǒng)中。在病人出院后第3個(gè)月，腦卒中健康管理師同樣以電話隨訪的形式評(píng)估病人生活自理能力、遵醫(yī)服藥、康復(fù)運(yùn)動(dòng)、合理飲食、戒煙戒酒、定時(shí)復(fù)診等情況，記錄回復(fù)內(nèi)容并給予科學(xué)的指導(dǎo)；使用腦卒中專用生活質(zhì)量量表評(píng)估病人生活質(zhì)量狀況，并記錄在隨訪系統(tǒng)中。

1.2.2 觀察組 以2021年8月—2021年10月于神經(jīng)內(nèi)科住院的符合納入標(biāo)準(zhǔn)的腦卒中病人為觀察組，接受基于護(hù)理依賴評(píng)估的腦卒中護(hù)理隨訪管理。

1.2.2.1 明確護(hù)理依賴量表為測量工具 在大量文獻(xiàn)檢索后，研究團(tuán)隊(duì)明確了以護(hù)理依賴量表為測量工具。護(hù)理依賴量表是由荷蘭學(xué)者Dijkstra等[9-10]于1994年編制、可適用于所有病人護(hù)理依賴測評(píng)的工具。該量表包括15個(gè)項(xiàng)目，其中除了9項(xiàng)與生理自理性護(hù)理相關(guān)的項(xiàng)目(飲食、排泄、身體體位、活動(dòng)能力、晝夜節(jié)律、穿脫衣物、體溫、清潔、避免危險(xiǎn))以外，還包括6項(xiàng)與心理社會(huì)性護(hù)理相關(guān)的項(xiàng)目(溝通、社交、價(jià)值觀和規(guī)則意識(shí)、日常生活、娛樂活動(dòng)、學(xué)習(xí)能力)。量表采用Likert 5級(jí)評(píng)分，即完全依賴、很大程度上依賴、部分獨(dú)立/依賴、大部分獨(dú)立、完全獨(dú)立分別計(jì)1分、2分、3分、4分、5分?？偡?5～75分，得分越低，病人護(hù)理依賴程度越嚴(yán)重。<25分為完全依賴，25～44分為絕大部分依賴，45～59分為部分依賴，60～69分為少部分依賴，>69分為幾乎獨(dú)立。量表Cronbach′s α系數(shù)為0.94～0.98。國內(nèi)學(xué)者章舒琦等[11]于2014年對(duì)量表進(jìn)行翻譯、漢化及文化調(diào)適，形成中文版護(hù)理依賴量表。該量表Cronbach′sα系數(shù)為0.95，重測信度為0.83～0.92。

1.2.2.2 采用護(hù)理依賴量表構(gòu)建基于護(hù)理依賴評(píng)估的護(hù)理隨訪管理方案 研究團(tuán)隊(duì)將護(hù)理依賴量表代替Barthel指數(shù)評(píng)定量表運(yùn)用到護(hù)理隨訪中，形成了基于護(hù)理依賴評(píng)估的護(hù)理隨訪管理方案。邀請(qǐng)神經(jīng)內(nèi)科臨床治療專家和臨床護(hù)理專家圍繞該護(hù)理隨訪管理方案進(jìn)行討論。專家納入標(biāo)準(zhǔn)：①從事神經(jīng)內(nèi)科臨床治療或護(hù)理；②從事相關(guān)專業(yè)年限10年及以上；③具有本科及以上學(xué)歷；④自愿參與本次專家會(huì)議。共有10名專家參與了會(huì)議，包括神經(jīng)內(nèi)科臨床治療專家4人、神經(jīng)內(nèi)科臨床護(hù)理專家6人。專家中男3人，女7人；年齡(42.55±5.96)歲；從事相關(guān)專業(yè)年限(20.57±4.66)年。研究者在參考專家意見后，對(duì)該方案進(jìn)行了完善，細(xì)化了人員的培訓(xùn)和管理等實(shí)踐環(huán)節(jié)。

1.2.2.3 腦卒中健康管理師的培訓(xùn) 由研究者對(duì)科室3名腦卒中健康管理師進(jìn)行培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容為護(hù)理依賴的概念、護(hù)理依賴量表的內(nèi)容、基于護(hù)理依賴評(píng)估的護(hù)理隨訪管理流程等，以確保隨訪管理的統(tǒng)一性。

1.2.2.4 基于護(hù)理依賴評(píng)估的護(hù)理隨訪管理實(shí)踐 ①根據(jù)依賴程度進(jìn)行干預(yù)：當(dāng)病人某一項(xiàng)目被評(píng)估為“部分獨(dú)立/依賴”或“大部分獨(dú)立”時(shí)，腦卒中健康管理師在了解原因后有針對(duì)性地進(jìn)行口頭的知識(shí)宣教。當(dāng)病人生理自理性項(xiàng)目比如活動(dòng)能力被評(píng)估為“很大程度上依賴”或“完全依賴”時(shí)，腦卒中健康管理師邀請(qǐng)康復(fù)科技師一起為病人設(shè)計(jì)康復(fù)鍛煉與隨訪方案，指導(dǎo)病人居家鍛煉技巧，告知照顧者輔助病人居家鍛煉的注意事項(xiàng)，必要時(shí)轉(zhuǎn)介病人到專業(yè)康復(fù)機(jī)構(gòu)繼續(xù)鍛煉，并定時(shí)回訪活動(dòng)能力恢復(fù)情況。當(dāng)病人心理社會(huì)性項(xiàng)目比如價(jià)值觀和規(guī)則意識(shí)被評(píng)估為“很大程度上依賴”或“完全依賴”時(shí)，腦卒中健康管理師邀請(qǐng)心理科醫(yī)生共同為病人設(shè)計(jì)心理治療與隨訪方案，耐心傾聽病人想法，從病人角度分析問題，引導(dǎo)病人構(gòu)建正確積極的價(jià)值觀，必要時(shí)轉(zhuǎn)介病人接受專業(yè)的心理治療。②隨訪干預(yù)時(shí)機(jī)：在腦卒中病人出院當(dāng)天，腦卒中健康管理師除了收集病人一般信息和臨床信息外，還采用護(hù)理依賴量表對(duì)病人的依賴程度進(jìn)行評(píng)估，同時(shí)在護(hù)理隨訪管理系統(tǒng)中記錄依賴水平，根據(jù)依賴程度進(jìn)行干預(yù)并進(jìn)行記錄和指導(dǎo)。在病人出院后1個(gè)月時(shí)，由腦卒中健康管理師以電話隨訪的方式進(jìn)行隨訪。除了詢問病人是否遵醫(yī)服藥、康復(fù)運(yùn)動(dòng)、合理飲食、戒煙戒酒、定時(shí)復(fù)診等情況以外，腦卒中健康管理師采用護(hù)理依賴量表對(duì)病人進(jìn)行測評(píng)，了解病人總體及各項(xiàng)護(hù)理依賴水平的改變，尤其需了解出院時(shí)為“完全依賴”或者“很大程度上依賴”項(xiàng)目的變化，根據(jù)回復(fù)的情況提供改善依賴水平的干預(yù)，在隨訪系統(tǒng)記錄重新評(píng)估結(jié)果、依賴程度變化情況。采用腦卒中專用生活質(zhì)量量表評(píng)估和記錄病人出院后1個(gè)月時(shí)生活質(zhì)量狀況。在病人出院后3個(gè)月時(shí)，通過電話隨訪的形式，腦卒中健康管理師需再次了解病人是否遵醫(yī)服藥、康復(fù)運(yùn)動(dòng)、合理飲食、戒煙戒酒、定時(shí)復(fù)診等情況并給予科學(xué)指引；采用護(hù)理依賴量表重新評(píng)估病人護(hù)理依賴狀態(tài)，與出院后1個(gè)月時(shí)的隨訪結(jié)果進(jìn)行對(duì)比，以了解護(hù)理依賴水平的改善情況，對(duì)“完全依賴”或者“很大程度上依賴”的方面給予及時(shí)干預(yù)，記錄具體的評(píng)估得分、變化情況和改善效果；采用腦卒中專用生活質(zhì)量量表評(píng)估病人出院后3個(gè)月時(shí)的生活質(zhì)量狀況，并記錄于護(hù)理隨訪系統(tǒng)中。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.3.1 隨訪率 隨訪率為某一時(shí)期內(nèi)隨訪腦卒中病人例數(shù)與該時(shí)期內(nèi)邀請(qǐng)參與研究腦卒中病人總例數(shù)的比例。

1.3.2 腦卒中復(fù)診率 腦卒中復(fù)診率為某一時(shí)期內(nèi)腦卒中病人復(fù)診例數(shù)與該時(shí)期內(nèi)邀請(qǐng)參與研究腦卒中病人總例數(shù)的比例。

1.3.3 生活質(zhì)量狀況 采用腦卒中專用生活質(zhì)量量表評(píng)估腦卒中病人的生活質(zhì)量狀況。該量表由美國學(xué)者Linda編制、國內(nèi)學(xué)者王擁軍[12]翻譯并修訂，共49個(gè)條目，包括視覺、語言、情緒、思維能力、上肢功能、性格、運(yùn)動(dòng)、家庭活動(dòng)、自理能力、體能、工作能力和社會(huì)活動(dòng)12個(gè)維度。其中視覺、思維能力、性格、家庭活動(dòng)、體能和工作能力維度的測量均包括3個(gè)條目，語言、情緒、上肢功能、自理能力、社會(huì)活動(dòng)維度的測量包括5個(gè)條目，運(yùn)動(dòng)維度的測量包括6個(gè)條目。采用Likert 5級(jí)評(píng)分法，從“非常差”至“非常好”得分在49～245分，得分越高表明病人的生活質(zhì)量越好。總量表Cronbach′s α系數(shù)為0.825，內(nèi)容效度為0.762，具有良好的信度、效度及敏感度[12]。

2 結(jié)果

2.1 兩組病人一般資料比較 對(duì)照組建有護(hù)理隨訪檔案144例，觀察組建有護(hù)理隨訪檔案151例，兩組病人在性別、年齡、文化程度、婚姻狀況、居住情況、腦卒中類型、病程、營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)、肢體功能障礙、語言功能障礙、高血壓、糖尿病、冠心病、患有慢性疾病數(shù)等方面比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，詳見表1。

表1 兩組病人一般資料比較 單位：例(%)

(續(xù)表)

2.2 兩組病人隨訪率比較 出院后第1個(gè)月隨訪中，對(duì)照組失訪8例(合并腫瘤1例，出院后長期居住于國外1例，隨訪期間死亡1例，聯(lián)系方式錯(cuò)誤或缺失5例)，隨訪率為94.44%(136/144)；觀察組失訪7例(隨訪期間死亡2例，聯(lián)系方式錯(cuò)誤或缺失5例)，隨訪率為95.36%(144/151)，比對(duì)照組高0.92%；兩組病人出院后第1個(gè)月隨訪率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。出院后第3個(gè)月隨訪中，對(duì)照組失訪6例(隨訪期間死亡2例，拒絕繼續(xù)接受隨訪4例)，隨訪率為95.59%(130/136)；觀察組失訪4例(拒絕繼續(xù)接受隨訪4例)，隨訪率為97.22%(140/144)，比對(duì)照組高1.63%；兩組病人出院后第3個(gè)月隨訪率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見表2。

表2 兩組病人隨訪率比較

2.3 兩組病人復(fù)診率比較(見表3)

表3 兩組病人復(fù)診率比較

2.4 兩組病人生活質(zhì)量得分比較(見表4)

表4 兩組病人生活質(zhì)量得分比較 單位：分

3 討論

3.1 基于護(hù)理依賴評(píng)估的隨訪管理可促進(jìn)腦卒中隨訪的全面性評(píng)估 出院后繼續(xù)康復(fù)和重新適應(yīng)生活是腦卒中后病人康復(fù)的重要環(huán)節(jié)，護(hù)理隨訪管理在康復(fù)過程中起著積極的作用[13]。近年來，學(xué)者們提出了多種新型的護(hù)理隨訪模式[14-16]，但這些模式中主要涉及病人生活自理能力的評(píng)估，缺乏心理狀態(tài)的評(píng)估。對(duì)腦卒中病人而言，在受到疾病打擊后，容易出現(xiàn)抑郁或者病恥感的消極體驗(yàn)[17-18]，其心理社會(huì)狀態(tài)也應(yīng)在隨訪中得到評(píng)估與干預(yù)。護(hù)理依賴評(píng)估包含了生理自理性評(píng)估和心理社會(huì)性評(píng)估，且評(píng)估量表簡潔實(shí)用。因此，本研究將護(hù)理依賴評(píng)估代替常規(guī)隨訪中生活自理能力的評(píng)估，形成基于護(hù)理依賴評(píng)估的護(hù)理隨訪管理方案，以便更全面地在短時(shí)間內(nèi)了解病人康復(fù)的真實(shí)狀況。結(jié)果顯示，盡管兩組病人出院后第1個(gè)月和第3個(gè)月隨訪率差異不大，但觀察組隨訪率比對(duì)照組隨訪率增加0.92%、1.63%，說明基于護(hù)理依賴評(píng)估的隨訪管理在應(yīng)用中得到受訪者的接受，具有較好的實(shí)踐性。

3.2 基于護(hù)理依賴評(píng)估的隨訪管理可增強(qiáng)腦卒中病人的主動(dòng)復(fù)診意識(shí) 本研究中，觀察組病人出院后第1個(gè)月復(fù)診率為72.22%、第3個(gè)月復(fù)診率為68.57%，均明顯高于對(duì)照組，反映了觀察組病人主動(dòng)復(fù)診意識(shí)高于對(duì)照組，說明基于護(hù)理依賴評(píng)估的隨訪管理在一定程度上增強(qiáng)了病人的主動(dòng)復(fù)診意識(shí)。這可能是因?yàn)椋酝Ｒ?guī)隨訪主要評(píng)估和干預(yù)病人生理自理能力，較少評(píng)估和干預(yù)社交溝通、價(jià)值觀和規(guī)則意識(shí)、娛樂活動(dòng)等心理社會(huì)能力。通過增加心理社會(huì)性依賴的評(píng)估，部分存在心理社會(huì)性依賴的腦卒中病人了解到自己心理或社會(huì)交往方面的問題，改變了自理能力恢復(fù)等于完全康復(fù)的錯(cuò)誤理念，從而更加主動(dòng)地向?qū)I(yè)醫(yī)護(hù)人員尋求解決方案。另一方面，部分腦卒中病人由于疾病的負(fù)面影響而存在病恥感心理[17]，即使了解到自己心理或社會(huì)交往方面的問題卻不愿意主動(dòng)面對(duì)。腦卒中健康管理師根據(jù)評(píng)估結(jié)果，在隨訪過程中耐心地向病人提供個(gè)性化的指導(dǎo)干預(yù)，使病人感受到專業(yè)性的照護(hù)，在一定程度上增強(qiáng)了病人對(duì)醫(yī)務(wù)人員的信任，從而更愿意主動(dòng)復(fù)診。

3.3 基于護(hù)理依賴評(píng)估的隨訪管理可提高腦卒中病人的生活質(zhì)量 研究結(jié)果顯示，接受了基于護(hù)理依賴評(píng)估的隨訪管理的觀察組，生活質(zhì)量得分在出院后第1個(gè)月和第3個(gè)月隨訪中均明顯高于對(duì)照組，這說明基于護(hù)理依賴評(píng)估的隨訪管理可提高腦卒中病人的生活質(zhì)量。主要原因：①隨訪中簡單快速的全面整體評(píng)估提高了隨訪的效率。以往研究中指出，腦卒中病人在生理、心理、社會(huì)各方面自感負(fù)擔(dān)，對(duì)其生活質(zhì)量造成極大的負(fù)面影響[19-20]。然而，電話隨訪的時(shí)間太長，會(huì)引起受訪者的煩躁和拒絕；時(shí)間過短，可能評(píng)估和指導(dǎo)信息傳達(dá)不足，效果不佳。護(hù)理依賴評(píng)估的應(yīng)用使腦卒中健康管理師在隨訪的短時(shí)間內(nèi)全面地了解病人的整體情況并明確到其個(gè)性化需求最為明顯的項(xiàng)目，以便更好地確定健康指導(dǎo)策略。②有針對(duì)性的追蹤式干預(yù)指導(dǎo)提高隨訪的質(zhì)量。腦卒中健康管理師在病人出院建檔時(shí)即使用護(hù)理依賴量表評(píng)估病人護(hù)理依賴情況，對(duì)“完全依賴”或者“很大程度上依賴”的方面重點(diǎn)指導(dǎo)。在隨后的隨訪中，腦卒中健康管理師還對(duì)該已重點(diǎn)指導(dǎo)方面進(jìn)行跟蹤式評(píng)估和有針對(duì)性的健康教育，以此提高隨訪干預(yù)的質(zhì)量，從而幫助病人提高生活質(zhì)量。

4 小結(jié)

腦卒中病人在出院后初期自我恢復(fù)能力明顯降低并可持續(xù)處于低水平狀態(tài)[21]，因此科學(xué)的隨訪干預(yù)管理在病人康復(fù)中起著重要作用。本研究將護(hù)理依賴評(píng)估代替常規(guī)隨訪的Barthel指數(shù)評(píng)定引入隨訪干預(yù)，形成基于護(hù)理依賴評(píng)估的護(hù)理隨訪管理方案。實(shí)踐結(jié)果提示，該管理方案促進(jìn)了腦卒中隨訪全面性評(píng)估、增強(qiáng)了腦卒中病人的主動(dòng)復(fù)診意識(shí)、提高了腦卒中病人的生活質(zhì)量。本研究雖然為干預(yù)性隨訪研究，但干預(yù)時(shí)間有限，主要隨訪的是腦卒中病人出院后第1個(gè)月和第3個(gè)月的情況，尚未涉及更長時(shí)間的隨訪實(shí)踐。另一方面，本研究為單中心干預(yù)性研究，尚未涉及多中心腦卒中病例的隨訪實(shí)踐。下一步將在繼續(xù)延長隨訪時(shí)間的同時(shí)也擴(kuò)大受試者納入的地區(qū)范圍，繼續(xù)驗(yàn)證該管理方案的有效性和經(jīng)濟(jì)效益。