陳偉 鄒晴 黃楠 萬秀波

(三六三醫(yī)院 1.血液凈化室；2.皮膚科，四川 成都 610041)

在血透患者中，雖然內(nèi)瘺作為首選血管通路在腎臟疾病患者生存質(zhì)量指導(dǎo)(Kidney Disease Outcome Quality Initiative，KDOQI)中被推薦，但隨著社會老齡化，透析患者生存時間的延長以及患者心血管條件的局限，帶隧道帶滌綸套的透析導(dǎo)管 (Tunneledcuffed catheter，TCC)作為一種有效血管通路的備選方式，其使用比例也在持續(xù)增加[1]。感染性濕疹樣皮炎(Infectious eczema-like dermatitis，IED)在長期使用TCC的血透患者中也較為常見，發(fā)生率約為15%左右。常見的發(fā)生部位多集中在導(dǎo)管出皮口周圍皮膚[2]，同時IED與導(dǎo)管相關(guān)性感染也息息相關(guān)[3]。

IED通常是由原發(fā)病灶內(nèi)的分泌物刺激周圍皮膚所致的一種敏感性皮膚病，有學(xué)者認(rèn)為，當(dāng)化膿性病灶感染和滲出被控制后，濕疹性損害可以較快好轉(zhuǎn)[4]。在帶TCC的透析患者中，IED的主要表現(xiàn)為導(dǎo)管出皮口周圍皮膚出現(xiàn)紅斑、丘疹、水泡、糜爛和劇烈瘙癢，嚴(yán)重者癥狀可以波及全身[5]。IED不僅影響帶TCC的透析患者導(dǎo)管出皮口處創(chuàng)面的愈合，而且增加皮下隧道感染的風(fēng)險，進(jìn)而導(dǎo)致住院天數(shù)延長，患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和精神負(fù)擔(dān)增加，嚴(yán)重者甚至危及生命[6]。 IED的防治原則最重要的一點就是預(yù)防局部皮損的感染[7]。通過降低局部皮膚的感染幾率，促進(jìn)創(chuàng)面皮膚的快速愈合，減少創(chuàng)面的滲出，保持創(chuàng)面周圍皮膚的干燥可以有效降低IED的發(fā)生率[8-9]。由于IED的診斷和治療主要集中在皮膚科，而血透室在管理帶TCC的血透患者過程中，對IED的關(guān)注、研究和報道相對較少。如何有效的預(yù)防和處理維持性透析患者帶隧道帶滌綸套導(dǎo)管相關(guān)感染性濕疹樣皮炎，是目前臨床工作中所實際面臨和需要解答的問題。本研究將兩種不同的消毒方案進(jìn)行比較，探尋減少IED發(fā)生的因素，為臨床實踐提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年4月～2020年10月于我院接受每周三次維持性血液透析治療的85例帶隧道帶滌綸套透析導(dǎo)管患者作為研究對象。其中男45例，女40例；年齡47～77歲，平均(46.1± 4.7)歲；平均病程(13.1±5.9)個月。采用隨機(jī)數(shù)字表法將研究對象分為觀察組(43例)和對照組(42例)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①在醫(yī)院的透析治療時間至少6月以上。②自愿加入本研究，并簽署相關(guān)知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①中途退出者。②對碘及相關(guān)藥品過敏者。③患有精神疾病而無自制能力。④前1周內(nèi)口服或外用過抗組胺藥物抗組胺藥物、皮質(zhì)類固醇激素藥物及抗生素。⑤全身感染或其他基礎(chǔ)性皮膚疾病、皮損泛發(fā)嚴(yán)重、全身應(yīng)用糖皮質(zhì)激素或需外科治療者。研究方案通過了三六三醫(yī)院倫理委員會審核，患者知情并簽署同意書。觀察組中男23例，女20例；年齡42～76歲，平均(46.7±3.3)歲；平 均 病 程(13.4±7.3)月。 對 照 組中男22例，女20例；年齡42～77歲，平均(46.1±4.4)歲；平均病程(12.7±6.1)月。兩組患者年齡、性別、病程比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 兩組患者消毒措施 觀察組：每次上機(jī)前和下機(jī)后，采用安爾碘消毒液(上海利康消毒高科技有限公司)消毒導(dǎo)管出皮口及周圍皮膚3次，以出皮口為中心消毒范圍>10 cm，用1塊7 cm×8 cm無菌敷料覆蓋穿刺點，并用膠布固定。對照組組：采用聚維酮碘(成都永安制藥有限公司)以同樣步驟消毒導(dǎo)管出皮口及周圍皮膚3次，以出皮口為中心消毒范圍>10 cm，用1塊7 cm×8 cm無菌敷料覆蓋穿刺點，并用膠布固定。兩組導(dǎo)管體外部分均用無菌敷料包裹，再以小塊治療巾包扎后固定。如出現(xiàn)IED，記錄皮損嚴(yán)重程度和轉(zhuǎn)歸，依據(jù)嚴(yán)重程度給予百多邦軟膏+外用丁酸氫化可的松軟膏，必要時口服氯雷他定10 mg qd。隨訪6個月，觀察記錄兩組皮膚情況，包括IED發(fā)生次數(shù)、皮損嚴(yán)重程度及不良反應(yīng)情況。若出現(xiàn)IED的患者，完善局部皮膚細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏，請皮膚科?？漆t(yī)師會診(符合《臨床皮膚病學(xué)》中關(guān)于感染性濕疹樣皮炎的診斷標(biāo)準(zhǔn))。

1.2.2 IED發(fā)生率及嚴(yán)重程度 隨訪6個月，觀察兩組患者IED的發(fā)生率。由皮膚科?？漆t(yī)師會診，符合《臨床皮膚病學(xué)》中關(guān)于感染性濕疹樣皮炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)。①IED發(fā)生率=發(fā)生IED人數(shù)/觀察人數(shù)×100%。②IED嚴(yán)重程度判定標(biāo)準(zhǔn)。濕疹面積及嚴(yán)重程度指數(shù)(Eczema Area and Severity Index，EASI)將皮損分為紅斑、水腫、丘疹、水泡、滲出等，每1個臨床癥狀按照0～3分進(jìn)行評分。0分為無任何癥狀體征；1分為體征存在，但需仔細(xì)檢查才能確認(rèn)；2分為體征直接可見；3分為體征非常明顯。

1.2.3 不良反應(yīng) 記錄兩組患者的在使用不同消毒液的過程中是否出現(xiàn)不良反應(yīng)及轉(zhuǎn)歸。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者IED發(fā)生率比較 觀察組發(fā)生IED 3例，對照組發(fā)生IED 11例，觀察組IED發(fā)生率(6.98%)低于對照組(26.19%)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (P<0.05)。無嚴(yán)重IED發(fā)生，所有患者經(jīng)對癥處理后癥狀在3～14 d內(nèi)消退。

2.2 兩組患者IED嚴(yán)重程度比較 IED嚴(yán)重程度由兩組EASI分值表達(dá)，觀察組低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者IED嚴(yán)重程度比較Table 2 Comparison of IED severity between the two groups

2.3 兩組患者不良事件發(fā)生率比較 觀察組與對照組不良事件發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

表3 兩組患者不良事件發(fā)生率比較[n(×10-2)]Table 3 Comparison of adverse event rates between the two groups

2.4 兩組患者皮疹處分泌物病原菌培養(yǎng)結(jié)果 觀察組陽性共計3例，對照組陽性共計11例。觀察組病原菌以金黃色葡萄球菌和屎腸球菌為主，對照組則以金黃色葡萄球菌和肺炎鏈球菌為主，觀察組培養(yǎng)結(jié)果陽性的菌株數(shù)量少于對照組(P<0.05)。兩組病原菌對青霉素、紅霉素和克林霉素等都普遍耐藥，對萬古霉素、利奈唑胺、利福平都普遍敏感。兩組各類細(xì)菌分布構(gòu)成比，見表4。細(xì)菌對抗菌藥物的耐藥率，見表5。

表4 兩組患者皮疹分泌物病原菌的分布及構(gòu)成比

表5 兩組細(xì)菌對抗菌藥物的耐藥率情況Table 5 Drug resistance rate of bacteria to antibiotics in the two groups

3 討論

IED是由細(xì)菌毒素引起的一種自體敏感性皮炎；既往也稱為傳染性濕疹樣皮炎，常見于外傷，創(chuàng)傷后感染的分泌物較多的創(chuàng)面，如潰瘍、竇道、瘺口周圍。其發(fā)病機(jī)理目前認(rèn)為主要與肥大細(xì)胞顆粒，Ⅰ型和Ⅳ型變態(tài)反應(yīng)有密切關(guān)系[10]；也有學(xué)者認(rèn)為，感染性濕疹樣皮炎是由原發(fā)病灶內(nèi)的分泌物刺激周圍皮膚所致的一種敏感性皮膚病[11]。 使用TCC的血透患者導(dǎo)管出皮口處皮膚由于經(jīng)常受到異物、滲液、病原微生物等刺激，容易發(fā)生IED。IED不僅會導(dǎo)致TCC出皮口周圍皮膚出現(xiàn)紅斑、丘疹、水泡、糜爛和劇烈瘙癢，而且常影響原發(fā)創(chuàng)面的愈合，甚至與感染癥狀相互作用，形成惡性循環(huán)，增加皮下隧道感染機(jī)率，縮短TCC使用壽命[12]。因此，容易給患者帶來較大的精神壓力和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，進(jìn)而影響患者對帶管的依從性。使用TCC的患者細(xì)菌主要來自導(dǎo)管出皮口處周圍，因半永久性導(dǎo)管的留置時間較長，導(dǎo)管作為異物的刺激作用使細(xì)菌具有向隧道浸潤的趨勢，靜電作用將細(xì)菌吸附在導(dǎo)管外壁，尤其是表皮葡萄球菌能產(chǎn)生一種多糖，使細(xì)菌本身粘附于導(dǎo)管壁，而導(dǎo)致局部皮膚感染[13]。患者都是慢性腎功能不全的患者，多有糖尿病、高血壓、自身免疫性疾病等基礎(chǔ)疾病，一般情況差，在系統(tǒng)使用抗生素藥物上需要考慮對腎功能的影響，多有限制，所以在抗炎治療上，要考慮治療效果最大化，副作用最小化的原則，盡量減少系統(tǒng)用藥種類，并以外用藥為主。因此，局部的抗菌消毒就顯得尤為重要[14-15]。目前臨床上廣泛使用聚維酮碘液和安爾碘兩類對TCC出皮口處進(jìn)行常規(guī)維護(hù)消毒。

本研究經(jīng)過隨機(jī)分組和6個月的對照觀察，發(fā)現(xiàn)安爾碘組在IED的發(fā)生率上低于聚維酮碘組，且差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。同時，觀察組IED嚴(yán)重程度EASI評分也低于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。兩組出現(xiàn)IED的患者在使用抗感染抗過敏外用藥處理后均得到明顯改善，處理前后EASI評分差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。兩組不良反應(yīng)發(fā)生率均較低，沒有顯著統(tǒng)計學(xué)意義。分析原因，安爾碘的成分包括了有效碘、醋酸氯己定和酒精[16]。其中，有效碘屬于碘類消毒劑，醋酸氯己定屬于表面活性劑類消毒劑，酒精屬于醇類消毒劑。碘類消毒劑的作用機(jī)制包括鹵化作用增加細(xì)胞通透性，破壞蛋白質(zhì)活性等。表面活性劑類消毒劑的作用機(jī)制包括改變細(xì)胞滲透性，影響細(xì)菌新陳代謝等。醇類消毒劑的作用機(jī)制包括破壞細(xì)菌細(xì)胞壁，促使蛋白質(zhì)變性，破壞微生物酶系統(tǒng)等[17]。這三類皮膚消毒劑作用機(jī)制各有差異，又互為補(bǔ)充，協(xié)同增效[18]。乙醇具有很強(qiáng)的滲透作用，60%～ 85%乙醇更容易滲透到菌體內(nèi)，使細(xì)菌細(xì)胞破壞溶解，并且乙醇可以協(xié)同表面活性劑類消毒劑增加細(xì)胞滲透性，促進(jìn)水分進(jìn)入使菌體使其腫脹破裂[19-20]，同時表面活性劑類消毒劑具有良好的表面活性作用，可高度聚集于菌體表面，協(xié)同乙醇影響細(xì)菌新陳代謝[21]。同時，氯己定和酒精都能協(xié)同增加活性碘的氧化作用，增強(qiáng)有效碘的抑菌性能[22]。另外還有研究表明安爾碘對皮膚消毒后24 h內(nèi)仍然具有抑菌作用，抑菌環(huán)試驗中對金色葡萄球菌和大腸桿菌的抗抑菌能力較強(qiáng)[23]。 聚維酮碘液是由碘和非離子表面活性劑絡(luò)合而成，其殺菌機(jī)制主要是依靠有效碘的氧化作用[24]。 聚維酮碘液接觸創(chuàng)面后能解聚釋放出游離碘，使細(xì)菌被氧化失活。其優(yōu)點在于對皮膚、黏膜刺激性小，對細(xì)菌、芽孢、病毒等均有較強(qiáng)的殺滅作用；其不足在于聚維酮碘稀釋液不穩(wěn)定[25]，對于帶TCC的透析病人，特別是導(dǎo)管出皮口分泌物較多，局部形成結(jié)痂者，聚維酮碘容易被稀釋，有效碘被還原或局部滲透效果欠佳進(jìn)而影響殺菌效果。

4 結(jié)論

安爾碘液和聚維酮碘液被廣泛用于血透TCC通路患者的日常消毒，兩種消毒劑對導(dǎo)管感染的預(yù)防都有良好的效果。但在感染性濕疹樣皮炎的預(yù)防方面，安爾碘顯現(xiàn)出更好的效果。因本研究納入的病例數(shù)量和觀察時間有限，得出的初步觀點有待積累更多病例和觀察時間以檢驗。