陳婷秀 張羽 楊靜 李思吟 鄒晉梅

(1. 川北醫(yī)學(xué)院，四川 南充 637000；2. 電子科技大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬綿陽醫(yī)院·綿陽市中心醫(yī)院，四川 綿陽 621000)

系統(tǒng)性紅斑狼瘡(Systemic lupus erthematosus，SLE)是一種累及多系統(tǒng)多器官的自身免疫性疾病，其中腎臟受累在SLE患者中最為多見，是SLE患者重要死因，腎活檢是狼瘡性腎炎(LN)患者診斷的標(biāo)準(zhǔn)，能明確LN病理分型、疾病活躍度及慢性化程度，從而指導(dǎo)治療，此外，腎小球硬化、小管萎縮、腎間質(zhì)炎性改變及腎間質(zhì)纖維化是腎臟預(yù)后不良的獨立危險因素，腎活檢可進(jìn)一步明確腎臟病理改變有利于評估疾病預(yù)后[1]。然而，由于腎活檢其創(chuàng)傷性較大及實施不方便性還未全面運用于臨床診治中。因此進(jìn)行腎臟病理特征與臨床指標(biāo)相關(guān)性的研究，有利于通過創(chuàng)傷小、易實施的手段對疾病進(jìn)行診治。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入2020年11月～2021年11月于綿陽市中心醫(yī)院住院診斷為狼瘡性腎炎的49例患者。其中男4例，女45例，年齡16～50歲，平均年齡32.5±9.6歲，SLE平均病程52.8±60.3月，LN平均病程32.1±48.4月。納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者均符合美國風(fēng)濕病學(xué)會(1997年)SLE分類標(biāo)準(zhǔn)[2]且均經(jīng)腎活檢診斷為LN。②尿蛋白≥0.5 g/24 h或+++或管型。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并急性及慢性炎癥疾病、惡性腫瘤、血液系統(tǒng)疾病。②有嚴(yán)重心、腦、腎等原發(fā)性疾病及其他自身免疫性疾病者。本研究患者均簽署知情同意書。

1.2 SLE疾病活動度評分及LN病理分型、評分標(biāo)準(zhǔn) ① SLE疾病活動度評估參考SLEDAI-2k積分標(biāo)準(zhǔn)：0～4分基本無活動，5～9分輕度活動，10～14分中度活動，≥15分重度活動[3]。②LN病理分型參考2018年國際腎臟病理學(xué)會/腎臟病理學(xué)會(ISN/RPS)的分型標(biāo)準(zhǔn)，將LN分為Ⅰ～Ⅵ型，包括Ⅲ+Ⅴ、Ⅳ+Ⅴ型以及狼瘡足細(xì)胞病(Podocytopathy)和狼瘡血栓性微血管病(TMA)兩個特殊病理類型[4]。腎臟活動性(AI)指數(shù)、慢性(CI)指數(shù)參考2018年修訂版NIH狼瘡腎炎活動性及慢性指數(shù)評分標(biāo)準(zhǔn)[4]。③采用免疫熒光分析免疫復(fù)合物IgG、IgA、IgM、C3、C1q沉積，根據(jù)熒光強度以-/+/++/+++/++++表示，分別賦值0、1、2、3、4分。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 臨床特點 觀察患者是否合并發(fā)熱、皮疹、關(guān)節(jié)炎、脫發(fā)、口腔潰瘍、光過敏、多漿膜腔積液、血小板減少、白細(xì)胞減少、貧血、肺間質(zhì)病變、肺動脈高壓、神經(jīng)系統(tǒng)病變、胃腸血管炎等臨床表現(xiàn)。

1.3.2 實驗室指標(biāo) 每位入選者均空腹10 h，次日晨起抽取靜脈血用于測定患者血紅蛋白(HGB)、補體C3、補體C4、補體C1q、血清胱抑素C (CysC)、抗C1q-IgG抗體定量、抗dsDNA抗體定量、抗nRNP抗體、抗Sm抗體、抗SSA抗體、抗SSB抗體、抗Ro52抗體、抗Nuc抗體、抗His抗體、抗Rib抗體、抗核抗體(ANA)、血清肌酐(Scr)、腎小球濾過率(GFR)、血清白蛋白(ALB)。留取當(dāng)日晨尿用于檢測尿液白蛋白，留取當(dāng)日八點以后到次日的八點的尿液用于檢測24 h尿蛋白定量，尿蛋白/肌酐(ACR)為尿液白蛋白與Cr比值。

1.3.3 腎臟病理指標(biāo) B超定位下行經(jīng)皮腎活檢，活檢組織做光鏡(HE、PAS、PASM、Masson染色)、免疫熒光(IgG、IgA、IgM、C3、C1q染色)及電鏡檢查，對LN患者進(jìn)行病理分型及評分。

2 結(jié)果

2.1 LN病理分型與臨床表現(xiàn)的關(guān)系 49例LN患者，6例Ⅲ型、10例Ⅳ型、10例Ⅴ型、7例Ⅲ+Ⅴ型、13例Ⅳ+Ⅴ型、3例足細(xì)胞病(因足細(xì)胞病例數(shù)較少不納入多組之間統(tǒng)計學(xué)差異分析)。腎外臨床表現(xiàn)占比依次為：皮疹26例(53.1%)，貧血17例(34.7%)，關(guān)節(jié)炎14例(28.6%)，脫發(fā)11例(22.4%)，口腔潰瘍10例(20.4%)，光過敏、多漿膜腔積液及高血壓各9例(18.4%)，血小板減少7例(14.3%)，發(fā)熱及白細(xì)胞減少各6例(12.2%)，肺間質(zhì)病變及肺動脈高壓各5例(10.2%)，神經(jīng)系統(tǒng)病變4例(8.1%)，胃腸血管炎3例(6.1%)。不同病理分型的臨床表現(xiàn)，見表1。

表1 病理分型與臨床表現(xiàn)的關(guān)系[n(×10-2)]Table 1 Relationship between pathological type and clinical manifestations

2.2 LN病理分型與臨床指標(biāo)的關(guān)系

2.2.1 病理分型與血清免疫學(xué)指標(biāo)的關(guān)系 納入患者中Ⅳ、Ⅳ+Ⅴ型補體C3均值非常顯著低于其他各亞型，補體C1q均值明顯低于其他各亞型(均P<0.05)。補體C4均值各亞型之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。Ⅳ+Ⅴ型抗dsDNA抗體定量均值明顯高于其他各亞型(均P<0.05)。Ⅴ、Ⅲ+Ⅴ型抗C1q-IgG均值明顯低于其他亞型(P<0.05)(見表2)。9項自身抗體陽性率各亞型之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)，見表3。

表2 病理分型與血清免疫學(xué)指標(biāo)的關(guān)系Table 2 Relationship between pathological type and serum immunological indicators

表3 病理分型與自身抗體的關(guān)系[n(×10-2)]Table 3 Relationship between pathological type and auto-antibodies

2.2.2 病理分型與血清非免疫學(xué)實驗室指標(biāo)的關(guān)系 納入患者中Ⅳ、Ⅳ+Ⅴ型HGB均值明顯低于Ⅲ、Ⅴ型(均P<0.05)。Ⅳ+Ⅴ、Ⅳ型Scr、CysC均值非常顯著高于Ⅲ、Ⅴ型(均P<0.05)。Ⅳ+Ⅴ、Ⅳ型GFR、ALB均值明顯低于其他各亞型，Ⅳ+Ⅴ、Ⅳ型ALB均值非常顯著低于其他各亞型(均P<0.05)。見表4。

表4 病理分型與血清非免疫學(xué)指標(biāo)的關(guān)系Table 4 Relationship between pathological typing and serum non-immunological indicators

2.2.3 病理分型與尿液學(xué)指標(biāo)的關(guān)系 Ⅳ+Ⅴ、Ⅳ型24 h尿蛋白定量均值非常顯著高于其他各亞型，Ⅳ+Ⅴ型Acr均值明顯高于其他各亞型(均P<0.05)，見表5。

表5 病理分型與尿液學(xué)指標(biāo)的關(guān)系Table 5 The relationship between pathological classification and urine indicators

2.3 LN病理分型與狼瘡疾病活動度、病理指數(shù)的關(guān)系 SLEDAI評分Ⅳ+Ⅴ>Ⅳ>Ⅲ+Ⅴ>Ⅴ>Ⅲ型，各亞型之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；AI評分均值Ⅳ+Ⅴ>Ⅳ>Ⅲ+Ⅴ>Ⅲ>Ⅴ型，Ⅳ+Ⅴ、Ⅳ型均顯著高于其他各亞型(均P<0.05)；熒光染色總分Ⅳ+Ⅴ>Ⅳ>Ⅴ>Ⅲ+Ⅴ>Ⅲ 型，CI評分均值Ⅳ+Ⅴ>Ⅲ>Ⅲ+Ⅴ>Ⅳ>Ⅴ型，各亞型之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)。見圖1。

2.4 病理指數(shù)、實驗室指標(biāo)相關(guān)性

2.4.1 病理指數(shù)相關(guān)性 熒光染色總分與AI指數(shù)呈顯著正相關(guān)，與CI指數(shù)呈顯著負(fù)相關(guān)(均P<0.05)。AI指數(shù)與CI指數(shù)無顯著相關(guān)性(P>0.05)。見圖2。

2.4.2 病理指數(shù)與腎臟指標(biāo)相關(guān)性 病理指數(shù)與腎臟指標(biāo)相關(guān)性，見表6。

表6 病理指數(shù)與腎臟指標(biāo)相關(guān)性Table 6 Correlation between pathological index and renal indicators

3 討論

SLE是一種可導(dǎo)致全身各系統(tǒng)病變的自身免疫性疾病，其中，LN多于SLE起病早期出現(xiàn)，且女性多見，病理學(xué)以腎小球毛細(xì)血管內(nèi)外細(xì)胞增生性病變常見且較嚴(yán)重[5]。I、II型由于腎臟損傷較輕，臨床表現(xiàn)隱匿，不易早期發(fā)現(xiàn)；ⅤI型多因有腎臟體積縮小而無法行腎活檢進(jìn)一步診斷。

49例LN患者中，腎外表現(xiàn)以皮膚粘膜(69.4%)及血液系統(tǒng)病變(40.8%)最常見，而神經(jīng)系統(tǒng)、消化系統(tǒng)等病變相對少見，這與以往研究結(jié)果基本一致[6-7]。皮膚粘膜病變中又以皮疹(82.4%)最為常見，目前關(guān)于SLE皮疹的發(fā)病機制還未完全明了，可能與環(huán)境、遺傳、自身免疫因素等因素相關(guān)[8]。本研究和既往相關(guān)報道均顯示皮疹的發(fā)生與LN的發(fā)生以及病理分型無明顯相關(guān)，皮疹可能預(yù)示著SLE疾病過程中更易發(fā)生多系統(tǒng)損害。血液系統(tǒng)病變以貧血(80.5%)最為常見；SLE患者貧血機制不同而復(fù)雜，可大致分為兩大類，一類為非免疫因素所致的貧血，如消化功能受損導(dǎo)致營養(yǎng)不良、腎功能不全等因素，另一類為免疫因素所致貧血，包括自身免疫性溶血性貧血(AIHA)、再生障礙性貧血[9]。既往研究多顯示Ⅳ型LN貧血較其他亞型更為嚴(yán)重[6，10]，我們的研究中Ⅳ、Ⅲ+Ⅴ、Ⅳ+Ⅴ型LN患者貧血發(fā)生比例高于Ⅴ型，Ⅳ+Ⅴ、Ⅳ型貧血程度非常顯著高于Ⅲ、Ⅴ型，可能是由于增生性LN，特別是Ⅳ+Ⅴ、Ⅳ型LN血液中含有更多的自身免疫性抗體攻擊紅細(xì)胞導(dǎo)致活細(xì)胞過多破壞[7]以及腎臟內(nèi)大量免疫復(fù)合物沉積破壞腎臟使促紅素(EPO)生成減少，造血原料減少導(dǎo)致。

腎臟作為SLE患者常見的受累臟器，LN也是繼發(fā)性腎臟病導(dǎo)致終末期腎衰竭的常見病因，因此需要及時診治。腎活檢作為LN診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，可早期發(fā)現(xiàn)腎臟受累，但因其實施的局限性，目前仍是補體C3、C4、抗dsDNA抗體、Scr、蛋白尿等LN的傳統(tǒng)疾病活動度生物標(biāo)記物，廣泛用于LN患者的診斷和監(jiān)測。49例患者中，Ⅳ、Ⅳ+Ⅴ型LN患者補體C3下降，抗dsDNA抗體、Scr、蛋白尿升高較其他亞型更為顯著，提示Ⅳ、Ⅳ+Ⅴ型LN患者疾病活動度更高。但因傳統(tǒng)生物標(biāo)記物對LN診斷不具有較高的特異性及敏感性，無法反映早期的腎臟受累。近年更多的新型生物標(biāo)志物被提出并運用，包括CysC、C1q、抗C1q抗體[11-16]，CysC是有核細(xì)胞產(chǎn)生的一種小的蛋白酶抑制劑，不受肌肉量和飲食等因素影響[17]，CysC僅由腎臟清除，在早期腎小球濾過率下降時便可出現(xiàn)改變，是一個理想的反應(yīng)GFR的內(nèi)源性標(biāo)記物[18]，近年來廣泛運用于糖尿病、高血壓、系統(tǒng)性紅斑狼瘡早期腎損傷的診斷中[12，19-22]。C1q是補體經(jīng)典途徑的第一個分子，在機體清除凋亡細(xì)胞、免疫復(fù)合物的起著重要作用[23]，C1q免疫復(fù)合物可直接在腎臟沉積促進(jìn)炎癥產(chǎn)生，導(dǎo)致組織損傷，并且C1q可能通過抑制NF-κB途徑改善了LN小鼠腎組織中的炎癥和巨噬細(xì)胞浸潤并降低了系膜細(xì)胞增殖對LN起到保護(hù)作用[24]?？笴1q抗體是發(fā)生SLE時機體產(chǎn)生的針對C1q自身抗體，抗C1q抗體可能通過抑制C1q行使清除凋亡細(xì)胞及免疫復(fù)合物從而促使腎炎發(fā)生[25]；C1q結(jié)合的抗C1q抗體增加了人單核細(xì)胞來源的巨噬細(xì)胞產(chǎn)生C1q，分泌的C1q激活經(jīng)典補體通路[26]；此外有研究表明SLE患者中分離出的抗C1q抗體同時激活了經(jīng)典和凝集素補體通路[27]，補體通路的過度激活也可導(dǎo)致炎癥過程中器官的損傷。既往研究顯示，抗C1q抗體是預(yù)測Ⅴ類和增生性LN疾病活躍的唯一標(biāo)記，其敏感性為80.5%，特異性為71%，優(yōu)于C3、C4、抗dsDNA抗體等所有其他標(biāo)記[28]。在一項前瞻性病例對照研究中，抗C1q抗體聯(lián)合低C3使LN疾病活躍陽性預(yù)測值達(dá)到60%，陰性預(yù)測值達(dá)到96%[29]。

在已有的研究結(jié)果中多顯示，增殖性LN，尤其是Ⅳ型彌漫增生型腎炎CysC及抗C1q抗體顯著高于非增殖性LN[30-33]，在我們的49例患者中，Ⅳ+Ⅴ、Ⅳ型CysC均值非常顯著高于Ⅲ、Ⅴ型，Ⅳ、Ⅳ+Ⅴ型LN補體C1q均值明顯低于其他各亞型；Ⅴ、Ⅲ+Ⅴ型抗C1q-IgG抗體均值明顯低于其他亞型，均提示Ⅳ、Ⅳ+Ⅴ型LN較其他類型相比更易出現(xiàn)早期腎功能損害，腎臟炎性程度更高，腎臟損害更為嚴(yán)重。

49例LN患者多處于輕中度狼瘡活躍期，各亞型疾病總體活動度無顯著差異；Ⅳ+Ⅴ、Ⅳ型LN病理 AI評分顯著高于其他亞型，各型CI評分無顯著差異，提示Ⅳ+Ⅴ、Ⅳ型腎臟病變最為活躍。腎臟疾病活動度與狼瘡總體疾病活動度不完全一致，考慮是由于SLEDAI評分與AI指數(shù)相比還涉及許多腎外表現(xiàn)。

LN的AI評分與24 h尿蛋白定量、Acr、CysC、抗C1q-IgG抗體呈非常顯著正相關(guān)，與補體C3、補體C1q、GFR、ALB呈非常顯著負(fù)相關(guān)，提示尿蛋白定量、CysC、補體C1q、C3、抗C1q-IgG抗體等可作為LN腎臟損害的生物標(biāo)記物，反映腎臟活動性病變。CI積分與Scr、C3呈顯著正相關(guān)，提示Scr、C3等指標(biāo)可評估腎臟的慢性損害。

4 結(jié)論

本研究結(jié)果提示，LN的病理與臨床特征具有顯著相關(guān)性，臨床表現(xiàn)及實驗室指標(biāo)可在一定程度上反映LN病理分型、疾病活動度等病理改變，為臨床上因各種原因而無法行腎臟活檢的患者判斷疾病活動度及制定治療方案提供依據(jù)。