蘇曉梅 趙厶維 李容華 段杰

(達(dá)州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，四川 達(dá)州 635000)

急性缺血性腦卒中(Acute ischemic stroke，AIS)是指各種原因?qū)е碌哪X組織血液供應(yīng)障礙，并由此產(chǎn)生缺血缺氧性壞死，進(jìn)而出現(xiàn)神經(jīng)功能障礙的一組臨床綜合征[1]。研究顯示，大約35%～75%的AIS幸存者會(huì)出現(xiàn)認(rèn)知功能的損傷，同時(shí)往往伴隨有心理障礙(如焦慮和抑郁)，從而導(dǎo)致社會(huì)醫(yī)療負(fù)擔(dān)的加重及患者生活質(zhì)量的下降[2-4]。腦卒中后認(rèn)知功能障礙和心理障礙被認(rèn)為是影響AIS患者預(yù)后的重要危險(xiǎn)因素[5-7]。因此，如何減少腦卒中后認(rèn)知功能障礙和心理障礙便成了近年來(lái)全球研究的熱點(diǎn)?；貞洴煼ㄗ钕葢?yīng)用于老年癡呆疾病患者，是患者經(jīng)過(guò)回憶過(guò)往往事促進(jìn)患者思考，延緩記憶衰退的一種精神療法。近年來(lái)在阿爾茨海默病患者中，回憶療法顯示出能有效改善患者的認(rèn)知功能障礙，緩解抑郁等心理壓力[8-11]，但在腦卒中相關(guān)心理問(wèn)題方面鮮少報(bào)道。前期小樣本研究顯示，回憶療法可改善AIS患者卒中后的認(rèn)知功能障礙和心理障礙。鑒于此，本研究擬通過(guò)擴(kuò)大樣本量進(jìn)行隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)驗(yàn)證回憶療法對(duì)AIS患者認(rèn)知功能、焦慮和抑郁的影響，以期為回憶療法在AIS患者中的應(yīng)用提供部分科學(xué)的臨床證據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入達(dá)州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院首次診斷為AIS的患者170例，按隨機(jī)數(shù)字法隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組，每組85例，治療期間，對(duì)照組有7例患者因死亡或其他原因被剔除試驗(yàn)，最終有78例患者納入統(tǒng)計(jì)研究；觀察組有8例患者因死亡或其他原因被剔除，最終有77例患者納入統(tǒng)計(jì)。該研究獲得我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及其監(jiān)護(hù)人簽署知情同意書(shū)。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料比較Table 1 Comparison of general information

1.2 診斷及納入、排除、剔除標(biāo)準(zhǔn) 診斷標(biāo)準(zhǔn)：AIS的診斷標(biāo)準(zhǔn)詳見(jiàn)中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)頒發(fā)的《中國(guó)急性缺血性腦卒中指南2018》[12]。納入標(biāo)準(zhǔn) ：①首次診斷為AIS。②年齡40～75歲。③具有初中(含初中)以上學(xué)歷，能夠清楚表達(dá)自己意愿，能夠完成認(rèn)知、抑郁和焦慮的評(píng)估問(wèn)卷調(diào)查。④患者及其監(jiān)護(hù)人自愿遵守研究方案并配合研究評(píng)估和跟蹤。⑤具有至少一名固定照護(hù)者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①AIS發(fā)病前有意識(shí)障礙、精神障礙、抑郁或焦慮者。②有精神分裂癥或自殺傾向性者。③有嚴(yán)重視力障礙、失語(yǔ)癥、聽(tīng)力障礙或嚴(yán)重認(rèn)知障礙(MMSE評(píng)分<10分)者。④合并有惡性腫瘤或未控制的其他并發(fā)癥者。⑤腦出血或蛛網(wǎng)膜下腔出血者。剔除標(biāo)準(zhǔn)：①中途死亡者。②中途自愿退出者。③由研究人員判斷有不穩(wěn)定狀況，不能有效評(píng)估治療效果者。

1.3 干預(yù)方法 住院期間，所有患者均接受常規(guī)治療和常規(guī)護(hù)理。出院后簽署知情同意書(shū)，并按納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行入組干預(yù)。

1.3.1 對(duì)照組 出院后每月來(lái)我院行4次(每周1次)認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練，共12月，每次由2～3名時(shí)間相近的患者組成一個(gè)治療組，每次持續(xù)45 min。認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練包括注意力訓(xùn)練，記憶訓(xùn)練、定向訓(xùn)練、計(jì)算訓(xùn)練、問(wèn)題解決和執(zhí)行能力訓(xùn)練。

1.3.2 觀察組 在對(duì)照組的基礎(chǔ)上行回憶療法：回憶療法包含12個(gè)章節(jié)，每個(gè)章節(jié)4個(gè)主題：①第一章節(jié)：介紹自己最親近的4個(gè)親人。②第二章節(jié)：回憶一生中與愛(ài)人經(jīng)歷難忘的4件事情。③第三章節(jié)：回憶子女兒時(shí)的4件趣事。④第四章節(jié)：回憶自己兒時(shí)經(jīng)歷的4件趣事。⑤第五章節(jié)：回憶讀書(shū)學(xué)習(xí)期間經(jīng)歷的4件趣事或重要事件。⑥第六章節(jié)：回憶工作中發(fā)生的4件重要事情。⑦第七章節(jié)：闡述一生中影響您重要決定的4件事情。⑧第八章節(jié)：分享自己喜歡的4部電影或其他影視作品。⑨第九章節(jié)：分享自己過(guò)去或現(xiàn)在的4個(gè)愛(ài)好。⑩第十章節(jié)：回憶自己一生去過(guò)的最難忘的4個(gè)地方。第十一章節(jié)：回憶自己曾喜歡或崇拜的4個(gè)人物。第十二章節(jié)：暢想未來(lái)，描述自己將來(lái)最想做的4件事情。每個(gè)月1個(gè)章節(jié)，每周(每次)一個(gè)主題，每個(gè)主題60 min，家屬可提前準(zhǔn)備相關(guān)照片或題材等，于認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練前進(jìn)行，由經(jīng)培訓(xùn)合格的護(hù)士進(jìn)行引導(dǎo)。

1.4 療效評(píng)估 分別在治療前(M0)、治療3、6、9、12個(gè)月(M3、M6、M9、M12)評(píng)估每位患者的認(rèn)知障礙功能、抑郁狀況和焦慮狀況。

1.4.1 認(rèn)知功能評(píng)估 采用簡(jiǎn)易精神狀態(tài)量表(Mini-mental State Examination，MMSE)評(píng)估患者的認(rèn)知能力，評(píng)估具體內(nèi)容參照MMSE表?？偡譃?0分，正常：27～30分；認(rèn)知功能障礙：<27分(輕度：21～26，中度：10～20，重度：0～9)。

1.4.2 焦慮和抑郁評(píng)估 分別采用焦慮自評(píng)量表[Self-rating Anxiety Scale，SAS，(>50分為焦慮狀態(tài))]、抑郁自評(píng)量表[Self-rating Depression Scale，SDS)，(>50分為抑郁狀態(tài))]、醫(yī)院焦慮抑郁量表[Hospital Anxiety and Depression Scale，HADS，(> 10分為焦慮或抑郁)]評(píng)定患者的焦慮和抑郁狀況。評(píng)分越高，表示焦慮、抑郁癥狀越嚴(yán)重。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者認(rèn)知功能評(píng)估 從第9個(gè)月開(kāi)始，觀察組的MMSE評(píng)分即顯著高于對(duì)照組(P<0.05)，在第12個(gè)月時(shí)試驗(yàn)組存在認(rèn)知功能障礙的比例顯著低于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 MMSE評(píng)分及認(rèn)知功能障礙率對(duì)比Table 2 Comparison of MMSE score and cognitive impairment rate

2.2 兩組患者焦慮評(píng)估 按照SAS評(píng)分系統(tǒng)提示，從第6個(gè)月開(kāi)始觀察組的SAS評(píng)分即顯著低于對(duì)照組(P<0.05)，從第9個(gè)月開(kāi)始觀察組存在的焦慮患者比例即顯著低于對(duì)照組(P<0.05)(見(jiàn)表3)；按照HADS-A評(píng)分系統(tǒng)，從第9個(gè)月開(kāi)始觀察組的HADS-A評(píng)分即顯著低于對(duì)照組(P<0.05)，在第12個(gè)月時(shí)觀察組存在的焦慮患者比例顯著低于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表4。

表3 兩組患者SAS評(píng)分和焦慮率對(duì)比Table 3 Comparison of SAS score and anxiety rate

表4 兩組患者HADS-A評(píng)分和焦慮率比較Table 4 Comparison of HADS-A score and anxiety rate

2.3 兩組患者SDS評(píng)分和抑郁評(píng)估 SDS評(píng)分量表顯示，觀察過(guò)程中兩組患者的抑郁率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但在第12個(gè)月時(shí)觀察組的SDS評(píng)分顯著低于對(duì)照組(P<0.05)(見(jiàn)表5)；HADS-D評(píng)分量表顯示，治療過(guò)程中兩組患者的抑郁率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但從第9個(gè)月開(kāi)始觀察組的HADS-D評(píng)分顯著低于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表6。

表5 兩組患者SDS評(píng)分和抑郁率比較Table 5 Comparison of SDS score and depression rate

表6 兩組患者 HADS-D評(píng)分和抑郁率比較Table 6 Comparison of HADS-D score and depression rate

3 討論

全球范圍內(nèi)，AIS是導(dǎo)致患者長(zhǎng)期致殘的主要原因，也是引起死亡最主要的原因之一，逐年來(lái)受到越來(lái)越多的重視[13-15]。盡管隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)的進(jìn)步，院前急救工作流程的優(yōu)化、個(gè)體化藥物的干預(yù)、血管內(nèi)手術(shù)的推進(jìn)和患者管理水平的提升已經(jīng)大大降低了AIS患者的死亡率，但隨著AIS患者生存率的提高，隨之而來(lái)的是越來(lái)越多的AIS幸存者卒中后并發(fā)癥的出現(xiàn)[16-18]。研究顯示約35%～75%的AIS幸存者會(huì)出現(xiàn)認(rèn)知障礙；超過(guò)一半會(huì)發(fā)展成抑郁，超過(guò)三分之一會(huì)發(fā)展成焦慮癥[2-4]。這些心理問(wèn)題會(huì)降低AIS幸存者對(duì)期望過(guò)上正常生活的信心及對(duì)美好未來(lái)生活向往的動(dòng)力，進(jìn)而會(huì)降低他們對(duì)當(dāng)前持續(xù)運(yùn)動(dòng)康復(fù)的堅(jiān)持以及對(duì)挫折失敗的耐受力，因此這些心理問(wèn)題除了會(huì)影響AIS患者的生活質(zhì)量外，同時(shí)也很大程度地影響到了他們的功能恢復(fù)。因此，各個(gè)國(guó)家的中風(fēng)護(hù)理指南均推薦心理問(wèn)題的監(jiān)測(cè)和日常管理[12，19-20]，目前已證明運(yùn)動(dòng)康復(fù)對(duì)AIS幸存者具有一定康復(fù)效果。除此之外，基本的認(rèn)知康復(fù)，如注意力和計(jì)算訓(xùn)練也被證明能有效地提高AIS患者的認(rèn)知功能，能改善患者的抑郁和焦慮[21-24]。

回憶療法是一種通過(guò)幫助患者回憶過(guò)去有意義或快樂(lè)的事件，進(jìn)而促進(jìn)患者思考，延緩記憶衰退的一種精神療法?；貞洴煼ㄟ@一概念源于老年精神醫(yī)學(xué)，既往常用于減輕老年人的憂慮和不安，收到了良好的效果。近年來(lái)主要被用于阿爾茨海默病患者，研究顯示回憶療法能有效地改善患者認(rèn)知功能障礙，緩解患者抑郁等心理壓力[6-7]。但將回憶療法用于腦卒中相關(guān)的心理問(wèn)題目前并未見(jiàn)相關(guān)報(bào)道，然而，最近一項(xiàng)將回憶療法應(yīng)用于中風(fēng)后短期護(hù)理(8周)的研究顯示，回憶療法對(duì)患者的心理狀態(tài)和生活質(zhì)量產(chǎn)生了良好影響[25]。前期小樣本研究亦顯示，回憶療法可改善AIS患者卒中后的認(rèn)知功能障礙和心理障礙。基于此，我們推測(cè)回憶療法可能對(duì)AIS患者的認(rèn)知障礙和相關(guān)的心理問(wèn)題具有一定療效。

本結(jié)果顯示，回憶療法能顯著改善AIS幸存者的認(rèn)知功能，觀察組MMSE評(píng)分從第九個(gè)月起即顯著高于對(duì)照組，M12時(shí)認(rèn)知功能障礙率顯著低于對(duì)照組；回憶療法能顯著改善AIS幸存者的焦慮癥狀，觀察組SAS評(píng)分從第6個(gè)月起即顯著低于對(duì)照組，根據(jù)SAS評(píng)分焦慮率從第9個(gè)月起顯著低于對(duì)照組；HADS-A評(píng)分從第9個(gè)月起顯著低于對(duì)照組，根據(jù)HADS-A評(píng)分焦慮率在M12時(shí)顯著低于對(duì)照組；回憶療法亦能顯著改善AIS幸存者的抑郁癥狀，觀察組SDS評(píng)分在第12個(gè)月時(shí)相比于對(duì)照組既有顯著的下降，HADS-A評(píng)分從第9個(gè)月起相比于對(duì)照組既有顯著的下降，根據(jù)SAS評(píng)分和HADS-A評(píng)分兩組患者在試驗(yàn)期間抑郁率無(wú)顯著差異。研究結(jié)果顯示，當(dāng)回憶療法達(dá)到一定療程時(shí)能顯著改善AIS患者的認(rèn)知功能障礙、焦慮和抑郁癥狀，其中對(duì)認(rèn)知功能障礙和焦慮的改善作用可能強(qiáng)于抑郁作用。其作用機(jī)制可能為促進(jìn)患者思考、延緩記憶衰退，通過(guò)讓患者回憶曾經(jīng)快樂(lè)美好的事情減輕患者的憂慮和不安，提高患者對(duì)美好未來(lái)生活的向往以及對(duì)當(dāng)下康復(fù)訓(xùn)練及治療的依從性，進(jìn)而提高患者的預(yù)后。至于回憶療法對(duì)認(rèn)知功能障礙和焦慮的改善作用可能強(qiáng)于抑郁作用的原因，以及最佳治療療程有待進(jìn)一步研究。

4 結(jié)論

本研究結(jié)果提示，回憶療法能有效地改善AIS患者的認(rèn)知功能，緩解AIS患者的焦慮和抑郁情緒，其中對(duì)認(rèn)知功能障礙和焦慮的改善作用可能強(qiáng)于抑郁作用，可作為中風(fēng)后康復(fù)治療的補(bǔ)充方案。但仍需擴(kuò)大樣本量及更長(zhǎng)的觀察時(shí)間來(lái)驗(yàn)證回憶療法對(duì)AIS患者認(rèn)知功能障礙和焦慮的改善作用可能強(qiáng)于抑郁作用的原因以及最佳治療療程。