吳濤 張馳 任婧 王盾 李沙

(1. 泰國(guó)格樂大學(xué)國(guó)際學(xué)院公共衛(wèi)生學(xué)系，泰國(guó) 曼谷 10220；2. 西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，四川 瀘州 646000；3. 四川大學(xué)華西醫(yī)院特需醫(yī)療中心，四川 成都 610041；4. 四川大學(xué)華西醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)中心，四川 成都 610041)

隨著我國(guó)醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，腦卒中的診斷和治療水平有了較大的進(jìn)步，腦卒中后患者多伴有不同程度的功能障礙，如偏癱等[1]。腦卒中患者常表現(xiàn)偏癱側(cè)肢體肌力、肌張力和肢體協(xié)調(diào)性及平衡功能差，患者步行速度慢、步幅減小、步行節(jié)律改變，總體體現(xiàn)為運(yùn)動(dòng)功能障礙，以上肢難恢復(fù)最常見，上肢運(yùn)動(dòng)精細(xì)、復(fù)雜，如恢復(fù)不理想會(huì)降低患者的日常生活活動(dòng)能力，嚴(yán)重影響患者及家屬的生活質(zhì)量，影響其日常生活活動(dòng)和家庭生活[2]。缺血性卒中偏癱患者發(fā)病并且病情穩(wěn)定后即進(jìn)行有效的康復(fù)訓(xùn)練，可以明顯提高其肢體功能，改善患者的預(yù)后。強(qiáng)制性運(yùn)動(dòng)療法限制健肢運(yùn)動(dòng)，強(qiáng)化患肢訓(xùn)練，同時(shí)注重肢體協(xié)調(diào)性、平衡能力、軀干整體訓(xùn)練[3]，可以促進(jìn)功能恢復(fù)、血管生成、神經(jīng)再生[4-6]。疏經(jīng)通督推拿治療可以提高缺血性卒中偏癱患者的神經(jīng)組織興奮，強(qiáng)化軀干的穩(wěn)定性，促進(jìn)偏癱側(cè)各運(yùn)動(dòng)肌群協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)，從而改善患者的肢體功能[7]。本研究探討強(qiáng)制運(yùn)動(dòng)結(jié)合舒經(jīng)通督推拿對(duì)缺血性卒中偏癱患者肢體功能的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年1月～2020年12月在華西醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)中心接受康復(fù)治療和訓(xùn)練的缺血性卒中偏癱患者130例，按隨機(jī)數(shù)表法分為對(duì)照組和實(shí)驗(yàn)組，每組65例。對(duì)照組男41例，女24例，平均年齡(58.25±5.93)歲，23例左側(cè)偏癱，42例右側(cè)偏癱；觀察組男40例，女25例，平均年齡(58.31±5.98)歲，21例左側(cè)偏癱，44例右側(cè)偏癱。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者均符合缺血性卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)MRI或CT檢查證實(shí)。②患者均為首次發(fā)作；病程在3～12月，且均為一側(cè)肢體運(yùn)動(dòng)功能障礙。③患者的治療依從性良好。④患者有一定的平衡能力，可維持靜態(tài)站姿≥2 min，可獨(dú)立完成坐站和如廁的轉(zhuǎn)移。⑤患者主動(dòng)伸腕≥20°，拇指外展≥10°，兩個(gè)手指l分鐘內(nèi)可連續(xù)伸展3次，每次≥10°。⑥所選患者均為在華西醫(yī)院康復(fù)中心進(jìn)行康復(fù)治療，并且治療時(shí)間均>3月。排除標(biāo)準(zhǔn)：①進(jìn)展性腦卒中患者。②不配合治療的患者。③合并失語、聽力障礙、視力障礙、認(rèn)知功能障礙的患者。本研究經(jīng)華西醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均簽署知情同意書。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法 對(duì)照組患者給予步態(tài)訓(xùn)練、平衡功能訓(xùn)練、關(guān)節(jié)控制訓(xùn)練等常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練，2 h/次，2次/d，每周5 d，持續(xù)8周。觀察組在常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練基礎(chǔ)上采用強(qiáng)制性運(yùn)動(dòng)療法聯(lián)合舒經(jīng)通督推拿，強(qiáng)制性運(yùn)動(dòng)療法：患者健側(cè)手部佩戴連指手套，在如廁、睡眠等時(shí)間可解除固定，每日健側(cè)肢體的固定時(shí)間不少于清醒時(shí)間的90%。患者每日進(jìn)行塑形訓(xùn)練，包括使用筷子、拿杯子、撿黃豆、插孔、握球、寫字、擰螺絲等，每5 d/周，2次/日，1 h/次，持續(xù)8周。舒經(jīng)通督推拿：選擇經(jīng)絡(luò)腧穴，使用中醫(yī)補(bǔ)瀉手法、按經(jīng)絡(luò)的逆方向和神經(jīng)、血管、淋巴管、肌肉解剖特點(diǎn)進(jìn)行推拿，以推拿督脈為主進(jìn)行。每周5 d，1次/日，20 min/次，持續(xù)8周。

1.3 觀察指標(biāo) ①采用簡(jiǎn)化FMA量表評(píng)定兩組運(yùn)動(dòng)功能，上肢和下肢運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分分別為66和34分，總分越高運(yùn)動(dòng)功能越好。②采用NIHSS量表評(píng)定神經(jīng)功能缺損程度，得分為0～42分，評(píng)分越高表示功能缺損越嚴(yán)重。采用MBI量表評(píng)定患日常生活活動(dòng)能力，總分為100分，評(píng)分越高日常生活活動(dòng)能力越強(qiáng)。③測(cè)量患者10 m最快步行速度(MWS)，反復(fù)測(cè)試3次，取平均值，單位以m/min計(jì)算。采用Berg平衡量表(BBS)評(píng)定患者的平衡能力，總分為56分，評(píng)分越高的平衡功能越好。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的FMA評(píng)分比較 治療前兩組患者的FMA評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，治療后觀察組FMA上肢評(píng)分、下肢評(píng)分和總分均高于對(duì)照組(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者的FMA評(píng)分比較分)Table 1 Comparison of FMA scores between the two groups of patients

2.2 兩組患者的MBI評(píng)分和NIHSS評(píng)分比較 治療后觀察組患者的MBI評(píng)分高于對(duì)照組(P<0.05)，NIHSS評(píng)分低于對(duì)照組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者的日常生活活動(dòng)能力和神經(jīng)功能缺損程度比較分)

2.3 兩組患者的平衡能力和步行能力比較 治療前兩組患者的平衡能力和步行能力相近(P>0.05)，治療后觀察組患者的BBS評(píng)分、MWS均高于對(duì)照組(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者的平衡能力和步行能力比較分)

3 討論

腦卒中發(fā)病急促，患者的腦部血液循環(huán)出現(xiàn)障礙，因此多合并后遺癥，包括語言功能、運(yùn)動(dòng)功能障礙等[8]。 本次研究結(jié)果顯示，治療后觀察組FMA上肢評(píng)分、下肢評(píng)分和總分均高于對(duì)照組。治療后觀察組患者的BBS評(píng)分、MWS均高于對(duì)照組。腦卒中偏癱患者健側(cè)的肢體運(yùn)動(dòng)功能正常，患者在日常生活中常常使用健側(cè)完成動(dòng)作，而避免使用患側(cè)，會(huì)造成患側(cè)廢用，功能退化嚴(yán)重。強(qiáng)制性運(yùn)動(dòng)療法注重腦卒中偏癱患者的軀體整體訓(xùn)練及肢體協(xié)調(diào)性訓(xùn)練，可以廣泛激活患者對(duì)側(cè)和同側(cè)的大腦皮質(zhì)、增強(qiáng)同側(cè)和對(duì)側(cè)感覺運(yùn)動(dòng)皮層樹突和樹突棘的可塑性、改善大腦區(qū)域的葡糖糖代謝[9]、促進(jìn)皮質(zhì)脊髓束的重塑[10]，強(qiáng)制性運(yùn)動(dòng)療法通過大量的康復(fù)訓(xùn)練促進(jìn)患肢的運(yùn)動(dòng)功能快速恢復(fù)，鼓勵(lì)患者自主完成訓(xùn)練項(xiàng)目，而且康復(fù)訓(xùn)練項(xiàng)目的安排和日常生活密切相關(guān)，可提高肢體適應(yīng)生活和工作的具體運(yùn)動(dòng)功能[11]。強(qiáng)制性運(yùn)動(dòng)療法可以充分調(diào)動(dòng)患者的大腦學(xué)習(xí)功能，將治療過程中學(xué)到的運(yùn)動(dòng)技能及時(shí)應(yīng)用到日常生活中，從而有效防止患肢廢用[12]。并通過借助上肢重復(fù)多次及持續(xù)性的鍛煉，讓肢體在平常生活中的運(yùn)用頻率增加，這樣也有利于促進(jìn)患者上下肢功能的康復(fù)，提高患者生活質(zhì)量[13]。MWS可以反映腦卒中偏癱患者的步行能力，治療后，實(shí)驗(yàn)組較對(duì)照組的MWS水平明顯上升，表明強(qiáng)制性運(yùn)動(dòng)療法聯(lián)合舒經(jīng)通督推拿可以促進(jìn)患者受損腦細(xì)胞恢復(fù)，可加速健側(cè)神經(jīng)細(xì)胞的代償、重組，有助于運(yùn)動(dòng)神經(jīng)的功能快速改善，提高其步行能力。但是強(qiáng)制性運(yùn)動(dòng)療法需注意鍛煉時(shí)間及強(qiáng)度，進(jìn)行協(xié)調(diào)配合，避免對(duì)健肢產(chǎn)生孤立作用[14]。

治療后觀察組患者的MBI評(píng)分高于對(duì)照組，NIHSS評(píng)分低于對(duì)照組。強(qiáng)制性運(yùn)動(dòng)療法通過鼓勵(lì)患者進(jìn)行反復(fù)、密集訓(xùn)練，可引導(dǎo)患者主動(dòng)參與運(yùn)動(dòng)，進(jìn)而激活大腦皮層，提高大腦的蛋白含量，促進(jìn)營(yíng)養(yǎng)生成，激發(fā)大腦的皮質(zhì)活動(dòng)，有效實(shí)現(xiàn)大腦結(jié)構(gòu)重塑和神經(jīng)功能的重組[15-16]，明顯改善神經(jīng)系統(tǒng)興奮性，使支配患側(cè)上肢的神經(jīng)元興奮，最終促進(jìn)患者患側(cè)上肢運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)[17]。同時(shí)運(yùn)動(dòng)康復(fù)鍛煉可以促使?jié)摲泛屯挥|的啟用，刺激突觸形成，通過軸突的側(cè)枝芽 生，使臨近失神經(jīng)支配的組織重新獲得支配，病灶 代償功能得以重建[18]。推拿，特別是對(duì)督脈施以推拿可舒經(jīng)通絡(luò)，有助于氣血運(yùn)行，能夠改善局部血液循環(huán)、放松軀干肌肉、削弱痙攣頻率等作用，還能降低腦卒中偏癱患者的肌張力，加速血液循環(huán)，膀胱經(jīng)可改善人體疼痛，治療脊椎疾病，足少陽膽經(jīng) 可以加快患者血液循環(huán)，優(yōu)化肌肉運(yùn)氧能力[19]，推拿需強(qiáng)化通經(jīng)活絡(luò)，活血行氣治療[20]，以助于肢體功能得到更好的恢復(fù)[21]。

大腦具有一定的可塑性，因此腦卒中患者進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練后，大腦可以代替受損神經(jīng)完成相應(yīng)功能，促進(jìn)腦組織周圍病灶或健側(cè)腦細(xì)胞進(jìn)行重組和代償，建立側(cè)支循環(huán)，使運(yùn)動(dòng)功能快速恢復(fù)[22]。通常腦卒中患者的年齡偏大，腦卒中會(huì)使得患者雙側(cè)大腦半球出現(xiàn)整合能力的障礙，影響軀干兩側(cè)的連接功能。強(qiáng)制性運(yùn)動(dòng)療法不僅有利于協(xié)調(diào)雙側(cè)肢體的運(yùn)動(dòng)，還能提高中樞神經(jīng)系統(tǒng)的緊張度，改善神經(jīng)功能，促進(jìn)運(yùn)動(dòng)模式的整合，優(yōu)化患者神經(jīng)網(wǎng)，促進(jìn)腦功能重組[23]。

4 結(jié)論

本研究結(jié)果提示，強(qiáng)制運(yùn)動(dòng)結(jié)合舒經(jīng)通督推拿相較于常規(guī)康復(fù)治療能更好改善缺血性腦卒中偏癱患者的肢體功能、日常生活活動(dòng)能力、神經(jīng)功能，療效更優(yōu)，可在臨床上推廣應(yīng)用。