王小慧 王麗 白延成 李慧明 李巖

(空軍軍醫(yī)大學第一附屬醫(yī)院麻醉與圍術期醫(yī)學科，陜西 西安710032)

全麻蘇醒期由于氣管導管的刺激會引起患者不同程度的嗆咳反應?；颊叩膯芸瓤赡軐е聡乐氐难鲃恿W波動、喉痙攣、手術部位出血等并發(fā)癥[1-2]。神經(jīng)內(nèi)鏡經(jīng)鼻蝶入路切除垂體瘤是目前垂體瘤的主要治療方法。此術式對麻醉要求更高，特別是全麻蘇醒期，患者的嗆咳會顯著增加顱內(nèi)壓，甚至導致顱內(nèi)出血和腦水腫等意外[3-4]。因此，減輕此類手術患者蘇醒期的嗆咳反應是麻醉醫(yī)生關注的重點。鹽酸納布啡具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛作用及不良反應輕微，已廣泛用于手術患者的疼痛管理[5-7]，另外，研究[8]表明，在麻醉誘導期預先給予納布啡可明顯抑制舒芬太尼誘發(fā)咳嗽的發(fā)生率和強度。國內(nèi)學者研究[9]發(fā)現(xiàn)，鹽酸納布啡用于麻醉誘導可以顯著地減少全麻氣管插管時嗆咳反應。但納布啡在蘇醒期方面能否對嗆咳反應產(chǎn)生有益效應較少報道。因此，本研究探討不同時間點給予鹽酸納布啡用于預防神經(jīng)內(nèi)鏡垂體瘤切除手術患者的蘇醒期嗆咳反應的效果及安全性，為臨床提供參考價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年6月～2019年9月在空軍軍醫(yī)大學第一附屬醫(yī)院行神經(jīng)內(nèi)鏡垂體瘤切除術的患者90例。采用隨機數(shù)字表法隨機分為A組、B組、C組，每組30例。本研究患者均簽署知情同意書，并獲得本院倫理委員會批準。

1.2 納入與排除標準 納入標準：①ASA分級Ⅰ～Ⅱ級。②年齡18～65歲，性別不限。③體重指數(shù)(BMI)18～30 kg/m2。④手術時間 5 h 以內(nèi)。排除標準：①病態(tài)肥胖患者(BMI≥30 kg/m2)。②交流障礙或精神疾病病史者。③未控制的高血壓病史。④手術時間超過 5 h。

1.3 麻醉方法 A組在手術開始前 30 min 給予納布啡(宜昌人福藥業(yè)有限責任公司，國藥準字：11J03081)0.1 mg /kg iv，B組在手術結束前30 min 給予納布啡(宜昌人福藥業(yè)有限責任公司，國藥準字：11J03081)0.1 mg /kg iv，C組給予生理鹽水?；颊呷胧液筮B接心電監(jiān)護儀和麻醉深度Narcotrend監(jiān)測儀，開放靜脈通路，術中常規(guī)監(jiān)測BP、HR、SpO2及PETCO2。麻醉前給藥：地塞米松(辰欣藥業(yè)股份有限公司，國藥準字：H37021969)10 mg iv。麻醉誘導均靜脈給予：咪達唑侖(江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準字：20180502)0.02 mg/kg、丙泊酚(北京費森尤斯卡比醫(yī)藥有限公司，國藥準字：16ME0867)TCI 2.0～3.0 μg/mL、舒芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責任公司，國藥準字：81A09132)0.3 μg /kg、羅庫溴銨(浙江仙琚制藥股份有限公司，國藥準字：180604)0.6 mg/kg。麻醉維持：丙泊酚(北京費森尤斯卡比醫(yī)藥有限公司，國藥準字：16ME0867)TCI 2.0～3.5 μg/mL和瑞芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責任公司，國藥準字：80A07191)0.1～0.3 μg/kg·min，維持Narcotrend指數(shù)NI值在40～60。吸入60%的O2，設置通氣參數(shù)為潮氣量6～8 mL/kg，維持PETCO230～45 mmHg (1 mmHg=0.133 kPa)。術中間斷追加肌松藥，嚴密觀察麻醉深度，避免患者嗆咳、體動。手術結束前給予鹽酸帕洛諾司瓊(齊魯制藥有限公司，國藥準字：HB8G1004)0.25 mg。術畢停用所有泵注藥物。患者自主呼吸恢復，呼之睜眼且Narcotrend 指數(shù)>70 時拔除氣管導管。術中當血壓低于麻醉前基礎值的20%時靜脈注射麻黃堿，必要時可重復給藥。

1.4 觀察指標

停止丙泊酚和瑞芬太尼的時間為時間零點。蘇醒期定義為時間零點至拔管后2 min。蘇醒期嗆咳程度評估標準：0=無嗆咳；1=輕度嗆咳(1～2次)；2=中度嗆咳(3～5次)；3=重度嗆咳(>5次)[10]。記錄停藥時(T0)、呼之睜眼時(T1)、拔管時(T2)和拔管后2 min (T3)4個時間點的MAP、HR數(shù)據(jù)。

1.4.1 主要觀察指標 蘇醒期嗆咳反應的發(fā)生率。

1.4.2 次要觀察指標 ①記錄T0、T1、T2和T34個時間點平均動脈壓(MAP)和心率(HR)的變化。②記錄停藥至拔除氣管導管的時間。 ③記錄蘇醒期的缺氧(SpO2<90%)、呼吸抑制和其他并發(fā)癥情況。④術后隨訪有無皮膚瘙癢、惡心嘔吐及其他并發(fā)癥。

2 結果

2.1 3組患者一般情況比較 3組患者性別、年齡、BMI、手術時間差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 3組患者術前一般資料比較

2.2 3組患者術中血流動力學變化結果 蘇醒期血流動力學指標組內(nèi)比較：與停藥時比較，A組和C組血流動力學指標有所升高，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，B組血流動力學更趨平穩(wěn)，MAP與停藥時比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；蘇醒期血流動力學指標組間比較：與對照組相比，B組在T2、T3時MAP更趨平穩(wěn)，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 3組患者MAP和HR的變化比較Table 2 Comparison of the changes of MAP and HR

2.3 3組患者嗆咳反應指標 3組患者根據(jù)嗆咳的嚴重程度分為無、輕度、中度、重度，中、重度嗆咳的發(fā)生率A組為60%，B組為13.3%，C組為76.6%，Ridit秩和檢驗顯示，3組組間比較差異有統(tǒng)計學意義(F=9.506，P=0.0002)；各組的平均秩次及95%CI組間比較：與A組和 C組相比，B組嗆咳程度較輕，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)； A組和 C組比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 3組患者嗆咳反應比較[n(×10-2)]Table 3 Comparison of cough response among three groups

2.4 圍術期其他情況比較 停藥至拔管時間A組：(15.3±8.1) min，B組：(17.3±8.7) min，C組：(15.5±7.5) min，組間比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。3組患者蘇醒期均無缺氧、喉痙攣等事件發(fā)生。術后隨訪3組均無發(fā)生惡心嘔吐和其他麻醉并發(fā)癥。

3 討論

在全身麻醉的恢復期，隨著各種反射的恢復，由于氣管導管和未清除的分泌物等因素，咳嗽受體被激活[11]，導致咳嗽反應[12]。據(jù)報道[13-14]大約40%～82.5%的患者會發(fā)生蘇醒期嗆咳反應。在神經(jīng)外科手術的蘇醒期，患者嚴重嗆咳及血流動力學的波動易引起嚴重的腦血管疾病如腦水腫或顱內(nèi)血腫形成增加，甚至可能引起腦疝[12]。因此，預防和控制患者蘇醒期的嗆咳反應對于維持神經(jīng)外科手術患者的顱內(nèi)平衡至關重要。

鹽酸納布啡作為阿片受體的激動劑拮抗劑，主要激活κ受體并部分拮抗μ受體。納布啡靜脈給藥2～3 min 起效，30 min達峰且作用時間長[15]，本研究結果顯示，手術結束前30 min靜脈給予納布啡組，患者蘇醒期MAP和HR波動不明顯，且患者的嗆咳反應發(fā)生率低，其原因可能為：納布啡通過激動κ受體，主要參與脊髓水平的鎮(zhèn)痛，抑制了疼痛信號傳導，同時具有部分鎮(zhèn)靜作用，且此時間點的納布啡鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛作用達峰，從而有效抑制了患者的嗆咳反應。然而，手術開始前30 min靜脈給予鹽酸納布啡對患者蘇醒期嗆咳反應的影響相對較小，其原因可能為雖然納布啡作用時間為3～6 h[15]，但在蘇醒期其血藥濃度已有所降低。

在神經(jīng)外科手術的麻醉管理中，早期蘇醒和拔管，以利于外科醫(yī)生對患者進行神經(jīng)系統(tǒng)功能的評估很關鍵。本研究表明在神經(jīng)內(nèi)鏡垂體瘤切除手術中不同時間點給予納布啡并未導致蘇醒延遲。張振等[16]的研究，對于65～75歲的患者，手術結束前給納布啡，發(fā)現(xiàn)患者鎮(zhèn)靜較深，蘇醒時間延長。而本研究靜脈使用納布啡的時間點和劑量與其不同，加之患者年齡相對年輕(18～65歲)，因此并未出現(xiàn)蘇醒延遲。在不良反應方面，鹽酸納布啡不同時間點給藥均未出現(xiàn)呼吸抑制、皮膚瘙癢等并發(fā)癥，其原因可能為：①呼吸抑制方面，納布啡與其他阿片類藥物相比，對呼吸抑制的影響具有封頂效應，當達到最大血藥濃度時，增大藥物劑量也不會引起呼吸衰竭[17-18]。近期一項研究[19]表明，在兒童扁桃體切除術中芬太尼組平均SpO2水平較低，RR較慢，說明芬太尼引起的呼吸抑制比納布啡更嚴重；納布啡組呼吸抑制作用輕微，這歸因于其對呼吸抑制的天花板效應，當納布芬的劑量達到一定的閾值時，這種影響不會進一步惡化。②瘙癢是應用阿片類藥物的常見不良反應。一項回顧性研究[20]發(fā)現(xiàn)，靜脈注射納布啡3～10 mg優(yōu)于安慰劑、對照組、苯海拉明、納洛酮或異丙酚，可有效預防和治療阿片類藥物致瘙癢的副作用，推薦納布啡作為治療阿片類藥物引起瘙癢的一線用藥。Moustafa等[21]研究發(fā)現(xiàn)，納布啡和昂丹司瓊可有效預防剖宮產(chǎn)術后鞘內(nèi)嗎啡引起的瘙癢，由于納布啡不會在母乳中排泄，因此更受歡迎。另有研究[22]證實將納布啡緩釋片應用于尿毒癥患者，劑量最高可達240 mg，2次/日，可安全有效的治療尿毒癥患者的瘙癢。本研究結果顯示使用鹽酸納布啡并未出現(xiàn)皮膚瘙癢，但是否可有效預防瘙癢仍需進一步研究。

鹽酸帕洛諾司瓊是一種長效的5-HT3受體拮抗劑，半衰期長達40 h，治療中位有效期超120 h，能更好地預防麻醉手術引起的惡心嘔吐。國內(nèi)外研究[23-24]發(fā)現(xiàn)，鹽酸帕洛諾司瓊不僅對于早期的PONV具有好的療效，在預防延遲性PONV方面效果更好。此外，有研究[25]認為，鹽酸帕洛諾司瓊聯(lián)合地塞米松在預防全麻患者的PONV方面更有效，且無明顯副作用。本研究中，3組患者麻醉前均給予地塞米松，手術結束前均使用鹽酸帕洛諾司瓊聯(lián)合預防PONV，因此，術后隨訪3組患者均未出現(xiàn)惡心嘔吐并發(fā)癥。

4 結論

在手術結束前30 min靜脈給予0.1 mg/kg納布啡可有效抑制神經(jīng)內(nèi)鏡垂體瘤切除術患者蘇醒期的嗆咳反應，且不會引起蘇醒延遲。納布啡在蘇醒期方面的應用具有一定的臨床價值。