王小慧 王麗 白延成 李慧明 李巖

(空軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院麻醉與圍術(shù)期醫(yī)學(xué)科，陜西 西安710032)

全麻蘇醒期由于氣管導(dǎo)管的刺激會(huì)引起患者不同程度的嗆咳反應(yīng)?；颊叩膯芸瓤赡軐?dǎo)致嚴(yán)重的血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)、喉痙攣、手術(shù)部位出血等并發(fā)癥[1-2]。神經(jīng)內(nèi)鏡經(jīng)鼻蝶入路切除垂體瘤是目前垂體瘤的主要治療方法。此術(shù)式對(duì)麻醉要求更高，特別是全麻蘇醒期，患者的嗆咳會(huì)顯著增加顱內(nèi)壓，甚至導(dǎo)致顱內(nèi)出血和腦水腫等意外[3-4]。因此，減輕此類手術(shù)患者蘇醒期的嗆咳反應(yīng)是麻醉醫(yī)生關(guān)注的重點(diǎn)。鹽酸納布啡具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛作用及不良反應(yīng)輕微，已廣泛用于手術(shù)患者的疼痛管理[5-7]，另外，研究[8]表明，在麻醉誘導(dǎo)期預(yù)先給予納布啡可明顯抑制舒芬太尼誘發(fā)咳嗽的發(fā)生率和強(qiáng)度。國(guó)內(nèi)學(xué)者研究[9]發(fā)現(xiàn)，鹽酸納布啡用于麻醉誘導(dǎo)可以顯著地減少全麻氣管插管時(shí)嗆咳反應(yīng)。但納布啡在蘇醒期方面能否對(duì)嗆咳反應(yīng)產(chǎn)生有益效應(yīng)較少報(bào)道。因此，本研究探討不同時(shí)間點(diǎn)給予鹽酸納布啡用于預(yù)防神經(jīng)內(nèi)鏡垂體瘤切除手術(shù)患者的蘇醒期嗆咳反應(yīng)的效果及安全性，為臨床提供參考價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年6月～2019年9月在空軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院行神經(jīng)內(nèi)鏡垂體瘤切除術(shù)的患者90例。采用隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為A組、B組、C組，每組30例。本研究患者均簽署知情同意書(shū)，并獲得本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①ASA分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)。②年齡18～65歲，性別不限。③體重指數(shù)(BMI)18～30 kg/m2。④手術(shù)時(shí)間 5 h 以內(nèi)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①病態(tài)肥胖患者(BMI≥30 kg/m2)。②交流障礙或精神疾病病史者。③未控制的高血壓病史。④手術(shù)時(shí)間超過(guò) 5 h。

1.3 麻醉方法 A組在手術(shù)開(kāi)始前 30 min 給予納布啡(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：11J03081)0.1 mg /kg iv，B組在手術(shù)結(jié)束前30 min 給予納布啡(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：11J03081)0.1 mg /kg iv，C組給予生理鹽水?；颊呷胧液筮B接心電監(jiān)護(hù)儀和麻醉深度Narcotrend監(jiān)測(cè)儀，開(kāi)放靜脈通路，術(shù)中常規(guī)監(jiān)測(cè)BP、HR、SpO2及PETCO2。麻醉前給藥：地塞米松(辰欣藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：H37021969)10 mg iv。麻醉誘導(dǎo)均靜脈給予：咪達(dá)唑侖(江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：20180502)0.02 mg/kg、丙泊酚(北京費(fèi)森尤斯卡比醫(yī)藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：16ME0867)TCI 2.0～3.0 μg/mL、舒芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：81A09132)0.3 μg /kg、羅庫(kù)溴銨(浙江仙琚制藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：180604)0.6 mg/kg。麻醉維持：丙泊酚(北京費(fèi)森尤斯卡比醫(yī)藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：16ME0867)TCI 2.0～3.5 μg/mL和瑞芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：80A07191)0.1～0.3 μg/kg·min，維持Narcotrend指數(shù)NI值在40～60。吸入60%的O2，設(shè)置通氣參數(shù)為潮氣量6～8 mL/kg，維持PETCO230～45 mmHg (1 mmHg=0.133 kPa)。術(shù)中間斷追加肌松藥，嚴(yán)密觀察麻醉深度，避免患者嗆咳、體動(dòng)。手術(shù)結(jié)束前給予鹽酸帕洛諾司瓊(齊魯制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：HB8G1004)0.25 mg。術(shù)畢停用所有泵注藥物。患者自主呼吸恢復(fù)，呼之睜眼且Narcotrend 指數(shù)>70 時(shí)拔除氣管導(dǎo)管。術(shù)中當(dāng)血壓低于麻醉前基礎(chǔ)值的20%時(shí)靜脈注射麻黃堿，必要時(shí)可重復(fù)給藥。

1.4 觀察指標(biāo)

停止丙泊酚和瑞芬太尼的時(shí)間為時(shí)間零點(diǎn)。蘇醒期定義為時(shí)間零點(diǎn)至拔管后2 min。蘇醒期嗆咳程度評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)：0=無(wú)嗆咳；1=輕度嗆咳(1～2次)；2=中度嗆咳(3～5次)；3=重度嗆咳(>5次)[10]。記錄停藥時(shí)(T0)、呼之睜眼時(shí)(T1)、拔管時(shí)(T2)和拔管后2 min (T3)4個(gè)時(shí)間點(diǎn)的MAP、HR數(shù)據(jù)。

1.4.1 主要觀察指標(biāo) 蘇醒期嗆咳反應(yīng)的發(fā)生率。

1.4.2 次要觀察指標(biāo) ①記錄T0、T1、T2和T34個(gè)時(shí)間點(diǎn)平均動(dòng)脈壓(MAP)和心率(HR)的變化。②記錄停藥至拔除氣管導(dǎo)管的時(shí)間。 ③記錄蘇醒期的缺氧(SpO2<90%)、呼吸抑制和其他并發(fā)癥情況。④術(shù)后隨訪有無(wú)皮膚瘙癢、惡心嘔吐及其他并發(fā)癥。

2 結(jié)果

2.1 3組患者一般情況比較 3組患者性別、年齡、BMI、手術(shù)時(shí)間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 3組患者術(shù)前一般資料比較

2.2 3組患者術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)變化結(jié)果 蘇醒期血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)組內(nèi)比較：與停藥時(shí)比較，A組和C組血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)有所升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，B組血流動(dòng)力學(xué)更趨平穩(wěn)，MAP與停藥時(shí)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；蘇醒期血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)組間比較：與對(duì)照組相比，B組在T2、T3時(shí)MAP更趨平穩(wěn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 3組患者M(jìn)AP和HR的變化比較Table 2 Comparison of the changes of MAP and HR

2.3 3組患者嗆咳反應(yīng)指標(biāo) 3組患者根據(jù)嗆咳的嚴(yán)重程度分為無(wú)、輕度、中度、重度，中、重度嗆咳的發(fā)生率A組為60%，B組為13.3%，C組為76.6%，Ridit秩和檢驗(yàn)顯示，3組組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=9.506，P=0.0002)；各組的平均秩次及95%CI組間比較：與A組和 C組相比，B組嗆咳程度較輕，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)； A組和 C組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表3。

表3 3組患者嗆咳反應(yīng)比較[n(×10-2)]Table 3 Comparison of cough response among three groups

2.4 圍術(shù)期其他情況比較 停藥至拔管時(shí)間A組：(15.3±8.1) min，B組：(17.3±8.7) min，C組：(15.5±7.5) min，組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。3組患者蘇醒期均無(wú)缺氧、喉痙攣等事件發(fā)生。術(shù)后隨訪3組均無(wú)發(fā)生惡心嘔吐和其他麻醉并發(fā)癥。

3 討論

在全身麻醉的恢復(fù)期，隨著各種反射的恢復(fù)，由于氣管導(dǎo)管和未清除的分泌物等因素，咳嗽受體被激活[11]，導(dǎo)致咳嗽反應(yīng)[12]。據(jù)報(bào)道[13-14]大約40%～82.5%的患者會(huì)發(fā)生蘇醒期嗆咳反應(yīng)。在神經(jīng)外科手術(shù)的蘇醒期，患者嚴(yán)重嗆咳及血流動(dòng)力學(xué)的波動(dòng)易引起嚴(yán)重的腦血管疾病如腦水腫或顱內(nèi)血腫形成增加，甚至可能引起腦疝[12]。因此，預(yù)防和控制患者蘇醒期的嗆咳反應(yīng)對(duì)于維持神經(jīng)外科手術(shù)患者的顱內(nèi)平衡至關(guān)重要。

鹽酸納布啡作為阿片受體的激動(dòng)劑拮抗劑，主要激活κ受體并部分拮抗μ受體。納布啡靜脈給藥2～3 min 起效，30 min達(dá)峰且作用時(shí)間長(zhǎng)[15]，本研究結(jié)果顯示，手術(shù)結(jié)束前30 min靜脈給予納布啡組，患者蘇醒期MAP和HR波動(dòng)不明顯，且患者的嗆咳反應(yīng)發(fā)生率低，其原因可能為：納布啡通過(guò)激動(dòng)κ受體，主要參與脊髓水平的鎮(zhèn)痛，抑制了疼痛信號(hào)傳導(dǎo)，同時(shí)具有部分鎮(zhèn)靜作用，且此時(shí)間點(diǎn)的納布啡鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛作用達(dá)峰，從而有效抑制了患者的嗆咳反應(yīng)。然而，手術(shù)開(kāi)始前30 min靜脈給予鹽酸納布啡對(duì)患者蘇醒期嗆咳反應(yīng)的影響相對(duì)較小，其原因可能為雖然納布啡作用時(shí)間為3～6 h[15]，但在蘇醒期其血藥濃度已有所降低。

在神經(jīng)外科手術(shù)的麻醉管理中，早期蘇醒和拔管，以利于外科醫(yī)生對(duì)患者進(jìn)行神經(jīng)系統(tǒng)功能的評(píng)估很關(guān)鍵。本研究表明在神經(jīng)內(nèi)鏡垂體瘤切除手術(shù)中不同時(shí)間點(diǎn)給予納布啡并未導(dǎo)致蘇醒延遲。張振等[16]的研究，對(duì)于65～75歲的患者，手術(shù)結(jié)束前給納布啡，發(fā)現(xiàn)患者鎮(zhèn)靜較深，蘇醒時(shí)間延長(zhǎng)。而本研究靜脈使用納布啡的時(shí)間點(diǎn)和劑量與其不同，加之患者年齡相對(duì)年輕(18～65歲)，因此并未出現(xiàn)蘇醒延遲。在不良反應(yīng)方面，鹽酸納布啡不同時(shí)間點(diǎn)給藥均未出現(xiàn)呼吸抑制、皮膚瘙癢等并發(fā)癥，其原因可能為：①呼吸抑制方面，納布啡與其他阿片類藥物相比，對(duì)呼吸抑制的影響具有封頂效應(yīng)，當(dāng)達(dá)到最大血藥濃度時(shí)，增大藥物劑量也不會(huì)引起呼吸衰竭[17-18]。近期一項(xiàng)研究[19]表明，在兒童扁桃體切除術(shù)中芬太尼組平均SpO2水平較低，RR較慢，說(shuō)明芬太尼引起的呼吸抑制比納布啡更嚴(yán)重；納布啡組呼吸抑制作用輕微，這歸因于其對(duì)呼吸抑制的天花板效應(yīng)，當(dāng)納布芬的劑量達(dá)到一定的閾值時(shí)，這種影響不會(huì)進(jìn)一步惡化。②瘙癢是應(yīng)用阿片類藥物的常見(jiàn)不良反應(yīng)。一項(xiàng)回顧性研究[20]發(fā)現(xiàn)，靜脈注射納布啡3～10 mg優(yōu)于安慰劑、對(duì)照組、苯海拉明、納洛酮或異丙酚，可有效預(yù)防和治療阿片類藥物致瘙癢的副作用，推薦納布啡作為治療阿片類藥物引起瘙癢的一線用藥。Moustafa等[21]研究發(fā)現(xiàn)，納布啡和昂丹司瓊可有效預(yù)防剖宮產(chǎn)術(shù)后鞘內(nèi)嗎啡引起的瘙癢，由于納布啡不會(huì)在母乳中排泄，因此更受歡迎。另有研究[22]證實(shí)將納布啡緩釋片應(yīng)用于尿毒癥患者，劑量最高可達(dá)240 mg，2次/日，可安全有效的治療尿毒癥患者的瘙癢。本研究結(jié)果顯示使用鹽酸納布啡并未出現(xiàn)皮膚瘙癢，但是否可有效預(yù)防瘙癢仍需進(jìn)一步研究。

鹽酸帕洛諾司瓊是一種長(zhǎng)效的5-HT3受體拮抗劑，半衰期長(zhǎng)達(dá)40 h，治療中位有效期超120 h，能更好地預(yù)防麻醉手術(shù)引起的惡心嘔吐。國(guó)內(nèi)外研究[23-24]發(fā)現(xiàn)，鹽酸帕洛諾司瓊不僅對(duì)于早期的PONV具有好的療效，在預(yù)防延遲性PONV方面效果更好。此外，有研究[25]認(rèn)為，鹽酸帕洛諾司瓊聯(lián)合地塞米松在預(yù)防全麻患者的PONV方面更有效，且無(wú)明顯副作用。本研究中，3組患者麻醉前均給予地塞米松，手術(shù)結(jié)束前均使用鹽酸帕洛諾司瓊聯(lián)合預(yù)防PONV，因此，術(shù)后隨訪3組患者均未出現(xiàn)惡心嘔吐并發(fā)癥。

4 結(jié)論

在手術(shù)結(jié)束前30 min靜脈給予0.1 mg/kg納布啡可有效抑制神經(jīng)內(nèi)鏡垂體瘤切除術(shù)患者蘇醒期的嗆咳反應(yīng)，且不會(huì)引起蘇醒延遲。納布啡在蘇醒期方面的應(yīng)用具有一定的臨床價(jià)值。