雍清鋒，樊成虎，唐曉棟，趙 慶，金芳全，劉川源

脊柱骨感染難以治愈，致殘率高，金黃色葡萄球菌是其常見致病菌，病原菌感染后入侵成骨細(xì)胞，可以逃避機(jī)體自身免疫系統(tǒng)，進(jìn)而損害椎體，并導(dǎo)致脫位及神經(jīng)功能損傷，其多發(fā)部位在腰椎，頸椎較為少見，現(xiàn)報(bào)道1例由金黃色葡萄球菌致頸椎骨感染并遲發(fā)性脫位病例，結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)，探討其癥狀及診治要點(diǎn)，以期指導(dǎo)臨床。

1 病例資料

患者女，43歲，既往有糖尿病史，無外傷及手術(shù)史；初次因頸部疼痛不適于外院治療，外院治療期間因疼痛及耳鳴接受糖皮質(zhì)激素、甘露醇及止痛藥物治療，耳鳴癥狀緩解，頸部疼痛加劇，不能平臥。隨后入甘肅省中醫(yī)院治療。?？茩z查：頸部見明顯后凸畸形，雙上肢肌力Ⅲ級(jí)，雙側(cè)膝、跟腱反射亢進(jìn)。雙側(cè) Hoffmann征、Babinski征陽性，踝陣攣陽性。疼痛視覺模擬評(píng)分（VAS）：9分；日本骨科協(xié)會(huì)評(píng)估治療分?jǐn)?shù)（JOA）：8分；頸椎功能障礙指數(shù)評(píng)分（NDI）：41分；美國脊柱損傷協(xié)會(huì)（ASIA）分級(jí)：C級(jí)。實(shí)驗(yàn)室檢查中癌胚抗原（CEA）：6.35 mg/L；紅細(xì)胞沉降率（ESR）： 31 mm/1 h；白細(xì)胞（WBC）：9.47×109/L；中性粒細(xì)胞比例：0.811；C反應(yīng)蛋白（CRP）：76.35 mg/L；降鈣素原（PCT）：0.12 μg/L；淀粉樣蛋白A（SAA）：129.9 mg/L。四肢肌電圖檢查回示，運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)速度（MNCV）：右肘上刺激誘發(fā)動(dòng)作電位波幅降低；感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度（SNCV）：右尺神經(jīng)感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢。影像學(xué)檢查，頸椎X線：以C5-6為中心后凸畸形，骨質(zhì)破壞；頸椎椎體CT：C5、C6椎體骨質(zhì)及椎旁軟組織異常；頸椎增強(qiáng)MRI：C5-6椎體級(jí)椎旁軟組織所示異常，考慮結(jié)核并椎旁膿腫，椎管受累、變窄，見圖1。

診療過程：入院后即予患者第三代頭孢菌素，行3公斤顱骨牽引，復(fù)查見頸椎序列較前有明顯改善后，行清創(chuàng)并頸前路椎體次全切術(shù)（ACCF）?；颊邭夤懿骞苋楹笕⊙雠P位，標(biāo)準(zhǔn)頸前路切口顯露椎前筋膜，切開后顯露頸椎前縱韌帶，確認(rèn)責(zé)任椎體，牽開兩側(cè)頸長肌顯露C5-6椎體及椎間盤組織，可見大量淡紅色黏液樣滲出，取滲出液進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，隨后取出C5、C6部分死骨并進(jìn)行病理檢驗(yàn)，去除病變部位后，刮除部分上下椎體，至上下椎體骨質(zhì)滲血，置入合適大小的鈦籠（異體骨填充）及鋼板，隨后閉合切口。細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果：金黃色葡萄球菌；病理檢驗(yàn)結(jié)果回示：骨髓反應(yīng)性漿細(xì)胞增生，符合頸椎慢性化膿性表現(xiàn)。

術(shù)后根據(jù)藥敏試驗(yàn)給予頭孢唑林聯(lián)合左氧氟沙星，術(shù)部I甲級(jí)愈合，出院后繼續(xù)口服頭孢呋辛，VAS評(píng)分：2分；JOA評(píng)分：15分；NDI指數(shù)：11分；ASIA分級(jí)：E級(jí)。

2 討論

本例頸椎感染并遲發(fā)性脫位案例，其致病菌為金黃色葡萄球菌，無可識(shí)別來源，且病情進(jìn)展迅速，金黃色葡萄球菌可通過以下三種途徑到達(dá)并感染脊柱：①來自遠(yuǎn)處的血行傳播；②外傷（損傷或手術(shù)）后的直接外部接種；③來自鄰近組織的傳播[1]。金黃色葡萄球菌一旦在骨內(nèi)感染，會(huì)使破骨細(xì)胞激活，骨吸收增加，使椎體骨質(zhì)破壞，進(jìn)而導(dǎo)致椎體不穩(wěn)定，發(fā)生遲發(fā)性脫位[2]。與任何感染一樣，任何損害免疫系統(tǒng)的疾病，如糖尿病、艾滋病、惡性腫瘤、腎衰竭、肝硬化和營養(yǎng)不良，均是發(fā)生脊柱感染的危險(xiǎn)因素[3]。

金黃色葡萄球菌致化膿性脊柱炎（PSI）患者最初表現(xiàn)為頸部或背部疼痛，包括發(fā)熱、寒戰(zhàn)、體重減輕或神經(jīng)損傷癥狀，通常獨(dú)立或同時(shí)出現(xiàn)。但并非所有患者均有發(fā)熱癥狀，因而其診斷可能延遲3個(gè)月左右[4]。同時(shí)應(yīng)排除脊柱結(jié)核、布氏桿菌及腫瘤，推薦進(jìn)行γ干擾素的檢查[5]。近期也有相關(guān)研究指出對(duì)骨感染患者進(jìn)行血細(xì)菌培養(yǎng)，其結(jié)果與局部組織培養(yǎng)結(jié)果的一致性在95.7%[6]。可以通過CT引導(dǎo)下對(duì)病灶進(jìn)行診斷性穿刺培養(yǎng)及病理檢驗(yàn)，在脊柱穩(wěn)定性未遭到破壞時(shí)使用藥 物[7-8]。對(duì)于影像學(xué)檢查，首選增強(qiáng)MRI，大多數(shù)骨感染病例在增強(qiáng)MRI中呈彌漫性均勻強(qiáng)化。當(dāng)膿液聚集形成時(shí)，在T1加權(quán)圖像中通常為低信號(hào)，在T2加權(quán)圖像中為高信號(hào)[9]。X線片在癥狀出現(xiàn)最初2～8周表現(xiàn)不明顯，8～12周后，可觀察到明顯的骨質(zhì)破壞。CT可見受累椎間盤變平，椎體和終板侵蝕，軟組織腫脹[10]。CRP在細(xì)菌感染開始后迅速升高，比ESR更具特異性，適當(dāng)治療后CRP恢復(fù)正常的速度比ESR更快。這些指標(biāo)可反映一定的治療效果。該患者發(fā)病初期在X線及CT中未見明確骨質(zhì)破壞，MRI僅在T2WI見椎管內(nèi)硬膜外一高信號(hào)影，在治療28 d后在X線、CT及增強(qiáng)MRI均見到明顯的脫位及信號(hào)異常表現(xiàn)。在院治療期間，體溫均正常，僅在術(shù)后第3～7天體溫波動(dòng)在37.6～38.9℃，不排除術(shù)后吸收熱。

一些實(shí)驗(yàn)比較了臨床常用的幾種抗菌藥物在骨細(xì)胞內(nèi)的殺菌活性，發(fā)現(xiàn)利福平、氧氟沙星和克林霉素的細(xì)胞內(nèi)殺菌活性較高；利福平的活性特別高，能夠完全清除成骨細(xì)胞中的金黃色葡萄球菌[11]。一些動(dòng)物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，高濃度的萬古霉素可完全殺死細(xì)胞中的金黃色葡萄球菌，但高濃度的抗生素會(huì)產(chǎn)生明顯的不良反應(yīng)[12]。對(duì)于有影像學(xué)表現(xiàn)證明脊柱的穩(wěn)定遭到破壞或進(jìn)行性神經(jīng)功能損傷時(shí)，需行手術(shù)治療。同樣，在進(jìn)行保守治療6周，臨床癥狀仍未改善時(shí)也需要考慮手術(shù)治療[13]。無論何種治療方式其目的均是根除感染，緩解疼痛，同時(shí)維持脊柱的穩(wěn)定性。對(duì)于頸椎感染手術(shù)方式的選擇，一般行前路病灶清除術(shù)，當(dāng)多節(jié)段受到感染時(shí)，單純的前路固定不穩(wěn)定，需同時(shí)進(jìn)行后路手術(shù)，以增加脊柱穩(wěn)定性[14]。Talia等[15]指出一期病灶清除融合術(shù)具有消除感染和穩(wěn)定脊柱的雙重好處，并且病灶清除后鈦籠的植入是安全有效的。對(duì)于術(shù)后抗生素的應(yīng)用時(shí)間仍然存在爭議，Shiban等[16]建議CRP降低一半以上，臨床癥狀明顯減輕，隨后口服抗生素（2.9±0.5）個(gè)月，如果患者通過臨床檢查和3個(gè)月隨訪時(shí)炎癥標(biāo)志物沒有表現(xiàn)出局部感染的癥狀或跡象，并且在術(shù)后12個(gè)月隨訪時(shí)沒有復(fù)發(fā)，則認(rèn)為感染已完全治愈。因該患者出現(xiàn)椎體骨質(zhì)破壞并脫位，出現(xiàn)嚴(yán)重脊髓神經(jīng)功能損傷，遂首先對(duì)該患者進(jìn)行顱骨牽引復(fù)位，隨后行ACCF，予頭孢唑林聯(lián)合左氧氟沙星靜脈輸液2周，WBC恢復(fù)正常，ESR、CRP較術(shù)前降低一半，出院后口服頭孢呋辛酯6周，1個(gè)月隨訪ESR：19 mm/1 h，CRP：7.6 mg/L，WBC：4.96×109/L；3個(gè)月隨訪：ESR：1 mm/1 h，CRP：1.18 mg/L，WBC：5.6×109/L。脊髓神經(jīng)功能均正常，患者可獨(dú)立完成各項(xiàng)日常工作。

對(duì)于本例因金黃色葡萄球菌所致的脊柱感染在28 d內(nèi)病情加重并影響脊髓功能及頸椎穩(wěn)定性較為少見，雖不能在早期確定致病菌，應(yīng)根據(jù)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，經(jīng)驗(yàn)性應(yīng)用廣譜抗菌藥物，并慎重應(yīng)用糖皮質(zhì)激素。在嚴(yán)重影響脊髓功能及脊柱穩(wěn)定性時(shí)應(yīng)采取積極的外科治療方式。根據(jù)其隨訪結(jié)果，對(duì)于因金黃色葡萄球菌感染所致的嚴(yán)重頸椎脫位，進(jìn)行外科手術(shù)徹底清創(chuàng)及內(nèi)固定治療后，予以敏感抗菌藥物治療，可以得到良好的近期結(jié)果，對(duì)于該病例仍需長期隨訪觀察，了解其后期恢復(fù)情況。