洪金晶，梁麗麗，馬春蓮

新型冠狀病毒肺炎（COVID-19）是一種由病毒感染引起的新發(fā)傳染病，世界衛(wèi)生組織將該病毒命名為SARS-CoV-2[1]，現(xiàn)已成為世界范圍內(nèi)的主要公共衛(wèi)生問題[2]。隨著COVID-19疫情發(fā)展，聚集性疫情發(fā)病比例逐漸增加，其中以家庭聚集性疫情為主[3-5]，聚集性發(fā)病是指 2 周內(nèi)在小范圍如家庭、辦公室、學校班級等場所，出現(xiàn) 2 例及以上發(fā)熱和/或呼吸道癥狀的病例[6]。COVID-19感染確診需要呼吸道標本或血液標本經(jīng)過反轉(zhuǎn)錄-聚合酶鏈反應(yīng)（RT-PCR）檢測病毒核酸陽性[7]。但是RT-PCR檢測存在假陰性、檢測時間較長等缺點，另外，國內(nèi)外推薦胸部CT作為COVID-19的主要篩查方法，但是臨床實踐中存在二者結(jié)果不同的現(xiàn)象，引起廣泛的爭議。本文回顧性分析溫嶺市第一人民醫(yī)院收治的9組確診為COVID-19的家庭病例的臨床表現(xiàn)、流行病學和CT表現(xiàn)，初步探討COVID-19的臨床表現(xiàn)、影像學表現(xiàn)的時間變化規(guī)律，為進一步做好家庭聚集性COVID-19疫情防控工作，指導(dǎo)居民做好個人防護，避免家庭聚集性疫情發(fā)生提供科學依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 資料收集

收集我院2020年1月19日—2月5日經(jīng)呼吸道標本RT-PCR檢測到的9組SARS-CoV-2核酸陽性的家庭聚集性病例。

1.2 診斷標準

診斷依據(jù)國家衛(wèi)健委《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案（試行第五版）》的標準[2]。本研究的COVID-19 影像學診斷及分期按 COVID-19 診療建議指南（標準版）進行判斷[8]。

1.3 研究方法

對我院確診的家庭聚集性COVID-19病例進行回顧性分析，收集記錄相關(guān)信息包括基本情況、接觸史、流行病學史、癥狀及體征、實驗室檢查結(jié)果、影像學結(jié)果、臨床轉(zhuǎn)歸。

1.4 統(tǒng)計學分析

計數(shù)資料以例數(shù)（百分比）表示，計量資料首先進行正態(tài)性檢驗，符合正態(tài)分布的資料以mean±SD表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗。

2 結(jié)果

2.1 流行病學史

納入的43例COVID-19患者中，9組家庭19例有長期武漢居住史；并且第4、5、6、7、8組家庭均為夫妻2人感染。第1、2、9組家庭有與 COVID-19患者接觸史（家庭親屬或第二代或第三代相互接觸），具有家庭暴露史，屬于家庭聚集性發(fā)病。患者均有明確流行病學史。見圖1。

2.2 一般情況

9組家庭聚集性病例共43例，男24例，女19例。年齡32～85歲，中位年齡40歲。潛伏期最長為19 d，最短為7 d，平均10 d。從出現(xiàn)癥狀至首次就診時間最長為17 d，最短為0.5 d，平均時間為4 d。本次家庭聚集性病例以發(fā)熱和干咳為主要癥狀，43例患者中33例有發(fā)熱，21例有咳嗽，7例乏力，5例咽痛咽部不適，5例腹瀉，5例無癥狀，2例胸悶，均無頭痛。見表1?；颊叱霈F(xiàn)癥狀至確診時間為 1～10（5.8 ±3.1） d。

表1 （續(xù)）Table 1（continued）

表1 9組家庭聚集性病例臨床表現(xiàn)Table 1 Clinical symptoms and signs of COVID-19 cases in family clusters

病患關(guān)系與既往病史：9組家庭中共 12 對夫妻，除2組家庭中兒媳發(fā)病、兒子未發(fā)病外，其余夫妻均發(fā)病，夫妻發(fā)病率較高。24例有基礎(chǔ)疾病，有高血壓7例、糖尿病4例，其他患者既往無慢性病史。19例患者有長期武漢居住史。

2.3 實驗室檢查

患者白細胞數(shù)多正?；蚱停骄鶠?（4.55 ± 1.80） × 109/L；中性粒細胞數(shù)多偏低，平均為 （2.74 ± 1.24） × 109/L；淋巴細胞數(shù)亦偏低，平均為 （1.39 ± 0.53） × 109/L；CRP多增高，平均為 （50.96 ±3.97）mg/L。見表2。

表2 9組家庭聚集性病例實驗室檢查Table 2 Laboratory tests of COVID cases in the 9 family clusters

2.4 胸部影像學

患者胸部CT變化顯示，43例患者中無癥狀但存在胸部CT表現(xiàn)的有6例，占13.9%。42例患者初次就診時就存在肺部病灶，以雙肺受累多見，有36例，單肺病灶的有6例，1例初診時肺部無病灶。肺部病變早期呈現(xiàn)多發(fā)小斑片狀影及間質(zhì)改變，以肺外帶明顯，進而發(fā)展為雙肺多發(fā)磨玻璃影、浸潤影，嚴重者可出現(xiàn)肺實變（見圖2）。本研究回顧性分析提示，在痰病毒核酸未獲得結(jié)果前，結(jié)合流行病學史，予以胸部CT檢查發(fā)現(xiàn)存在病灶，確診率極高，目前，影像學檢查高分辨率CT（HRCT）均作為強推薦檢查項目。

3 討論

COVID-19是新發(fā)傳染病，具有較強的傳播性和致病性，嚴重影響公眾生命健康和生產(chǎn)生活[9-10]。 研究表明，SARS-CoV-2的傳染性比SARS和MERS等冠狀病毒更強[11]，尤其在家庭聚集性發(fā)病的患者傳染力高于一般人群，基本再生數(shù)（R）在 2～5[12]。家庭為單位的聚集性發(fā)病已成為 COVID-19 相互傳染重要流行方式。

自 COVID-19 疫情發(fā)生以來，溫嶺市出現(xiàn)多個家庭聚集性病例，發(fā)生此種聚集性病例的主要原因是，家庭成員從武漢回溫嶺后，沒有進行自我隔離，發(fā)病后臨床癥狀不明顯，本研究9組家庭聚集性發(fā)病COVID-19臨床表現(xiàn)多樣，不典型，相對以發(fā)熱癥狀被發(fā)現(xiàn)為多。最近的一項大樣本研究顯示[13]，發(fā)熱（＞37.5℃）139例（98.58%）、咳嗽106例（75.18%）、胸悶93例（65.96%）、咯痰41例（29.08%）為主要癥狀，與本研究結(jié)果有所區(qū)別，這些研究表明監(jiān)測體溫和發(fā)熱門診的重要性。家庭成員間往往生活接觸密切，家人間缺乏防范意識，引發(fā)家庭內(nèi)部傳播，易造成家庭聚集性疫情。也有病例為接觸武漢回來確診病例的非家庭內(nèi)部人員感染，再導(dǎo)致本地家庭聚集性發(fā)病。本研究患者潛伏期時間最長19 d，最短7 d，潛伏期最短的2例癥狀最輕，住院時間短。出現(xiàn)癥狀至首次就診時間最長為17 d，最短為0.5 d，平均為4 d，有疫區(qū)接觸史，因此，應(yīng)提高家庭內(nèi)部的警惕，及時就診。

放射學檢查作為COVID-19診斷的主要手段之一，其診斷價值在于病變檢出、判斷病變性質(zhì)、評估疾病嚴重程度，以利于臨床進行分型。據(jù)臨床觀察，可以表現(xiàn)為：①SARS-CoV-2核酸檢測陽性，但是首次放射學檢查陰性，復(fù)查時發(fā)現(xiàn)肺內(nèi)有異常表現(xiàn)；②無癥狀，但是有接觸史，CT 平掃肺內(nèi)發(fā)現(xiàn)病變，后經(jīng)SARS-CoV-2核酸檢測陽性證實；③有流行病學史，肺內(nèi)有明顯的病變，SARS-CoV-2核酸檢測前幾次陰性，最終檢測陽 性[14]。本研究家庭聚集性發(fā)病 COVID-19 患者肺部CT 影像表現(xiàn)多樣，但有一定特征：早期表現(xiàn)為肺野外帶多發(fā)的局限性磨玻璃密度影為主；進展期磨玻璃影范圍增寬，多出現(xiàn)一定程度的實變影，呈斑片狀致密影夾雜磨玻璃影改變，實變影形態(tài)多樣，以胸膜下非對稱分布多見。

COVID-19 潛伏期病例具有一定的傳染性，而且隱形感染或無癥狀感染者無法早期識別，是造成疫情傳播重要原因之一。為了從源頭上切斷傳染源，阻斷傳播途徑，實現(xiàn)早發(fā)現(xiàn)、早報告、早隔離、早救治，家庭成員從疫區(qū)返家后，應(yīng)自覺進行隔離醫(yī)學觀察[15]。對于出現(xiàn)確診病例或暴發(fā)疫情的家庭，采取“內(nèi)防擴散，外防輸出”的策略，對其密切接觸者，也應(yīng)在指定場所集中隔離醫(yī)學觀察，采取綜合防控措施，有效控制疾病傳播。規(guī)范密切接觸者管理，指導(dǎo)公眾和特定人員做好個人防護，嚴格特定場所的消毒，有效遏制社區(qū)擴散和蔓延，減少COVID-19對公眾健康造成的危害。