劉 建，王學偉，王發(fā)選，馬宏寶，施建黨，丁惠強，喬永東，牛寧奎

結(jié)核病是人類歷史上最古老的疾病之一，也是由單一病原微生物引起的死亡率最高的疾病，至今仍然是全球的重大公共衛(wèi)生問題[1-3]。2020年世界衛(wèi)生組織（WHO）發(fā)布的一份全球結(jié)核病報告顯示[4]：中國結(jié)核病例數(shù)（8.4%）僅次于印度（26.0%）、印度尼西亞（8.5%），位居世界第三，結(jié)核病在寧夏發(fā)病率較高，已成為地方特色病[5]。結(jié)核病通常會影響肺部，但也會影響肺外任何器官或組織，肺外結(jié)核占結(jié)核病的10%～15%，骨骼系統(tǒng)結(jié)核病僅次于淋巴結(jié)[6]，脊柱是最常見的骨關節(jié)結(jié)核骨骼受累部位，約占骨關節(jié)結(jié)核病例的50%[7]。中國也有學者對脊柱結(jié)核（spinal tuberculosis，STB）臨床特征進行研究，然而寧夏地區(qū)僅有一項研究關注STB的臨床特征，且樣本量相對較?。?34例）。本研究回顧性分析寧夏醫(yī)科大學總醫(yī)院2002—2020年收治的959例STB患者的臨床病歷資料，為寧夏地區(qū)STB防治提供參考依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 研究對象

通過病案數(shù)字化綜合管理系統(tǒng)、HIS系統(tǒng)查找收集2002年1月1日—2020年12月31日在寧夏醫(yī)科大學總醫(yī)院收治的STB患者的臨床病歷資料。

1.2 納入及排除標準

1.2.1 納入標準 （1）根據(jù)實驗室檢查、影像學檢查、組織病理學檢查及臨床特征等綜合診斷，即①實驗室檢查：紅細胞沉降率（ESR）和C反應蛋白（CRP）升高、中性粒細胞升高不明顯、淋巴細胞比例升高、抗酸染色陽性、細菌學培養(yǎng)陽性，結(jié)核感染T細胞斑點試驗（T-SPOT.TB）陽性等；②影像學檢查：X線示椎體溶骨性骨質(zhì)破壞及椎間隙變窄等，CT示溶骨性骨破壞、局部病灶反應性骨增生、蟲蝕樣改變等，MRI示椎間盤受累、椎管內(nèi)或椎旁膿腫形成等；③組織病理學：HE染色鏡下可見多核巨細胞、朗漢斯巨細胞、肉芽腫及干酪樣壞死；④臨床特征：患者有結(jié)核病史或結(jié)核接觸史，有不同程度的低熱、盜汗、乏力，腰背痛及脊柱畸形等。（2）年齡、性別不限。（3）有完整的入院記錄、出院記錄、行手術治療者有完整的手術記錄及相關輔助檢查。

1.2.2 排除標準 化膿性脊柱炎、布氏桿菌脊柱炎、梅毒性脊柱炎、真菌感染等其他病原菌導致的脊柱感染性疾病。

1.3 手術指征

STB的手術適應證為：①保守治療無效或癥狀加重患者；②脊髓壓迫較重、馬尾神經(jīng)癥狀明顯；③有明顯的脊柱不穩(wěn)、受累椎體畸形明顯；④椎旁膿腫較大及竇道形成。

1.4 超短程化療指征

STB適合超短程化療適應證為：①脊柱結(jié)核病變節(jié)段較少；②不合并肺結(jié)核或其他肺外結(jié)核；③徹底病灶清除術，并將硬化壁表面剔除約 4 mm、多發(fā)空洞切除貫通、病變性骨橋切除，直到“亞正常骨”。

1.5 研究分析內(nèi)容

性別、年齡、臨床表現(xiàn)（癥狀、體征）、實驗室檢查、影像學檢查、治療方案、是否有結(jié)核病史、相關基礎疾?。ㄐ难芗膊?、呼吸系統(tǒng)疾病、腎臟系統(tǒng)疾病等）。

1.6 統(tǒng)計分析

采用描述流行病學方法，使用Excel軟件進行數(shù)據(jù)錄入，SPSS 26.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析。對性別、年齡、職業(yè)、患病部位分布、并發(fā)癥情況等計數(shù)資料運用率、構成比等描述，計量資料以（±s）表示。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

共納入959例STB患者，男477例，女482例，年齡3～85歲，平均年齡（46.2±17.8）歲，以 ＞45～55歲年齡段發(fā)病人數(shù)最多；職業(yè)以農(nóng)民為主（451例），占47.03%；既往有肺結(jié)核病史508例，占52.97%；有肺外結(jié)核病史88例，占9.18%；既往有吸煙史191例，占19.92%；飲酒史75例，占7.82%；以農(nóng)村居民為主（774例），占80.71%。見表1。

表1 959例STB患者一般資料Table 1 Patient characteristics of 959 cases of spinal tuberculosis

2.2 臨床癥狀

患者臨床癥狀以局部頸、胸、腰、骶部疼痛為主，占93.64%，其次盜汗（40.02%）、乏力（43.83%）、體重減輕（29.02%）常見；臨床體征壓痛874例，占91.14%，叩擊痛804例，占84.15%；STB患者基礎疾病以心血管系統(tǒng)疾?。?5.74%）最常見，其中以高血壓最為突出，其次為呼吸系統(tǒng)疾?。?.21%）、病毒性肝炎（5.00%）和腫瘤（4.80%），無HIV感染者。

2.3 實驗室檢查

所有患者均完善WBC、CRP、ESR檢查，WBC在（2.67～14.02）×109/L范 圍 內(nèi)，108例（11.26%）患者檢查結(jié)果異常；CRP在0.16～192.00 mg/L范圍內(nèi)，789例（82.27%）患者檢查結(jié)果異常；ESR在1.00～115.00 mm/1 h范圍內(nèi)，851例（88.74%）患者檢查結(jié)果異常。見表2。

表2 959例STB患者實驗室檢查結(jié)果Table 2 Laboratory test results of 959 cases of spinal tuberculosis

2.4 影像學檢查

所有患者均完善X線攝片檢查，明顯異?；颊哒?4.78%（813/959），CT和MRI至少完善一項確診患者占89.26%（856/959）。959例患者病灶共累及2 389個椎體，平均每個患者受累2.5個椎體，其中69.97%的STB患者病灶累及2個椎體；腰椎（1 140個）最常見，其次是胸椎（1 003個）、骶椎（149個）、頸椎（95個）、尾骨（2個）；腰椎、胸椎、頸椎、骶椎分別以腰4椎體、胸12椎體、頸6椎體、骶1椎體最常見（圖1）；27.84% STB患者累及的椎體出現(xiàn)跳躍性病變，以腰骶椎跳躍性病變最常見，其次是胸腰跳躍性病變。959例STB患者行CT或MRI檢查發(fā)現(xiàn)，718例患者（74.87%）有寒性膿腫分布，以椎旁膿腫（56.52%）最常見，其次是腰大肌膿腫（12.51%）。

2.5 治療及轉(zhuǎn)歸

所有患者均行抗結(jié)核治療，單純抗結(jié)核藥物治療230例，占23.98%，治療療程4～18個月，平均（14.3±4.2）個月；藥物+外科手術治療729例，占76.02%，術前抗結(jié)核藥物治療根據(jù)全身情況及治療效果約需2～4周不等，術后適合超短程藥物治療的STB患者（22.52%）繼續(xù)3～6個月抗結(jié)核治療，平均（4.8±0.9）個月，53.49%患者術后行傳統(tǒng)抗結(jié)核治療，療程6.5～35.0個月，平均（11.5±5.4）個月?？菇Y(jié)核治療以異煙肼（94.89%）、利福平（93.43%）、吡嗪酰胺（78.20%）、鏈霉素（51.16%）等一線藥物為主，四聯(lián)（61.84%）用藥最常見，其次是三聯(lián)（29.82%）用藥，少數(shù)用二聯(lián)（0.31%）、五聯(lián)（4.07%）抗結(jié)核治療；后路固定、前路病灶清除術（82.58%）是最常見的手術方式，少數(shù)行單純病灶清除術（0.82%）或單純固定術（0.82%）；取自體髂骨（85.19%）植骨是術中最常見的植骨方式，其次是同種異體骨（21.59%），極少數(shù)取自體腓骨（0.14%）植骨。

959例STB患者經(jīng)正規(guī)治療，均能獲得良好的臨床預后，臨床治愈878例，占91.55%；80例（8.34%）復發(fā)，但最終治愈；1例（0.10%）死亡。

3 討論

結(jié)核病對人類健康造成巨大威脅，Gorse 等[8]在1983年對STB進行了詳細描述。STB可以影響所有年齡段，本研究最小年齡3歲，最大年齡85歲，平均年齡46.2歲，與其他研究結(jié)果一致[9-10]，＞25～65歲（66.53%）年齡段發(fā)病人數(shù)最多，可能與這個年齡組患者長期從事體力勞動，脊柱運動負荷過量導致脊柱慢性受損，增加結(jié)核分枝桿菌易感性有關，與Zheng等[11]的1 378例STB臨床特征研究結(jié)果一致，但Weng等[12]研究發(fā)現(xiàn)70歲以上患者占55%。全球80%的STB患者在發(fā)展中國家和貧困地區(qū)，而在中國80%的STB患者在農(nóng)村地區(qū)[13]，本研究發(fā)現(xiàn)，80.70%的STB患者來自農(nóng)村，可能與經(jīng)濟水平、醫(yī)療衛(wèi)生條件較差以及對結(jié)核病的認識不足有關。

背部疼痛是STB常見的臨床癥狀[14]，疼痛常常發(fā)生在病變受累部位。有研究表明，慢性背部疼痛是61%STB患者唯一的臨床癥狀[15]，本研究發(fā)現(xiàn)，有93.64%STB患者出現(xiàn)受累部位疼痛，其次盜汗（40.02%）、乏力（43.83%）、體重減輕（29.02%），與其他研究結(jié)果類似[16]，另有研究結(jié)果顯示背部疼痛、乏力、麻木是主要癥狀[10]。本研究52.97%的STB患者有肺結(jié)核病史，較Weng等[12]研究結(jié)果（30.65%）偏高，一般認為脊柱感染是原發(fā)病灶通過脊柱靜脈系統(tǒng)感染，早期診斷、預防肺結(jié)核是預防STB的關鍵因素。有研究表明，非糖尿病結(jié)核病的高血壓患病率在0.7%～38.3%[17]，本研究發(fā)現(xiàn)，STB患者基礎疾病以心血管系統(tǒng)疾?。?5.74%）最常見，其中以高血壓最為突出。

WBC、CRP、ESR常作為感染性疾病診斷、療效判斷的重要指標，但在脊柱感染性疾病診斷中，上述指標缺乏區(qū)分感染類別特異性[18]。 李勇愛等[19]對STB患者血常規(guī)參數(shù)的變化及臨床意義研究發(fā)現(xiàn)，STB患者較健康體檢者的WBC總數(shù)無明顯變化，本研究發(fā)現(xiàn)WBC在（2.67～14.02）×109/L范 圍 內(nèi)，11.26%STB患 者檢驗結(jié)果異常。CRP、ESR常作為臨床評估STB活動度的指標[20]，本研究CRP的平均值較Yao 等[3]結(jié)果偏低，ESR平均值與Yao等[3]研究結(jié)果相仿。STB病灶常累及兩個椎體，可能與腰動脈分叉供應相鄰兩個椎體有關，69.97%的STB患者病灶累及兩個椎體，與Zheng等[11]研究結(jié)果一致。病灶累及腰椎（39.94%）最常見，其次是胸椎（27.84%），可能與腰椎運動負荷大、胸椎節(jié)段較長的解剖因素有關，與肖娟等[20]、Batirel等[21]研究結(jié)果一致。MRI和CT是脊柱病變最常用影像學檢查，尤其是MRI具有良好的靈敏度和特異度，較其他影像學檢查能更早發(fā)現(xiàn)椎間盤病變、硬膜外病變及椎旁膿腫[22]，本研究發(fā)現(xiàn)74.87%的STB患者有寒性膿腫分布，以椎旁膿腫（56.52%）最常見，其次是腰大肌膿腫（12.51%）。

STB治療包括支持治療、抗結(jié)核治療、手術治療，在整個治療過程中，抗結(jié)核是主要的治療方法，抗結(jié)核治療的基本原則是多藥物聯(lián)合、長時間用藥，治療周期需持續(xù)6～9個月[23]。本研究發(fā)現(xiàn)抗結(jié)核治療主要以異煙肼（94.89%）、利福平（93.43%）、吡嗪酰胺（78.20%）、鏈霉素（51.16%）等一線藥物為主，四聯(lián)（61.84%）用藥最常見，其次是三聯(lián)（29.82%）用藥，少數(shù)用二聯(lián)（0.31%）、五聯(lián)（4.07%）。由于抗結(jié)核周期長、嚴重藥物不良反應導致患者依從性較差，出現(xiàn)抗結(jié)核失敗或耐藥菌[24]。而手術治療作為輔助治療發(fā)揮著重要的作用，手術的主要目的是清除病灶、維持脊柱的穩(wěn)定性、矯正脊柱后凸畸形[25]。本研究中76.02%的STB患者接受手術治療，后路固定、前路病灶清除術（82.58%）是最常見的手術方式。STB患者在確診后接受了適當臨床治療，均能獲得良好的療效，本研究中有80例（8.34%）STB患者出現(xiàn)復發(fā)，可能與抗結(jié)核治療時間較短、營養(yǎng)不良、合并基礎疾病有關。

本研究僅是寧夏醫(yī)科大學總醫(yī)院住院STB患者臨床特征分析，患者例數(shù)相對較少，未將門診患者納入研究對象，可能導致結(jié)果的偏差，如較高的手術率、無HIV感染患者，后期需擴大樣本數(shù)據(jù)。