韓 云 溫 進(jìn)

1.北京市門(mén)頭溝區(qū)中醫(yī)醫(yī)院辦公室，北京 102399；2.北京市門(mén)頭溝區(qū)中醫(yī)醫(yī)院針灸科，北京 102399

腦卒中是臨床常見(jiàn)的危重病，尤其是中老年人常見(jiàn)的多發(fā)病，具有致殘率高、恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)等特點(diǎn)，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[1]；而肺部感染是腦卒中最常見(jiàn)的并發(fā)癥，具有病死率高、病情重等特點(diǎn)，影響疾病預(yù)后[2]。 2003年Ruediger 等[3]提出卒中相關(guān)性肺炎（stroke associated pneumonia，SAP）的概念，指的是原無(wú)肺部感染的卒中患者罹患感染性肺實(shí)質(zhì)（含肺泡壁即廣義上的肺間質(zhì)）炎癥。此后國(guó)內(nèi)外相繼開(kāi)展SAP的實(shí)驗(yàn)及臨床研究， 為臨床治療提供理論及實(shí)驗(yàn)依據(jù)，并且總結(jié)臨床治療經(jīng)驗(yàn)。 在治療上聯(lián)合相應(yīng)的護(hù)理措施進(jìn)行干預(yù)，可以更好地提高治療效果，幫助患者盡早恢復(fù)。 因此，臨床應(yīng)及時(shí)發(fā)現(xiàn)、分析、預(yù)防腦卒中并發(fā)肺部感染的各種誘因，針對(duì)性地給予不同患者相應(yīng)的護(hù)理干預(yù)，提高臨床療效和改善患者的生活質(zhì)量。 中西醫(yī)結(jié)合護(hù)理是在西醫(yī)常規(guī)綜合護(hù)理的基礎(chǔ)上，結(jié)合中醫(yī)辨證施治理論方法的一種護(hù)理方式。 本研究給予腦卒中并發(fā)肺部感染患者中西醫(yī)結(jié)合護(hù)理干預(yù)，以探尋其應(yīng)用效果。 現(xiàn)就北京市門(mén)頭溝區(qū)中醫(yī)醫(yī)院收治的76 例腦卒中合并肺部感染患者的病例資料進(jìn)行分析，總結(jié)臨床護(hù)理經(jīng)驗(yàn)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年8月至2021年1月的北京市門(mén)頭溝區(qū)中醫(yī)醫(yī)院的76 例腦卒中合并肺部感染患者作為研究對(duì)象， 采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀(guān)察組和對(duì)照組，每組各38 例。 對(duì)照組中，男17 例，女21 例；年齡46～65 歲，平均（58.40±3.91）歲；既往吸煙史18 例，高血壓11 例，糖尿病10 例，伴意識(shí)障礙6 例，伴吞咽障礙13 例，臥床時(shí)間＞7 d 9 例。 觀(guān)察組中，男22 例，女16例；年齡48～66 歲，平均（60.32±4.38）歲；既往吸煙史15例，高血壓14 例，糖尿病9 例，伴意識(shí)障礙3 例，伴吞咽障礙16 例，臥床時(shí)間＞7 d 8 例。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。 本臨床研究經(jīng)北京市門(mén)頭溝區(qū)中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，所有參與研究者均簽署知情同意書(shū)。 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡18～80 歲；（2）符合腦病并肺部感染的西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：所有患者均符合腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，腦卒中發(fā)病前無(wú)肺部感染的表現(xiàn)， 而是在住院48 h 后出現(xiàn)如下癥狀表現(xiàn)。①咳痰、咳嗽等呼吸道癥狀；②體溫升高，血液學(xué)檢查有白細(xì)胞計(jì)數(shù)或中性粒細(xì)胞絕對(duì)值明顯高于正常值；③肺部聞及干、濕啰音；④經(jīng)影像學(xué)檢查肺部呈炎性改變；⑤痰液細(xì)菌學(xué)檢查培養(yǎng)出致病菌。以上條件滿(mǎn)足3 條以上即可確診為腦卒中并發(fā)肺部感染[5]；（3）接受既定的治療方案。排除標(biāo)準(zhǔn)：①由于其他原因?qū)е碌姆尾扛腥?；②由腦腫瘤、腦寄生蟲(chóng)病、腦動(dòng)靜脈畸形、血液系統(tǒng)疾病等引起的繼發(fā)卒中及其他腦??；③溝通障礙且治療依從性較差者；④合并心、腎、造血系統(tǒng)及內(nèi)分泌等嚴(yán)重原發(fā)性疾病者。

剔除和干預(yù)中止標(biāo)準(zhǔn)：①出現(xiàn)嚴(yán)重不良事件或嚴(yán)重不良反應(yīng)，不能耐受治療者；②擅用影響療效的其他中醫(yī)藥方法治療者。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 對(duì)照組給予常規(guī)綜合護(hù)理方法，具體如下。 ①環(huán)境：住院病房整潔，室內(nèi)空氣新鮮，定期打掃清潔、紫外線(xiàn)消毒1 次/d，保持室內(nèi)溫度20～22℃、濕度60%左右。 限制探視人員人數(shù)及次數(shù)。②呼吸道護(hù)理：腦卒中患者中伴有意識(shí)障礙者，取側(cè)臥位，定期清理口腔及鼻腔分泌物，以防舌體后墜；增強(qiáng)氣道霧化，保持呼吸道通暢，定時(shí)翻身拍背，促進(jìn)痰液排出，避免吸入性肺炎的發(fā)生。③飲食護(hù)理：自行進(jìn)食患者，根據(jù)患者病情及狀態(tài)制定合理的膳食計(jì)劃；伴有吞咽功能障礙的患者，行鼻飼飲食，避免嗆咳及誤吸，定期吞咽功能鍛煉及刺激咽反射訓(xùn)練。 ④預(yù)防感染：強(qiáng)化無(wú)菌操作觀(guān)念，及時(shí)完善痰液培養(yǎng)和藥敏實(shí)驗(yàn)，針對(duì)性地早期進(jìn)行肺部感染治療。 ⑤心理護(hù)理：充分向患者及家屬說(shuō)明腦卒中相關(guān)的疾病發(fā)生、發(fā)展、治療、預(yù)后等內(nèi)容，使其樹(shù)立治療信心，關(guān)注患者的情緒變化，盡量排除其心理障礙，使之保持良好的心理狀態(tài)，配合治療。 常規(guī)綜合護(hù)理共護(hù)理30 d。

1.2.2 觀(guān)察組 觀(guān)察組予中西醫(yī)結(jié)合護(hù)理。在常規(guī)綜合護(hù)理的基礎(chǔ)上，結(jié)合中醫(yī)相關(guān)護(hù)理：①及時(shí)了解患者病情變化，若患者舌紅苔黃，伴有口干、口渴、干咳等癥狀，提示肺熱熾盛，飲食上應(yīng)忌辛辣，以防火熾肺葉；若患者舌紅苔黃膩，伴痰黃稠、大便干結(jié)等，則提示痰熱壅肺， 結(jié)合清熱化痰中藥予灌腸以通腑瀉熱，飲食上忌蝦、蟹等易困脾助濕生痰的食物；若患者舌紅、舌苔剝落不全、剝脫處光滑無(wú)苔，則提示胃氣陰兩傷，飲食上應(yīng)忌油膩、煎炸等食物，以防傷陰動(dòng)火損傷脾胃。②早期介入針灸、推拿等治療恢復(fù)肢體功能，針灸治療處方采用王樂(lè)亭手足十二針?lè)ǎ?取雙側(cè)曲池、合谷、內(nèi)關(guān)、足三里、三陰交、太沖，手法平補(bǔ)平瀉，留針30 min，1 次/d；推拿治療以穴位按摩為主，選取風(fēng)府穴、風(fēng)池穴、廉泉穴、列缺穴、太溪穴、足三里、膻中為主穴，手法采用點(diǎn)按法，每次15 min，1 次/d[6]。 ③練習(xí)八段錦功法，每日早、晚各1 次，每次20 min。 ④針對(duì)大便秘結(jié)3 d 以上患者，采用星蔞承氣湯通腑法輔助治療[7]。 中西醫(yī)結(jié)合護(hù)理共護(hù)理30 d。

1.3 觀(guān)察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

觀(guān)察兩組患者治療前后以下指標(biāo)：生活質(zhì)量評(píng)分及巴氏指數(shù)，并統(tǒng)計(jì)納入病例的所有臨床癥狀、體征，綜合評(píng)價(jià)療效及治療總有效率。（1）生活質(zhì)量評(píng)分：共20 個(gè)條目，總分為100 分，分值越高表示患者生活質(zhì)量越好[8]；（2）巴氏指數(shù)：分值范圍為0～100 分，分值越高表示患者的功能缺陷越小[9]；（3）中醫(yī)證候評(píng)分及療效評(píng)分均參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[10]擬定：以癥狀的有無(wú)及輕重程度進(jìn)行治療前后的比較來(lái)評(píng)價(jià)療效，療效評(píng)價(jià)分為治愈、顯效、有效及無(wú)效，治愈：臨床癥狀、 體征消失或基本消失， 治療前后積分減少≥95%；顯效：臨床癥狀、體征明顯改善，治療前后積分減少70%～＜95%；有效：臨床癥狀、體征均有好轉(zhuǎn)，治療前后積分減少30%～＜70%；無(wú)效：臨床癥狀、體征均無(wú)明顯改善，甚或加重，治療前后積分減少＜30%?？傆行?（治愈+顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析， 計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者生活質(zhì)量評(píng)分的比較

護(hù)理前兩組的生活質(zhì)量評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；護(hù)理后兩組的生活質(zhì)量評(píng)分高于本組護(hù)理前， 且護(hù)理后觀(guān)察組的生活質(zhì)量評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表1）。

表1 兩組患者生活質(zhì)量評(píng)分的比較（分，±s）

表1 兩組患者生活質(zhì)量評(píng)分的比較（分，±s）

組別 例數(shù)護(hù)理前 護(hù)理后 t 值 P 值觀(guān)察組對(duì)照組t 值P 值38 38 20.36±3.48 25.79±4.09 0.038 0.361 84.29±0.11 67.48±0.09 36.257＜0.001 2.176 2.636 0.010 0.033

2.2 兩組患者巴氏指數(shù)的比較

護(hù)理前兩組的巴氏指數(shù)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）； 護(hù)理后兩組的巴氏指數(shù)高于本組護(hù)理前，且護(hù)理后觀(guān)察組的巴氏指數(shù)高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表2）。

表2 觀(guān)察組與對(duì)照組患者巴氏指數(shù)的比較（分，±s）

表2 觀(guān)察組與對(duì)照組患者巴氏指數(shù)的比較（分，±s）

組別 例數(shù)護(hù)理前 護(hù)理后 t 值 P 值觀(guān)察組對(duì)照組t 值P 值38 38 40.2±2.51 42.36±4.21 1.018 0.218 67.04±1.05 53.62±1.22 3.433＜0.001 1.891 2.092 0.019 0.026

2.3 兩組患者預(yù)后情況的比較

觀(guān)察組的總有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表3）。

表3 兩組患者預(yù)后情況的比較（例）

3 討論

肺部感染是腦卒中最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一， 王小波[11]提出卒中相關(guān)性肺炎的發(fā)病率為6%～22%，較高的發(fā)生率嚴(yán)重影響了腦卒中病患者的病程轉(zhuǎn)歸，甚至危及生命。 目前西醫(yī)治療以抗生素為主，存在耐藥性強(qiáng)、致病菌復(fù)雜、消化系統(tǒng)損傷、抑制正常腸道菌群等副作用[12]。 因老年人整體免疫功力較弱，機(jī)體反應(yīng)欠佳，發(fā)生肺部感染癥狀不典型，肺部感染早期常被忽略，導(dǎo)致疾病加重，增加難治性。

本研究結(jié)果顯示，護(hù)理前兩組的生活質(zhì)量評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；護(hù)理后兩組的生活質(zhì)量評(píng)分高于本組護(hù)理前，且護(hù)理后觀(guān)察組的生活質(zhì)量評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 護(hù)理前兩組的巴氏指數(shù)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；護(hù)理后兩組的巴氏指數(shù)高于本組護(hù)理前，且護(hù)理后觀(guān)察組的巴氏指數(shù)高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 此結(jié)果表明常規(guī)護(hù)理及中西醫(yī)結(jié)合護(hù)理干預(yù)措施均對(duì)患者預(yù)后有正向效果，并且中西醫(yī)結(jié)合護(hù)理較常規(guī)護(hù)理效果更佳。 錢(qián)倩倩等[13]的研究中認(rèn)為，肺部感染從中醫(yī)而論，考慮邪氣入里化熱，致邪熱內(nèi)郁，阻于胸膈，出現(xiàn)里熱熾盛致邪熱閉肺、腸燥腑實(shí)之癥；而本研究中，對(duì)于并發(fā)肺部感染的腦卒中患者，中西醫(yī)結(jié)合護(hù)理引入了通腑法針對(duì)肺熱腸腑郁閉、大便不通之癥，能有效地將濕熱之邪從胃腸引出，清化肺絡(luò)。 周康秋等[14]的研究則認(rèn)為，腦卒中患者進(jìn)行中西醫(yī)結(jié)合護(hù)理干預(yù)， 可有效改善腦卒中患者運(yùn)動(dòng)功能和日常生活能力。 這與本研究中結(jié)果一致，因?yàn)橹形麽t(yī)結(jié)合護(hù)理在早期介入針灸、 推拿等中醫(yī)治療輔以患者恢復(fù)肢體功能，并每日練習(xí)八段錦功法輔助疏通患者經(jīng)絡(luò)，加強(qiáng)氣血運(yùn)行，利于血液流通、肢體功能的恢復(fù)。

本研究結(jié)果顯示，護(hù)理干預(yù)后，觀(guān)察組的預(yù)后總有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 說(shuō)明中西醫(yī)結(jié)合護(hù)理對(duì)患者的預(yù)后效果更佳。 駢高艷[15]的研究認(rèn)為早期中醫(yī)護(hù)理通過(guò)中藥調(diào)理、 推拿按摩、針灸等理療措施來(lái)促進(jìn)患者體內(nèi)氣血津液的運(yùn)行，達(dá)到疏經(jīng)通絡(luò)的作用。 本研究則采用中西醫(yī)結(jié)合護(hù)理，在綜合護(hù)理的基礎(chǔ)上，根據(jù)每個(gè)患者的舌脈進(jìn)行中醫(yī)體質(zhì)的辨證，給予患者有針對(duì)性、個(gè)性化的護(hù)理措施，有效地彌補(bǔ)了傳統(tǒng)護(hù)理的不足，結(jié)合了綜合護(hù)理及中醫(yī)護(hù)理的優(yōu)勢(shì)。

綜上所述，采用中西醫(yī)結(jié)合護(hù)理干預(yù)在提高患者生活質(zhì)量評(píng)分及巴氏指數(shù)、預(yù)后的總有效率上效果更佳，值得臨床推廣使用。