尤燕燕

廣東省佛山市南海區(qū)人民醫(yī)院護(hù)理部，廣東佛山 528200

靜脈血栓栓塞癥在臨床較為常見(jiàn)， 發(fā)病率較高，多見(jiàn)于行手術(shù)治療的患者， 多是因靜脈血流循環(huán)障礙，致使血管堵塞、血液循環(huán)不能正常進(jìn)行所致，臨床癥狀常表現(xiàn)為患肢疼痛、腫脹、沉重感等，影響患者的肢體功能。 針對(duì)該類疾病患者，若未及時(shí)采取相應(yīng)有效治療，在其急性期時(shí)或會(huì)導(dǎo)致深靜脈血栓脫落，誘發(fā)肺梗塞，威脅患者生命[1-3]。 而及時(shí)對(duì)靜脈血栓栓塞癥患者進(jìn)行防治， 可最大限度減少該疾病所致的不良后果，降低患者的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。 基于護(hù)理主導(dǎo)醫(yī)患參與的區(qū)域性防治主要以預(yù)警工作為主， 化被動(dòng)護(hù)理措施為主動(dòng)護(hù)理措施， 在疾病尚未發(fā)生之前對(duì)其預(yù)防，并進(jìn)行分級(jí)護(hù)理，可對(duì)靜脈血栓栓塞癥的形成有效預(yù)防[3]。 基于此，本研究選取佛山市南海區(qū)人民醫(yī)院收治的132 例骨科、婦產(chǎn)科、腫瘤科、呼吸內(nèi)科4 個(gè)科室的住院患者作為研究對(duì)象，分析基于護(hù)理主導(dǎo)醫(yī)患參與的區(qū)域性防治在靜脈血栓栓塞癥預(yù)警管理中的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年3月至2019年7月佛山市南海區(qū)人民醫(yī)院收治的66 例住院患者作為常規(guī)組， 選取2019年8月至2020年12月收治的66 例住院患者作為研究組，患者均來(lái)自骨科、婦產(chǎn)科、腫瘤科、呼吸內(nèi)科4 個(gè)科室。 常規(guī)組中，男37 例，女29 例；年齡35～70 歲，平均（59.12±2.37）歲；疾病類型：髖關(guān)節(jié)骨折18 例，肺癌9 例，子宮肌瘤16 例，卵巢囊腫12 例，肺結(jié)核8 例，其他3 例。研究組中，男34 例，女32 例；年齡35～70 歲，平均（60.25±2.46）歲；疾病類型：髖關(guān)節(jié)骨折17 例，肺癌8 例，子宮肌瘤18 例，卵巢囊腫12 例，肺結(jié)核6 例，其他5 例。 兩組患者的性別、年齡、疾病類型等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。 本研究經(jīng)佛山市南海區(qū)人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過(guò)。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①住院時(shí)間≥24 h 者；②入院前無(wú)靜脈血栓栓塞癥史者；③非急診留觀者：④所有患者及家屬均知情并簽署知情同意書(shū)。 排除標(biāo)準(zhǔn)：①凝血功能障礙者；②存在血液系統(tǒng)疾病者；③存在嚴(yán)重并發(fā)癥者。

1.3 方法

1.3.1 常規(guī)組 予以常規(guī)護(hù)理干預(yù)，患者入院后予以基礎(chǔ)護(hù)理措施，包括心理護(hù)理、口頭健康教育、用藥指導(dǎo)、輔助檢查等。

1.3.2 研究組 在常規(guī)組的基礎(chǔ)上予以基于護(hù)理主導(dǎo)醫(yī)患參與的區(qū)域性防治干預(yù)。 具體內(nèi)容如下。 ①成立多學(xué)科聯(lián)合預(yù)警防控小組， 由管理層面護(hù)理部主任1名，醫(yī)務(wù)科科長(zhǎng)1 名，骨科、腫瘤科、婦產(chǎn)科、呼吸內(nèi)科醫(yī)師及護(hù)理組長(zhǎng)各1 名，藥師1 名，骨科?？谱o(hù)士及急危重癥專科護(hù)士各1 名組成。 ②組內(nèi)分工：護(hù)理部主任擔(dān)任組長(zhǎng)負(fù)責(zé)總體運(yùn)行和質(zhì)量控制工作，醫(yī)務(wù)科科長(zhǎng)擔(dān)任副組長(zhǎng)，負(fù)責(zé)人員及資源調(diào)配；?？谱o(hù)士、科室醫(yī)師及藥師組成院內(nèi)培訓(xùn)導(dǎo)師，制定規(guī)范化防控管理流程，指導(dǎo)防治方案的制定、執(zhí)行及改進(jìn)；科室護(hù)理組長(zhǎng)擔(dān)任靜脈血栓栓塞癥防控聯(lián)絡(luò)員，配合方案的有效進(jìn)行；將放射科、超聲科、檢驗(yàn)科納入防治小組，建立多部門的診治綠色通道。 ③制定規(guī)范化流程：依據(jù)《深靜脈血栓形成的診斷和治療指南》（第三版）[4]、《建立和完善醫(yī)院內(nèi)靜脈血栓栓塞癥的防治管理體系》[5]等相關(guān)指南，預(yù)警防控小組通過(guò)外出參觀，結(jié)合醫(yī)院醫(yī)療護(hù)理特點(diǎn)，建立以科學(xué)管理、主動(dòng)評(píng)估、規(guī)范預(yù)警、早期干預(yù)為原則的防控管理流程。④具體實(shí)施：共同構(gòu)建方案管理制度、防控措施落實(shí)核查表，由責(zé)任護(hù)士按流程執(zhí)行并簽名確認(rèn)；制定靜脈血栓栓塞癥發(fā)生上報(bào)制度，各科室利用表格，將已形成疾病患者的一般資料、疾病癥狀、發(fā)生時(shí)間等信息填入醫(yī)院護(hù)理管理系統(tǒng)中，由小組成員對(duì)資料進(jìn)行確認(rèn)及資料上傳，并對(duì)資料審閱，小組內(nèi)部成員需定期組織會(huì)議，對(duì)工作問(wèn)題進(jìn)行分析討論， 總結(jié)預(yù)警體系工作優(yōu)缺點(diǎn)，并找出問(wèn)題，解決問(wèn)題。⑤知識(shí)培訓(xùn)：由小組組長(zhǎng)負(fù)責(zé)與各科室溝通，針對(duì)各科室特點(diǎn)，利用講座、學(xué)術(shù)沙龍、個(gè)案分享、送課進(jìn)科室等的培訓(xùn)方式，對(duì)靜脈血栓栓塞癥病因、發(fā)病時(shí)正確處理方法以及預(yù)防措施等進(jìn)行學(xué)習(xí)，還可構(gòu)建疾病預(yù)警管理交流平臺(tái)，收集患者信息，定期采用PDCA 循環(huán)模式對(duì)預(yù)防措施進(jìn)行分析總結(jié)，探討典型病例，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，對(duì)其針對(duì)性解決，并指導(dǎo)各科室人員如何正確對(duì)患者進(jìn)行疾病宣教，還可定期組織相同科室人員進(jìn)行心得交流、線上課程學(xué)習(xí)等，提高各科室人員自主學(xué)習(xí)性。⑥風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：選擇合適的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表對(duì)患者進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估（非手術(shù)科評(píng)估工具采用Padua 評(píng)分表[6]，手術(shù)科利用Autar 深靜脈血栓形成風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表[7]，產(chǎn)科采用2015年英國(guó)皇家婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會(huì)指南的血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表[8]，ICU 采用Caprini 評(píng)分表[9]）；完善檢查并確認(rèn)風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)，醫(yī)生根據(jù)護(hù)士的評(píng)估結(jié)果，進(jìn)行再次評(píng)估并開(kāi)具規(guī)范的預(yù)防醫(yī)囑，護(hù)士協(xié)助患者完善相關(guān)檢查，明確患者風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)并懸掛標(biāo)識(shí)牌。 ⑦分級(jí)預(yù)防措施：依據(jù)各評(píng)分表評(píng)分，可將其劃分為3 個(gè)預(yù)警級(jí)別，分別是高風(fēng)險(xiǎn)——病情較為嚴(yán)重，患者存在明顯下肢腫脹、疼痛較為劇烈、醫(yī)護(hù)人員需對(duì)患者及時(shí)救治；中風(fēng)險(xiǎn)——患者已形成深靜脈血栓，患肢存在腫脹、擠壓疼痛等臨床表現(xiàn)，應(yīng)予以B 超檢查、血常規(guī)等檢查及時(shí)確診，治療藥物可選用低分子肝素鈉，并告知患者絕對(duì)臥床；低風(fēng)險(xiǎn)——具有形成風(fēng)險(xiǎn)，單側(cè)下肢存在腫脹，護(hù)理人員應(yīng)對(duì)其密切監(jiān)測(cè)，可適當(dāng)予以抗凝，以骨科患者為例，輔助患者進(jìn)行床上被動(dòng)訓(xùn)練，按摩患者肢體，按摩時(shí)注意，盡量避免對(duì)患肢部位按摩；減少脂肪含量較多食物攝入等。

兩組患者的護(hù)理措施均實(shí)施至出院。

1.4 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

比較兩組患者的深靜脈血栓、 肺靜脈血栓發(fā)生率；比較兩組患者干預(yù)前后的D-二聚體（D-dimer，D-D）水平、血液流變學(xué)[血漿黏度（plasma viscosity，PV）、纖維蛋白原（fibrinogen，F(xiàn)IB）]；比較兩組患者干預(yù)前后的疾病知識(shí)掌握情況。其中，疾病知識(shí)掌握情況， 采用醫(yī)院自制的疾病知識(shí)掌握情況調(diào)查量表來(lái)評(píng)估， 兩組患者分別對(duì)干預(yù)前后的疾病知識(shí)掌握情況進(jìn)行打分，總分0～100 分，分?jǐn)?shù)越低，提示患者的疾病掌握情況越差。經(jīng)預(yù)試驗(yàn)，疾病知識(shí)掌握情況調(diào)查量表的內(nèi)部一致性信度Cronbach′s α 系數(shù)為0.87，各維度Cronbach′s α 系數(shù)均在0.65～0.86；重測(cè)信度為0.85，各維度重測(cè)信度均在0.74～0.88；內(nèi)容效度為0.94。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析， 符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)樣本t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者深靜脈血栓、肺靜脈血栓發(fā)生率的比較

研究組患者的深靜脈血栓發(fā)生率、肺靜脈血栓發(fā)生率均低于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表1）。

表1 兩組患者深靜脈血栓、肺靜脈血栓發(fā)生率的比較[n（%）]

2.2 兩組患者干預(yù)前后D-D 水平的比較

干預(yù)前，兩組患者的D-D 水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，兩組患者的D-D 水平低于干預(yù)前，且研究組患者的D-D 水平低于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表2）。

表2 兩組患者干預(yù)前后D-D 水平的比較（mg/L，±s）

表2 兩組患者干預(yù)前后D-D 水平的比較（mg/L，±s）

注 與同組干預(yù)前比較，aP＜0.05；D-D：D-二聚體

組別 例數(shù) 干預(yù)前 干預(yù)后研究組常規(guī)組t 值P 值66 66 379.82±61.50 382.27±65.36 0.229 0.819 156.41±18.63a 231.41±26.51a 18.805＜0.001

2.3 兩組患者干預(yù)前后血液流變學(xué)指標(biāo)水平的比較

干預(yù)前，兩組患者的PV、FIB 水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，兩組患者的PV、FIB 水平低于干預(yù)前，且研究組患者的PV、FIB 水平低于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表3）。

表3 兩組患者干預(yù)前后血液流變學(xué)指標(biāo)水平的比較（±s）

表3 兩組患者干預(yù)前后血液流變學(xué)指標(biāo)水平的比較（±s）

注 與同組干預(yù)前比較，aP＜0.05；PV：血漿黏度；FIB：纖維蛋白原

組別 例數(shù) PV（mPa·s）干預(yù)前 干預(yù)后FIB（g/L）干預(yù)前 干預(yù)后研究組常規(guī)組t 值P 值66 66 3.55±0.73 3.61±0.69 0.485 0.628 1.81±0.17a 2.26±0.53a 6.568＜0.001 4.19±1.27 4.13±1.20 0.279 0.781 2.59±0.19a 3.07±0.65a 5.758＜0.001

2.4 兩組患者干預(yù)前后疾病知識(shí)掌握評(píng)分的比較

干預(yù)前， 兩組患者的疾病知識(shí)掌握評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，兩組患者的疾病知識(shí)掌握評(píng)分均高于干預(yù)前，且研究組患者的疾病知識(shí)掌握評(píng)分高于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表4）。

表4 兩組患者干預(yù)前后疾病知識(shí)掌握評(píng)分的比較（分，±s）

表4 兩組患者干預(yù)前后疾病知識(shí)掌握評(píng)分的比較（分，±s）

注 與同組干預(yù)前比較，aP＜0.05

組別 例數(shù) 干預(yù)前 干預(yù)后研究組常規(guī)組t 值P 值66 66 56.34±0.74 56.60±0.82 1.912 0.058 92.35±1.35a 81.06±1.10a 52.670＜0.001

3 討論

靜脈血栓栓塞癥可細(xì)分為深靜脈血栓和肺血栓栓塞，主要是指機(jī)體內(nèi)血液在深靜脈官腔內(nèi)非正常凝結(jié)，致使深靜脈官腔阻塞，引發(fā)靜脈血液回流障礙[10-14]。該疾病的誘發(fā)包含長(zhǎng)期臥床支架制動(dòng)或石膏導(dǎo)致血流中斷、手術(shù)或機(jī)體炎癥致使靜脈壁受損等因素，加之起病隱匿，并無(wú)明顯臨床癥狀，故發(fā)現(xiàn)時(shí)，患者常已存在靜脈血栓栓塞癥，治療效果不佳[15-19]。即使對(duì)住院患者實(shí)施常規(guī)護(hù)理， 該疾病的發(fā)生率也并未明顯降低，這或與常規(guī)護(hù)理措施多為被動(dòng)護(hù)理， 且多為髖關(guān)節(jié)骨折等疾病護(hù)理， 對(duì)靜脈血栓栓塞癥護(hù)理措施幾近于無(wú)關(guān)系較為密切， 故此對(duì)靜脈血栓栓塞癥的預(yù)防效果不佳。

基于護(hù)理主導(dǎo)醫(yī)患參與的區(qū)域性防治具有良好的可操作性、實(shí)用性、科學(xué)性，以患者為中心，在住院患者未發(fā)生靜脈血栓栓塞癥前，便對(duì)患者實(shí)施各種有效防治措施，以護(hù)理為主導(dǎo)，充分調(diào)動(dòng)醫(yī)護(hù)人員的主觀能動(dòng)性，改善醫(yī)院內(nèi)疾病管理水平，規(guī)范護(hù)理工作。本研究針對(duì)研究組住院患者予以基于護(hù)理主導(dǎo)醫(yī)患參與的區(qū)域性防治，結(jié)果顯示，研究組患者的深靜脈血栓發(fā)生率為3.03%（2/66）、 肺靜脈血栓發(fā)生率為3.03%（2/66），均低于常規(guī)組的12.12%（8/66）、13.64%（9/66），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），提示基于護(hù)理主導(dǎo)醫(yī)患參與的區(qū)域性防治可降低靜脈血栓栓塞癥的發(fā)生率。 分析原因在于，基于護(hù)理主導(dǎo)醫(yī)患參與的區(qū)域性防治中對(duì)各科室患者進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，并用依據(jù)評(píng)估結(jié)果進(jìn)行針對(duì)性防治措施，可確保護(hù)理措施貼合患者實(shí)際需求，且個(gè)性化的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估可最大限度避免靜脈血栓栓塞癥形成，改善患者臨床治療效果，加快患者康復(fù)進(jìn)程。于護(hù)理主導(dǎo)醫(yī)患參與的區(qū)域性防治中通過(guò)建立小組，明確組員分工的形式，可促進(jìn)小組成員實(shí)施護(hù)理走過(guò)的積極性與責(zé)任感，可在確保預(yù)防性護(hù)理措施落實(shí)的基礎(chǔ)上， 增強(qiáng)護(hù)理人員的工作潛能，加之對(duì)小組成員進(jìn)行各種培訓(xùn)與會(huì)議，可進(jìn)一步增強(qiáng)護(hù)理人員識(shí)別靜脈血栓栓塞癥及對(duì)靜脈血栓栓塞癥的護(hù)理能力，進(jìn)而可促進(jìn)護(hù)理質(zhì)量，減少深靜脈血栓與肺靜脈血栓的形成。且有效預(yù)防靜脈血栓栓塞癥形成還可在一定程度上縮短患者住院時(shí)間，減少住院患者的醫(yī)療成本，降低醫(yī)療負(fù)擔(dān)。 本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后，兩組患者的D-D 水平低于干預(yù)前，且研究組患者的D-D 水平低于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；干預(yù)后，兩組患者的PV、FIB 水平低于干預(yù)前，且研究組患者的PV、FIB 水平低于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），表明基于護(hù)理主導(dǎo)醫(yī)患參與的區(qū)域性防治可降低D-D、PV、FIB 水平。 D-D 為機(jī)體內(nèi)纖維蛋白降解產(chǎn)物，可反映機(jī)體內(nèi)血液高凝狀態(tài)；PV 可反映機(jī)體內(nèi)血液黏滯情況；FIB 可促進(jìn)血小板聚集，加強(qiáng)血液黏滯性，三者均可對(duì)血栓狀態(tài)進(jìn)行評(píng)估。 分析原因在于，基于護(hù)理主導(dǎo)醫(yī)患參與的區(qū)域性防治中對(duì)患者進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，然后依據(jù)評(píng)估結(jié)果進(jìn)行針對(duì)性防治，對(duì)于已患病患者，及時(shí)予以抗凝治療，對(duì)于風(fēng)險(xiǎn)較低患者，予以按摩、被動(dòng)運(yùn)動(dòng)等護(hù)理，促進(jìn)肢體血液循環(huán)，最大限度避免深靜脈血栓形成[20-21]。本研究結(jié)果還顯示，干預(yù)后，兩組患者的疾病知識(shí)掌握評(píng)分均高于干預(yù)前，且研究組患者的疾病知識(shí)掌握評(píng)分高于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），可見(jiàn)基于護(hù)理主導(dǎo)醫(yī)患參與的區(qū)域性防治可提高患者疾病知識(shí)掌握情況。 分析原因在于，依據(jù)各科室特點(diǎn)，利用講座、線上課程等多元化方式， 對(duì)各科室工作人員進(jìn)行知識(shí)培訓(xùn)， 可加深各科室人員對(duì)靜脈血栓栓塞癥的認(rèn)知，規(guī)范工作人員的疾病預(yù)防措施，加之指導(dǎo)各科室人員對(duì)患者進(jìn)行疾病正確認(rèn)知學(xué)習(xí)，可促進(jìn)培訓(xùn)質(zhì)量，進(jìn)而促進(jìn)患者疾病知識(shí)掌握度。

綜上所述，基于護(hù)理主導(dǎo)醫(yī)患參與的區(qū)域性防治在靜脈血栓栓塞癥預(yù)警管理中，可提高疾病知識(shí)掌握度，改善血液高凝，促進(jìn)血液循環(huán)，降低靜脈血栓栓塞癥發(fā)生率，臨床推廣價(jià)值較高。