陳 嶺 申麗娜 張真真 許佳怡

上海市瑞金康復(fù)醫(yī)院內(nèi)科，上海 200023

隨著我國(guó)人口老齡化趨勢(shì)，心血管疾病患病人數(shù)持續(xù)增高。心力衰竭是各種心臟疾病的嚴(yán)重表現(xiàn)和晚期階段， 一直以來(lái)其死亡率和再住院率居高不下[1]。2017年， 中國(guó)心血管健康聯(lián)盟發(fā)起中國(guó)心衰中心建設(shè)和認(rèn)證項(xiàng)目，其目的是帶動(dòng)全國(guó)心血管團(tuán)隊(duì)實(shí)行規(guī)范診療，做好心力衰竭患者的長(zhǎng)期管理，以降低再住院率與死亡率[2]。 近30年的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)表明，心力衰竭已成為可預(yù)防、可治療的疾病[3-5]。 特別是近10年， 隨著心力衰竭治療領(lǐng)域里一個(gè)個(gè)里程碑式隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)[6-7]的公布，心力衰竭藥物治療有效性有了突破。 心衰中心的建設(shè)，期望每一個(gè)患者做到全面評(píng)估病情、院內(nèi)外的監(jiān)測(cè)、生活指導(dǎo)、定期隨訪、正確使用藥物、精細(xì)化調(diào)整。 各中心范圍內(nèi)心力衰竭患者被管理起來(lái)， 使其近期和遠(yuǎn)期療效都能得以提高。2019年上海市瑞金康復(fù)醫(yī)院心內(nèi)科基層心衰中心成立掛牌，遵循國(guó)家心衰中心建設(shè)宗旨與原則，對(duì)患者進(jìn)行優(yōu)化管理。本文對(duì)1 例比較典型的射血分?jǐn)?shù)降低心力衰竭患者進(jìn)行報(bào)告。

1 病歷資料

患者，男，57 歲，廚師。 2019年7月3日因“反復(fù)乏力、呼吸困難、治療后病情不穩(wěn)定1年余”于心衰專病門診就診。

1.1 既往病史

患者于2018年4月、12月均因“乏力，活動(dòng)后氣促加重”在外院心內(nèi)科住院。 高血壓史13年，血壓最高190/110 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），平時(shí)監(jiān)測(cè)少，不規(guī)則用藥；高脂血癥史13年，總膽固醇及低密度脂蛋白均較高， 基本不用藥；2 型糖尿病史3年，近1年開(kāi)始用藥；發(fā)現(xiàn)蛋白尿3年；吸煙史38年，每日40～60 支。②住院時(shí)。體檢：呼吸28 次/min，血壓140/95 mmHg。兩下肺聞及散在濕啰音。心界稍向左擴(kuò)大，心率106 次/min，早搏8～9 次/min。肝、脾肋下未及，腹部移動(dòng)性濁音（-）。雙下肢輕度浮腫。體重92 kg，腹圍107 cm。6 分鐘步行試驗(yàn)160 m。簡(jiǎn)易堪薩斯城心肌病調(diào)查問(wèn)卷（Kansas city cardiomyopathy questionnaire-12，KCCQ-12）評(píng)分8.3 分。③輔助檢查。血紅蛋白132 g/L，空腹血糖13.9 mmol/L，糖化血紅蛋白10.3%，總膽固醇6.54 mmol/L，三酰甘油1.85 mmol/L，低密度脂蛋白4.6 mmol/L，肌酐65 mmol/L，尿酸284 mmol/L，N 末端前體腦利鈉肽（N-terminal precursor brain natriuretic peptide，NT-proBNP）2023 ng/L，血氧飽和度91%。 心電圖：竇性心律，心率100 次/min，QRS 間期125 ms，S-T 段異常（Ⅰ、aVL、V5、V6 水平壓低0.5～1.0 mm），T波改變（Ⅰ、aVL、V5、V6 倒置，V4 雙向）。動(dòng)態(tài)心電圖：竇性心律，平均心率96 次/min，房性早搏235 次/24 h，室性早搏12 256 次/24 h（時(shí)呈連發(fā)）。冠狀動(dòng)脈造影：前降支近中段＞40%且＜50%節(jié)段性狹窄，血流TIMI 3級(jí)，右冠狀動(dòng)脈管壁不光滑，無(wú)狹窄，血流TIMI 3 級(jí)，其他冠脈無(wú)異常。 心臟超聲結(jié)果見(jiàn)表1。

診斷：慢性心力衰竭、心功能Ⅲ級(jí)[紐約心臟病協(xié)會(huì)（New York Heart Association，NYHA）分級(jí)]、擴(kuò)張性心肌病？ 肺部感染、高血壓病3 級(jí)（極高危）、2 型糖尿病、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化。

治療：予利尿藥、降壓藥、抗感染、口服降糖藥和短期胰島素等治療，病情相對(duì)穩(wěn)定出院。 出院期間仍有夜間陣發(fā)性呼吸困難，活動(dòng)后呼吸困難，極其乏力，黑曚兩次，勉強(qiáng)上班。 出院服藥調(diào)整方案見(jiàn)表2～3。

1.2 心衰專病首次門診情況

2019年7月3日來(lái)心衰專病門診就診。 體檢：血壓140/80 mmHg，體重90 kg，腹圍106 cm，體重指數(shù)30 kg/m2。頸靜脈無(wú)怒張。兩下肺聞及少許濕啰音。心界稍向左擴(kuò)大，心率92 次/min，早搏3～4 次/min，腹壁脂肪厚，肝、脾肋下未及，腹部移動(dòng)性濁音（-）。雙下肢輕度浮腫。 診斷：高血壓性心臟病、慢性心力衰竭、心功能Ⅲ級(jí)（NYHA 分級(jí)）、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化、2 型糖尿病、高血壓3 級(jí)極高危。

評(píng)估當(dāng)時(shí)存在的問(wèn)題： ①診斷心力衰竭1年多來(lái)，經(jīng)過(guò)多種抗心力衰竭藥物治療，癥狀改善不明顯，生活質(zhì)量差，正常上班有困難，追究其主要原因?yàn)榛颊咭缽男暂^差、藥物治療不正規(guī)；②心血管危險(xiǎn)因素控制差，吸煙量大，血糖高，肥胖，活動(dòng)少。

2 采取措施

2.1 完善相關(guān)檢查

相關(guān)檢查包括：評(píng)估患者心臟結(jié)構(gòu)、功能和心電活動(dòng)情況；鑒別影響心功能的其他因素；評(píng)估高血壓、血脂異常、2 型糖尿病等情況（異常級(jí)別、靶器官損害、伴隨的臨床情況）；焦慮和抑郁評(píng)估。 體檢及部分檢查結(jié)果見(jiàn)表4～5。血紅蛋白135 g/L，三酰甘油1.8 mmol/L；低密度脂蛋白4.0 mmol/L，肌酐70 mmol/L，尿酸290 mmol/L， 丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶54 U/L，K+4.0 mmol/L，Na+140 mmol/L，C 肽（空腹）1.6 ng/ml，甲狀腺功能正常，心肌蛋白正常范圍，尿蛋白+++，尿微量白蛋白250 mg/L。 心電圖：竇性心律，心率97 次/min，QRS 間期120 ms，T 波低平（Ⅰ，aVL，V5，V6）。動(dòng)態(tài)心電圖：竇性心律，平均心率90 次/min；房性早搏250 次/24 h；室性早搏1167 次/24 h。心臟超聲結(jié)果見(jiàn)表1。

2.2 糾正和控制相關(guān)的心血管危險(xiǎn)因素，調(diào)整慢性心力衰竭的治療

2.2.1 建立心力衰竭患者檔案，設(shè)定隨訪方式 要求門診隨訪前三個(gè)月每2 周1 次，穩(wěn)定后每月1 次。 隨訪內(nèi)容：包括監(jiān)測(cè)癥狀、NYHA 心功能分級(jí)、血壓、心肺體征、體重、腹圍、下肢浮腫等情況，定期檢查血尿常規(guī)、血糖、血脂、肝腎功能、電解質(zhì)、心肌蛋白、NTproBNP、心電圖、心超，并階段性使用“恩識(shí)”隨心貼進(jìn)行心電遠(yuǎn)程監(jiān)控。

2.2.2 患者宣教，心理疏導(dǎo) 提高患者自我管理能力，包括指定醫(yī)生面談； 進(jìn)入專業(yè)心力衰竭護(hù)理隨訪群，有心力衰竭知識(shí)滾動(dòng)播出，并隨時(shí)解答疑問(wèn)；宣教內(nèi)容主要參照《中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南2018》[8]。

2.2.3 指導(dǎo)健康生活方式 要求進(jìn)食總量為原來(lái)1/2～2/3，不飲酒，飲食結(jié)構(gòu)從高鹽、高脂糾正為低鹽、低脂、低糖；要求戒煙、不熬夜、適量運(yùn)動(dòng)。

2.2.4 優(yōu)化藥物治療 按照指南規(guī)定的方案逐漸調(diào)整治療藥物。腎素-血管緊張素系統(tǒng)抑制劑：纈沙坦80 mg每日1 次口服改為沙庫(kù)巴曲纈沙坦（諾華制藥有限公司，產(chǎn)品批號(hào)SDL972）起始100 mg，bid，口服，劑量逐漸遞增，至第四周滴定至200 mg，bid，口服維持，血壓115～125/70～80 mmHg。 β-受體阻滯劑：琥珀酸美托洛爾緩釋片（阿斯利康制藥有限公司，產(chǎn)品批號(hào)2105050）從11.875 mg，1 次/d 口服，劑量逐漸遞增，至第八周滴定至142.5 mg，1 次/d 口服維持，心率依然88～96 次/min，加用伊伐布雷丁[施維雅（天津）制藥有限公司，產(chǎn)品批號(hào)2018857]5 mg，bid，口服維持，心率降至65 次/min左右；繼續(xù)阿司匹林（拜耳醫(yī)藥保健有限公司，產(chǎn)品批號(hào)BJ59087）、螺內(nèi)酯（上海福達(dá)制藥有限公司,產(chǎn)品批號(hào)21210703）和阿托伐他?。ㄝx瑞制藥有限公司，產(chǎn)品批號(hào)EY4492）治療，癥狀明顯改善后停用地高辛和利尿劑。降糖藥物：予二甲雙胍（中美上海施貴寶制藥有限公司，產(chǎn)品批號(hào)ABR2270）0.5 g，bid，口服；停西格列汀，改用利拉魯肽[諾和諾德（中國(guó)）制藥有限公司，產(chǎn)品批號(hào)LP56778-1]0.6 mg，1 次/d，皮下注射，并逐漸加量直至1.8 mg，1 次/d，皮下注射；停格列齊特、西格列汀改用達(dá)格列凈[阿斯利康制藥有限公司，產(chǎn)品批號(hào)2105074]10 mg，1 次/d 口服。 用藥調(diào)整方案見(jiàn)表2～3。

表2 心力衰竭用藥調(diào)整方案

表3 降糖藥物調(diào)整方案

2.3 治療結(jié)果

患者心衰門診就診隨訪8 周后自覺(jué)體力有明顯恢復(fù)，夜間陣發(fā)性呼吸困難基本消失，能正常上班，服用利尿劑頻率減少。 KCCQ-12 問(wèn)卷評(píng)分46.7 分，6分鐘步行試驗(yàn)350 m。 6 個(gè)月來(lái)血糖控制逐漸達(dá)標(biāo)，體重，腰圍持續(xù)下降。 血脂水平改善：總膽固醇5.80 mmol/L，低密度脂蛋白3.3 mmol/L；吸煙量減少，每日減少20 支。

經(jīng)過(guò)兩年心力衰竭院外管理（門診隨訪），從2019年7月至今未再次住院， 已無(wú)活動(dòng)后氣促，無(wú)夜間陣發(fā)性呼吸困難，無(wú)黑曚，體力正常，能勝任日常生活和工作。體檢及部分檢查結(jié)果見(jiàn)表4、5。三酰 甘 油1.7 mmol/L，K+4.0 mmol/L，Na+141 mmol/L，AST 13 mmol/L，ALT 10 mmol/L，肌酐66 mmol/L，尿酸353 mmol/L，心臟超聲見(jiàn)表1，心電圖：竇性心律，心率70 次/min，QRS 間期110 ms；動(dòng)態(tài)心電圖：竇性心律，平均心率65 次/min，房性早搏58 次/24 h，室性早搏350 次（單發(fā)）/24 h。

表4 癥狀體征各項(xiàng)指標(biāo)不同時(shí)期的情況

表5 輔助檢查各項(xiàng)指標(biāo)不同時(shí)期的情況

3 討論

隨著我國(guó)人口老齡化趨勢(shì)， 心力衰竭患病率、再住院率、死亡率持續(xù)增高，心力衰竭患者的長(zhǎng)期管理現(xiàn)在越來(lái)越被重視[1]。另外，隨著心力衰竭治療領(lǐng)域里一個(gè)個(gè)里程碑式隨機(jī)臨床試驗(yàn)陽(yáng)性結(jié)果的公布，心力衰竭藥物治療有效性有了突破[2-5]。 因此，需要專業(yè)的團(tuán)隊(duì)、規(guī)范化的治療與長(zhǎng)期的管理，以期得到最大的獲益，基層心衰中心的建設(shè)就是出于這個(gè)目的。

在這個(gè)比較典型的射血分?jǐn)?shù)降低的心力衰竭患者身上，心力衰竭診斷后的第1年，患者隨意就診，不規(guī)則服藥，未看到疾病明顯好轉(zhuǎn)，其癥狀還在進(jìn)一步發(fā)展，需要再次住院。 而后進(jìn)入基層心衰中心進(jìn)行規(guī)范化心力衰竭患者管理，定期隨訪、優(yōu)化藥物治療，應(yīng)用了治療慢性心力衰竭和糖尿病的幾種新型藥物，在8 周時(shí)間里，癥狀就有明顯的改善，兩年來(lái)，可以看到心臟結(jié)構(gòu)的改善，左室射血分?jǐn)?shù)的恢復(fù)，同時(shí)血糖、體重、腹圍都趨向正常。

該患者的幾種新型心力衰竭新藥的使用，也從實(shí)踐上驗(yàn)證了近年來(lái)一些里程碑式的臨床研究效果。PARADIGM-HF 研究顯示[6]，沙庫(kù)巴曲纈沙坦與依那普利相比，能降低心血管死亡或心力衰竭住院風(fēng)險(xiǎn)達(dá)20%。 EVALUATE-HF 研究[9]和PROVE-HF 研究[10]給出雙重證明，從14 d、3 個(gè)月、6 個(gè)月至12 個(gè)月，沙庫(kù)巴曲纈沙坦能持續(xù)改善心臟重構(gòu)相關(guān)指標(biāo)，使用時(shí)間越長(zhǎng)，獲益越多，并建議盡量能滴定至靶劑量。該患者服用纈沙坦一年多時(shí)間里， 左室射血分?jǐn)?shù)稍有好轉(zhuǎn)，但其心力衰竭自覺(jué)癥狀、KCCQ 評(píng)分改善不是很明顯，改用沙庫(kù)巴曲纈沙坦8 周后，癥狀開(kāi)始改善，滴定至靶劑量后持續(xù)使用2年，KCCQ 評(píng)分達(dá)86.7 分，6分鐘步行距離480 m，左室射血分?jǐn)?shù)達(dá)62%。 該患者在行β-受體阻滯劑滴定至最大耐受劑量后心率控制仍未達(dá)標(biāo)的情況下，加用了伊伐布雷定，心率下降達(dá)到了心力衰竭指南要求的標(biāo)準(zhǔn)，SHIFT 研究[7]顯示在心力衰竭藥物規(guī)范治療時(shí)，心率仍＞70 次/min 者，加用伊伐布雷定可使心血管死亡和心力衰竭住院相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)下降18%，并能進(jìn)一步改善預(yù)后。 RELIF-CHF 研究[11]顯示，長(zhǎng)期使用伊伐布雷定可顯著緩解心力衰竭患者癥狀， 降低再住院風(fēng)險(xiǎn)， 改善NYHA 心功能分級(jí)、提升左室射血分?jǐn)?shù)，逆轉(zhuǎn)左室重構(gòu)。

在降糖方面，該患者前兩年血糖控制很不理想，常年肥胖，結(jié)合這些特點(diǎn)，并兼顧到心力衰竭，選擇了在心血管結(jié)局試驗(yàn)[12-14]中獲益從而被美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)指南[15]推薦用于心血管疾?。▌?dòng)脈粥樣硬化性心臟病和/或心力衰竭）的兩類降糖藥物：GLP-1 受體激動(dòng)劑利拉魯肽和SGLT2 抑制劑達(dá)格列凈。 此兩類藥物，在減重減少脂肪組織方面，也有確實(shí)依據(jù)[16-18]。 該患者HbA1c 從10.3%降至5.7%；尿微量白蛋白從250 mg/L 降至80 mg/L；體重從90 kg 降至74 kg；腹圍從107 cm 降至90 cm。 改善心力衰竭癥狀和減少心力衰竭的再住院也有獲益。

該患者是在基層心衰中心診治、隨訪許多案例中的1 例，反映了近年因規(guī)范化管理給心力衰竭患者帶來(lái)了生活質(zhì)量的提高、再住院率及死亡率的下降。 其評(píng)估指標(biāo)、藥物的使用與劑量調(diào)整、患者教育、隨訪預(yù)約等措施與《中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南2018》[8]和2021年發(fā)表的《中國(guó)心力衰竭診斷與治療質(zhì)量評(píng)價(jià)和控制指標(biāo)專家共識(shí)》[19]相符，也因此得到了明確的療效。

該病例值得進(jìn)一步討論的是慢性心力衰竭的病因，雖然外院診斷為擴(kuò)張型心肌病，但是根據(jù)患者有長(zhǎng)期3 級(jí)高血壓病不規(guī)范使用降壓藥物史和心超顯示左室壁均勻性增厚而考慮可能為高血壓性心臟病，另外該患者的血脂水平和控?zé)熡写M(jìn)一步改進(jìn)。