顏小鳳 尹心紅 譚修竹 馮 靜

南華大學(xué)衡陽(yáng)醫(yī)學(xué)院護(hù)理學(xué)院，湖南衡陽(yáng) 421001

在我國(guó)， 腦出血占全部腦卒中的18.8%～47.6%，高于西方國(guó)家[1]，是高致死率和致殘率的腦血管疾病。腦出血患者都存在不同程度的后遺癥，比如肢體活動(dòng)障礙、吞咽功能受損、語(yǔ)言不清甚至失語(yǔ)等，導(dǎo)致其生活不能自理，需要漫長(zhǎng)的康復(fù)過(guò)程[2]，1992年，遷移應(yīng)激正式被北美護(hù)理診斷協(xié)會(huì)納入到護(hù)理診斷體系[3]。有研究表明[4]，當(dāng)患者從重癥監(jiān)護(hù)室（intensive care unit，ICU）轉(zhuǎn)出時(shí)，患者家屬存在較為嚴(yán)重的遷移應(yīng)激。家屬作為患者醫(yī)療決策者和最佳的社會(huì)支持者，將直接影響患者的康復(fù)， 遷移應(yīng)激使產(chǎn)生家屬高度敏感、緊張、焦慮、抑郁的不良情緒，在面對(duì)事件或問(wèn)題時(shí)，會(huì)出現(xiàn)重復(fù)詢問(wèn)醫(yī)護(hù)人員、無(wú)法有效理解事件的重要性，影響其接收理解信息的能力，阻礙了與醫(yī)務(wù)人員的有效溝通，最終導(dǎo)致家屬做出錯(cuò)誤醫(yī)療決定[5-6]。 臨床上醫(yī)務(wù)人員由于緊張、繁忙的工作節(jié)奏和精力的限制，常常會(huì)忽略此類人群的需求。因此，本研究對(duì)神經(jīng)外科監(jiān)護(hù)室（neurosurgical intensive care unit，NSICU）轉(zhuǎn)出腦出血患者家屬遷移應(yīng)激進(jìn)行調(diào)查并分析其影響因素，為降低其遷移應(yīng)激提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年12月至2021年6月南華大學(xué)附屬第一醫(yī)院收治的97 名NSICU 轉(zhuǎn)出腦出血患者家屬作為研究對(duì)象，其中男42 例，女55 例。 患者納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者年齡≥20 歲，經(jīng)CT 或MRI 診斷為腦出血且NSICU 停留時(shí)間≥3 d；②計(jì)劃當(dāng)日或次日轉(zhuǎn)至普通病房者。 家屬納入標(biāo)準(zhǔn)：①每例患者選擇1 名家屬且年齡≥18 歲；②為患者配偶或直系親屬；③為患者醫(yī)療決策責(zé)任者和主要照顧者每日照顧時(shí)間≥4 h；④研究對(duì)象知情同意并自愿參加研究。 家屬排除標(biāo)準(zhǔn)：①家屬為醫(yī)療行業(yè)工作者；②存在溝通交流障礙、認(rèn)知行為障礙或無(wú)法完成問(wèn)卷者。本研究所有患者家屬均知情同意本研究。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 方法

研究工具包括：①一般資料調(diào)查表。 采用研究者根據(jù)文獻(xiàn)查閱而自行設(shè)計(jì)的問(wèn)卷，其條目?jī)?nèi)容囊括家屬及患者資料。 家屬資料包括有性別、年齡、婚姻狀況、文化程度、家庭月收入、與患者的關(guān)系。 患者資料包括有年齡、意識(shí)、ICU 總治療時(shí)間、醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷類型。②ICU 轉(zhuǎn)出患者家屬遷移應(yīng)激量表。采用2018年由趙靜等[7]漢化的3 個(gè)維度的中文版ICU 患者家屬遷移應(yīng)激量表， 量表內(nèi)容效度為0.96，Cronbach′s α 系數(shù)為0.845， 各維度的Cronbach′s α 系數(shù)為0.638～0.853，共分為3 個(gè)維度（17 個(gè)條目），包括對(duì)患者病情的認(rèn)識(shí)（7 個(gè)條目）、ICU 轉(zhuǎn)出的焦慮（6 個(gè)條目）、對(duì)治療條件和環(huán)境變化的認(rèn)識(shí)（4 個(gè)條目）。 每個(gè)條目都采用Likert 5 級(jí)評(píng)分法，條目從“非常同意”到“非常不同意”依次計(jì)為1～5 分，總分17～85 分，總分越高，代表研究對(duì)象的遷移應(yīng)激水平越高。

1.3 數(shù)據(jù)資料收集與質(zhì)量控制

調(diào)查前已取得醫(yī)院和科室主任及護(hù)士長(zhǎng)的同意和配合，在發(fā)放問(wèn)卷前，研究小組成員統(tǒng)一進(jìn)行培訓(xùn)，在患者轉(zhuǎn)出后當(dāng)日或次日由研究小組的成員在院內(nèi)現(xiàn)場(chǎng)發(fā)放并回收問(wèn)卷，對(duì)有明顯勾選規(guī)律、選項(xiàng)間明顯矛盾及漏選的問(wèn)卷予以排除。 本研究共發(fā)放問(wèn)卷105 份，剔除無(wú)效問(wèn)卷8 份后，回收有效問(wèn)卷共97份，有效回收率為92.4%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析， 計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）描述，采用t 檢驗(yàn)或方差分析比較不同特征ICU 轉(zhuǎn)出患者家屬遷移應(yīng)激的得分，采用多元線性逐步回歸進(jìn)行影響因素分析，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 NSICU 轉(zhuǎn)出腦出血患者家屬遷移應(yīng)激得分

本研究NSICU 轉(zhuǎn)出腦出血患者家屬遷移應(yīng)激總分為（46.10±4.50）分。3 個(gè)維度的條目均分由高到低分別是對(duì)治療條件和環(huán)境變化的認(rèn)識(shí)[（2.80±0.29）分]、ICU 轉(zhuǎn)出的焦慮[（2.73±0.44）分]、對(duì)患者病情的認(rèn)識(shí)[（2.64±0.39）分]。

2.2 NSICU 轉(zhuǎn)出腦出血患者家屬遷移應(yīng)激的單因素分析

單因素分析結(jié)果顯示，不同性別、患者意識(shí)、ICU總治療時(shí)間的患者家屬的遷移應(yīng)激總分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表1）。

表1 NSICU 轉(zhuǎn)出腦出血患者家屬遷移應(yīng)激總分的單因素分析（分，±s）

表1 NSICU 轉(zhuǎn)出腦出血患者家屬遷移應(yīng)激總分的單因素分析（分，±s）

注 NSICU：神經(jīng)外科監(jiān)護(hù)室；ICU：重癥監(jiān)護(hù)室

因素 例數(shù) 遷移應(yīng)激總分 t/F 值 P 值家屬性別2.453 0.016男女42 55 44.71±4.89 47.16±4.86家屬年齡（歲）18～＜36 36～＜51≥51婚姻狀況已婚未婚離異文化程度小學(xué)及以下初中高中大學(xué)及以上家庭月收入（元）≤2000＞2000～4000＞4000～6000＞6000與患者關(guān)系夫妻父母子女兄弟姐妹患者年齡（歲）20～＜46 46～＜61≥61患者意識(shí)清楚嗜睡模糊昏睡昏迷ICU 總治療時(shí)間（d）3～7＞7～14＞14醫(yī)療報(bào)銷類型城鄉(xiāng)居民城鎮(zhèn)職工其他1.326 0.270 37 32 28 45.51±5.75 45.66±4.01 47.39±4.88 1.005 0.370 83 11 3 46.36±5.24 44.09±2.88 46.33±2.30 1.043 0.377 22 31 30 14 47.13±5.51 46.09±5.45 46.27±4.14 44.14±4.74 1.023 0.386 6 33 51 7 47.50±4.46 45.39±5.06 46.69±4.94 44.00±2.09 0.697 0.556 32 5 53 7 46.97±4.42 46.8±3.03 45.43±5.34 46.71±6.10 0.298 0.743 17 47 33 46.88±3.84 45.79±5.06 46.15±5.51 2.057 0.047 21 27 6 9 3 4 43.29±4.08 46.15±4.65 47.50±4.97 47.11±4.62 47.29±5.44 4.619 0.012 37 41 19 44.38±5.10 46.63±4.93 48.32±3.92 0.078 0.925 68 27 2 46.00±4.61 46.41±6.10 45.50±2.12

2.3 NSICU 轉(zhuǎn)出腦出血患者家屬遷移應(yīng)激的多元線性回歸分析

以ICU 患者家屬遷移應(yīng)激量表總分為因變量，家屬的性別（X1）、患者意識(shí)（X2）、ICU 總治療時(shí)間（X3）為自變量，采用逐步回歸法進(jìn)行多元線性回歸分析，自變量賦值情況為性別（男=1，女=2）；意識(shí)（清楚=1，嗜睡=2，模糊=3，昏睡=4，昏迷=5）；ICU 總治療時(shí)間（3～7=1，＞7～14=2，＞14=3）。其模型檢驗(yàn)顯示：R2=0.178，調(diào)整 后R2=0.152；F=6.716，P ＜0.001，D-W 統(tǒng)計(jì)量=1.746，見表2。 逐步回歸方程為：Y=37.797+2.294（X1）+0.676（X2）+1.449（X3），結(jié)果顯示，家屬性別、患者意識(shí)、ICU 總治療時(shí)間是患者家屬遷移應(yīng)激的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

表2 NSICU 轉(zhuǎn)出腦出血患者家屬遷移應(yīng)激的多元線性回歸分析

3 討論

3.1 NSICU 轉(zhuǎn)出腦出血患者家屬遷移應(yīng)激的現(xiàn)狀

本研究中NSICU 轉(zhuǎn)出腦出血患者家屬遷移應(yīng)激總分為（46.10±4.50）分，處于中等偏上水平。盡管腦出血患者轉(zhuǎn)出NSICU，但可能還存在意識(shí)障礙、肢體功能障礙、肺部感染、營(yíng)養(yǎng)不良等一系列問(wèn)題，家屬將承擔(dān)起照顧患者的任務(wù)、需要重新適應(yīng)環(huán)境及人際關(guān)系的改變，這些可能是家屬遷移應(yīng)激的來(lái)源。 有研究表明[8]，在轉(zhuǎn)出ICU 后，導(dǎo)致患者家屬遷移應(yīng)激的主要因素是對(duì)病情變化、普通病房醫(yī)療條件、護(hù)理水平這三個(gè)方面的不安心。 3 個(gè)維度的條目均分由高到低分別是對(duì)治療條件和環(huán)境變化的認(rèn)識(shí)[（2.80±0.29）分]、ICU 轉(zhuǎn)出的焦慮[（2.73±0.44）分]、對(duì)病人病情的認(rèn)識(shí)[（2.64±0.39）分]。 對(duì)治療條件和環(huán)境的認(rèn)識(shí)得分最高的原因可能是ICU 的工作模式、人員配備、治療設(shè)施等和普通病房存在較大差異。首先在ICU 擁有著具有豐富危急重癥救治經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)療小組和先進(jìn)、齊全的監(jiān)測(cè)和治療設(shè)備，醫(yī)護(hù)人員24 h 實(shí)時(shí)監(jiān)護(hù)，而在普通病房，醫(yī)護(hù)人員配比降低，家屬需要親自參與日常護(hù)理及病情觀察且需要適應(yīng)全新的環(huán)境。 ICU 有研究指出，家屬由于普通病房與ICU 環(huán)境的差距，而對(duì)病房治療表現(xiàn)出不信任[9]。 17 個(gè)條目得分中3 個(gè)最高的條目是“患者個(gè)人衛(wèi)生、穿衣、洗浴及如廁都能夠自理”“普通病房的護(hù)士對(duì)病人或其家屬的需求能夠快速回應(yīng)”“普通病房能給患者的治療提供最好的環(huán)境和設(shè)施”， 提示導(dǎo)致家屬遷移應(yīng)激的主要因素與患者自理能力下降、家屬日常照護(hù)負(fù)擔(dān)加重有關(guān)，還與普通病房工作模式適應(yīng)不良、 對(duì)環(huán)境與設(shè)施缺乏信任感、對(duì)ICU 監(jiān)護(hù)環(huán)境的依賴等因素有關(guān)。

3.2 NSICU 轉(zhuǎn)出腦出血患者家屬遷移應(yīng)激的影響因素

3.2.1 家屬性別 本研究結(jié)果顯示，家屬性別是影響遷移應(yīng)激的重要因素， 女性家屬遷移應(yīng)激水平相對(duì)較高，這與李倩等[10]的研究結(jié)果一致。 首先，男女由于性別不同，女性比男性會(huì)更加敏感，處理自身情緒的方法會(huì)有所差異。一方面，女性抑郁風(fēng)險(xiǎn)較大，有研究表明女性的抑郁負(fù)擔(dān)比男性高50%[11]，特別是在女性面對(duì)負(fù)面生活事件時(shí)，她們的抑郁風(fēng)險(xiǎn)會(huì)隨之變大[12]。另一方面， 可能由于女性家屬情緒易受周圍環(huán)境影響，承受能力比男性差。 陳軍軍[13]的研究表明，降低家屬照顧負(fù)荷，可以降低焦慮、抑郁不良情緒的發(fā)生。建議醫(yī)護(hù)人員應(yīng)了解女性家屬的生活經(jīng)歷及性格特點(diǎn)，探尋她們的焦慮的具體來(lái)源， 滿足其動(dòng)態(tài)變化的需求，為她們及時(shí)提供個(gè)性化幫助與心理支持，常常去關(guān)心家屬，積極解答家屬的疑慮和困惑。

3.2.2 患者意識(shí) 本研究結(jié)果顯示，患者意識(shí)障礙越嚴(yán)重，家屬遷移應(yīng)激水平越高，與葉冬婷等[14]的研究結(jié)果一致。 植物狀態(tài)照護(hù)者的護(hù)理任務(wù)繁重，醫(yī)療費(fèi)用高昂和對(duì)病情不確定感使其感覺(jué)生理疲勞[15]。 在轉(zhuǎn)出ICU 后，家屬們往往會(huì)存在焦慮，表現(xiàn)為對(duì)疾病知識(shí)進(jìn)行反復(fù)詢問(wèn)、對(duì)儀器報(bào)警聲的高度敏感、夜間睡眠質(zhì)量下降、擔(dān)心患者再次出現(xiàn)嚴(yán)重病情變化等，這些因素可能共同促使家屬遷移應(yīng)激水平升高。 張芳等[16]研究顯示，持續(xù)植物狀態(tài)及最小意識(shí)狀態(tài)患者的照顧者有55%存在焦慮障礙， 有48.4%存在抑郁障礙。2020年的《慢性意識(shí)障礙診斷與治療中國(guó)專家共識(shí)》中指出， 慢性意識(shí)障礙患者暫無(wú)特別有效的治療方法，從康復(fù)角度出發(fā)，應(yīng)盡可能維持患者整體狀況，減少相關(guān)并發(fā)癥以及使用多樣康復(fù)技術(shù)使意識(shí)恢復(fù)[17]。因此，建議針對(duì)此類患者家屬，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)詳盡地給家屬提供必要的日常生活照顧護(hù)理知識(shí)、 促醒知識(shí)、肢體運(yùn)動(dòng)康復(fù)指導(dǎo)、 及時(shí)察覺(jué)家屬的合理需求并滿足，增強(qiáng)家屬的自我效能，減輕其遷移的焦慮。

3.2.3 ICU 總治療時(shí)間 本研究結(jié)果顯示， 患者ICU治療時(shí)間越長(zhǎng)， 患者家屬越易發(fā)生遷移焦慮，與Chaboyer 等[18]的觀點(diǎn)一致。 ICU 治療時(shí)間越長(zhǎng)意味著患者的病情可能較為復(fù)雜多變，醫(yī)療費(fèi)用也會(huì)相應(yīng)增多，應(yīng)以最小的醫(yī)療費(fèi)用爭(zhēng)取最大的治療效果，減輕家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。 在國(guó)內(nèi)大多數(shù)ICU 中，家屬以限制性探視為主[19]，家屬無(wú)法床旁守候患者，常常會(huì)感到焦急與無(wú)助，可考慮新型媒介的探視方式滿足家屬精神需求[20]。 有研究表明，對(duì)重癥腫瘤譫妄患者實(shí)施以家庭為中心的探視，提高了患者治療依從性，可以減少ICU 停留時(shí)間[21]，因此，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)向家屬主動(dòng)及時(shí)提供患者的病情信息，在做好防護(hù)的前提下，適當(dāng)讓家屬陪伴患者，為患者床旁播放家庭語(yǔ)音和視頻，向家屬提供轉(zhuǎn)移相關(guān)信息、疾病知識(shí)、照顧技能，指導(dǎo)家屬融入多學(xué)科查房，幫助家屬減輕遷移應(yīng)激。

4 小結(jié)

綜上所述， 影響NSICU 轉(zhuǎn)出腦出血患者家屬遷移應(yīng)激水平的因素包括家屬性別、 患者意識(shí)、ICU 總治療時(shí)間。 提示臨床醫(yī)務(wù)人員對(duì)這類患者家屬，應(yīng)理解他們的無(wú)助與焦急， 動(dòng)態(tài)評(píng)估他們的心理狀況，了解家屬不同的需求，給予及時(shí)的關(guān)心與幫助，提供精準(zhǔn)化科學(xué)知識(shí)指導(dǎo)，以減輕其遷移應(yīng)激，幫助順利向普通病房過(guò)渡。 本研究樣本量有限，未探討夜間遷移對(duì)家屬遷移應(yīng)激的影響，仍存在一定的局限性，樣本的代表性不足， 建議將來(lái)開展更大樣本的多中心研究， 可繼續(xù)深入研究影響NSICU 轉(zhuǎn)出腦出血患者家屬遷移應(yīng)激的其他重要相關(guān)因素。目前研究多集中于遷移應(yīng)激量性研究， 關(guān)于遷移應(yīng)激研究工具較少，將來(lái)可開發(fā)相關(guān)研究工具， 進(jìn)一步深入探討NSICU 轉(zhuǎn)出腦出血患者家屬遷移應(yīng)激的影響因素。