周立民 韋凌英 趙國(guó)光 李國(guó)華 李 波 楊朋朋

山東第一醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院麻醉科，山東泰安 271000

下肢靜脈曲張是臨床的常見(jiàn)病，大多數(shù)無(wú)明顯不適感，而部分患者會(huì)有沉重的腫脹感，給日常生活構(gòu)成較多影響[1-2]。 大隱靜脈激光閉合術(shù)因具備操作簡(jiǎn)便、創(chuàng)傷輕微、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)在此類患者治療中廣泛應(yīng)用[3-4]。股神經(jīng)阻滯是大隱靜脈激光閉合術(shù)常用的麻醉方法，雖可有效減輕術(shù)中與術(shù)后疼痛，但存有股四頭肌無(wú)力情況，影響術(shù)后的早期運(yùn)動(dòng)。 隱神經(jīng)作為機(jī)體最長(zhǎng)的神經(jīng)，屬于純感覺(jué)神經(jīng)，隱神經(jīng)阻滯可復(fù)合坐骨神經(jīng)阻滯進(jìn)行下肢遠(yuǎn)端手術(shù)的完成，亦可單獨(dú)用在小腿的內(nèi)側(cè)手術(shù)。 但隱神經(jīng)較為細(xì)小，且無(wú)運(yùn)動(dòng)成分， 傳統(tǒng)的神經(jīng)定位技術(shù)難以達(dá)到臨床麻醉需求。 隨著超聲技術(shù)的不斷進(jìn)步，促使收肌管隱神經(jīng)阻滯成為可能[5]。 然而臨床仍有大部分醫(yī)師對(duì)于此麻醉措施在日間手術(shù)大隱靜脈激光閉合術(shù)中的應(yīng)用效果與安全性尚存爭(zhēng)議?；诖?，本研究觀察分析超聲引導(dǎo)收肌管隱神經(jīng)阻滯在日間手術(shù)大隱靜脈激光閉合術(shù)中的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021年1月至5月山東第一醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院行日間手術(shù)大隱靜脈激光閉合術(shù)的134 例下肢靜脈曲張患者為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組，每組各67 例。對(duì)照組中，男35例，女32 例；年齡32～68 歲，平均（43.75±2.89）歲；美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（American Society of Anesthesiologists，ASA）分級(jí)：Ⅰ級(jí)38 例，Ⅱ級(jí)29 例。 觀察組中，男36 例，女31 例；年齡34～70 歲，平均（43.82±2.94）歲；ASA 分級(jí)：Ⅰ級(jí)40 例，Ⅱ級(jí)27 例。 兩組患者的一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。 本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)： 患者符合下肢靜脈曲張的診斷標(biāo)準(zhǔn)；符合手術(shù)的相關(guān)指征，且無(wú)相關(guān)手術(shù)禁忌證[6]；患者依從性良好；病例資料完整；患者對(duì)本研究知悉且自愿加入。排除標(biāo)準(zhǔn)：患有精神疾病者；合并嚴(yán)重心功能不全、肝腎功能障礙者；存有全身性感染者。

1.2 方法

兩組入室后常規(guī)監(jiān)測(cè)無(wú)創(chuàng)血壓、心電圖、脈搏氧飽和度，開(kāi)放靜脈通路。

對(duì)照組超聲引導(dǎo)下行股神經(jīng)阻滯?；颊呷⊙雠P體位，髖關(guān)節(jié)略微展開(kāi)，消毒鋪巾，穿刺點(diǎn)以1%利多卡因（河北天成藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H13022313，產(chǎn)品批號(hào)190523）1～3 ml 行局部浸潤(rùn)麻醉， 采用Mindray TE7 超聲儀（深圳邁瑞生物醫(yī)療電子股份有限公司）， 將10 MHz 的高頻探頭放于腹股溝韌帶股動(dòng)脈搏動(dòng)點(diǎn)；當(dāng)圖像顯現(xiàn)兩個(gè)圓形暗區(qū)、外側(cè)者有搏動(dòng)，則可確定為股動(dòng)脈，之后以平面內(nèi)技術(shù)，將10 ml 0.5%的羅哌卡因（石家莊四藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20203107，產(chǎn)品批號(hào)190622）注射在其四周，完成股神經(jīng)阻滯。

觀察組于超聲引導(dǎo)下行收肌管隱神經(jīng)阻滯?；颊呷⊙雠P位，患肢膝關(guān)節(jié)輕度屈曲，大腿輕度外旋，超聲引導(dǎo)下于大腿中段股動(dòng)脈位于縫匠肌正下方位置探尋隱神經(jīng)；探尋完成后將20 ml 局麻藥物（0.5%羅哌卡因+0.5%利多卡因）注射在隱神經(jīng)四周；若隱神經(jīng)顯示不清時(shí)，將局麻藥物注入股動(dòng)脈外側(cè)、股內(nèi)側(cè)肌與縫匠肌肌筋膜間隙內(nèi)；并在大隱靜脈主干四周注射腫脹液，完成股部麻醉，腫脹液由250 ml 生理鹽水+100 mg 羅哌卡因+100 mg 利多卡因+0.1 mg 腎上腺素（遂成藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H41021054，產(chǎn)品批號(hào)190426）+2.5 mg 地塞米松（成都天臺(tái)山制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H51020514，產(chǎn)品批號(hào)190813）組成。

手術(shù)結(jié)束送入病房，密切監(jiān)測(cè)患者的各項(xiàng)生命指征，觀察至兩組出院。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

①血流動(dòng)力學(xué)：于術(shù)前（T1）、手術(shù)開(kāi)始（T2）、轉(zhuǎn)入病房15 min（T3），采用多功能監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)兩組的心率（heart rate，HR）、平均動(dòng)脈壓（mean arterial pressure，MAP）。②疼痛程度：于術(shù)中及術(shù)后2、4、8 h，以疼痛視覺(jué)模擬量表（visual analogue scale，VAS）[7]評(píng)估。 量表共計(jì)10 分，分?jǐn)?shù)越高，患者疼痛越重。 ③下肢肌力情況：于轉(zhuǎn)入病房及術(shù)后2、4、8 h 比較兩組的下肢肌力，肌力分為5、4、3、2、1、0 分，其中5 分為肌力正常；4分為存有可抗的弱阻力；3 分為抗重力不抗阻力；2 分為患者無(wú)法抗重力；1 分為腿部可收縮；0 分為完全癱瘓[8]。 ④比較兩組術(shù)后首次下床活動(dòng)與住院時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析， 計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)的比較

兩組患者T1、T2、T3的HR、MAP 組間比較， 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組患者T2、T3的HR 低于T1，MAP 高于T1，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表1）。

表1 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)的比較（±s）

表1 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)的比較（±s）

注 與本組T1 時(shí)比較，aP＜0.05；HR：心率；MAP：平均動(dòng)脈壓；1 mm Hg=0.133 kPa

組別 HR（次/min）T1 T2 T3 MAP（mmHg）T1 T2 T3對(duì)照組（n=67）觀察組（n=67）t 值P 值78.56±3.49 77.94±3.53 1.022 0.309 75.35±2.87a 75.22±3.15a 1.671 0.097 74.63±2.57a 74.52±2.43a 0.255 0.800 103.63±4.59 103.52±4.81 1.096 0.275 109.44±5.21a 110.36±5.43a 1.001 0.319 107.95±4.83a 108.21±4.94a 0.308 0.759

2.2 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)疼痛程度的比較

術(shù)中及術(shù)后2、4、8 h，觀察組VAS 評(píng)分均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組術(shù)后2、4、8 h 的VAS 評(píng)分均低于術(shù)中，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表2）。

表2 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)疼痛程度的比較（分，±s）

表2 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)疼痛程度的比較（分，±s）

注 與本組術(shù)中比較，aP＜0.05

組別 術(shù)中 術(shù)后2 h 術(shù)后4 h 術(shù)后8 h對(duì)照組（n=67）觀察組（n=67）t 值P 值6.21±0.63 2.49±0.42 40.215＜0.001 2.85±0.36a 1.63±0.25a 22.784＜0.001 2.42±0.28a 1.35±0.21a 25.024＜0.001 1.32±0.18a 0.38±0.05a 41.186＜0.001

2.3 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)下肢肌力的比較

轉(zhuǎn)入病房及術(shù)后2、4、8 h， 觀察組下肢肌力評(píng)分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；術(shù)后2、4、8 h 兩組的下肢肌力評(píng)分高于轉(zhuǎn)入病房時(shí)， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表3）。

表3 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)下肢肌力的比較（分，±s）

表3 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)下肢肌力的比較（分，±s）

注 與本組轉(zhuǎn)入病房時(shí)比較，aP＜0.05

組別 轉(zhuǎn)入病房 術(shù)后2 h 術(shù)后4 h 術(shù)后8 h對(duì)照組（n=67）觀察組（n=67）t 值P 值1.75±0.35 4.25±0.29 45.021＜0.001 2.16±0.42a 4.43±0.31a 35.594＜0.001 3.55±0.45a 4.51±0.28a 14.826＜0.001 4.32±0.45a 4.83±0.11a 9.011＜0.001

2.4 兩組患者術(shù)后首次下床活動(dòng)及住院時(shí)間的比較

觀察組的術(shù)后首次下床活動(dòng)與住院時(shí)間均短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表4）。

表4 兩組患者術(shù)后首次下床活動(dòng)及住院時(shí)間的比較（±s）

表4 兩組患者術(shù)后首次下床活動(dòng)及住院時(shí)間的比較（±s）

組別 術(shù)后首次下床活動(dòng)時(shí)間（h） 住院時(shí)間（d）對(duì)照組（n=67）觀察組（n=67）t 值P 值3.21±0.42 1.85±0.31 21.325＜0.001 1.82±0.35 1.09±0.28 13.331＜0.001

3 討論

下肢靜脈曲張?jiān)谂R床上具有較高的發(fā)病率，是由下肢表淺靜脈功能障礙所致的疾病，可分為大隱靜脈曲張與小隱靜脈曲張兩種類型，其中以大隱靜脈曲張為主[9]。下肢靜脈曲張主要以雙腿酸脹不適，患肢沉重乏力、輕度水腫為主要癥狀，若未對(duì)其施以及時(shí)的治療，易誘發(fā)淺靜脈炎等[10-11]。 對(duì)于下肢靜脈曲張，微創(chuàng)手術(shù)是主要手段，且在門(mén)診即可進(jìn)行，加之日間手術(shù)要求患者出院時(shí)運(yùn)動(dòng)能力恢復(fù)正常，故對(duì)臨床手術(shù)類型及圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛提出更高要求[12-13]。

既往麻醉方式主要以超聲引導(dǎo)股神經(jīng)阻滯配合手術(shù)，雖可起到良好的圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛效果，但該麻醉方式會(huì)引起股四頭肌肌力減弱， 不利于術(shù)后早期活動(dòng)，故無(wú)法滿足臨床所需[14-15]。 本研究結(jié)果顯示，兩組各時(shí)間點(diǎn)的HR、MAP 比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），觀察組VAS 評(píng)分低于對(duì)照組， 下肢肌力評(píng)分高于對(duì)照組， 術(shù)后首次下床活動(dòng)與住院時(shí)間均短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示超聲引導(dǎo)收肌管隱神經(jīng)阻滯在日間手術(shù)大隱靜脈激光閉合術(shù)中鎮(zhèn)痛效果確切，且對(duì)患者的下肢肌力影響較小，可有效促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)。 原因在于隱神經(jīng)從股神經(jīng)分離，向尾部進(jìn)入股三角，經(jīng)縫匠肌下進(jìn)入收肌管，與股靜脈、股淺動(dòng)脈、閉孔神經(jīng)后支共同走行于收肌管中[16-17]。 因此，于此部位進(jìn)行阻滯，局麻藥物可局限作用于收肌管內(nèi)的隱神經(jīng)，從而達(dá)到比股神經(jīng)阻滯更好的鎮(zhèn)痛效果。 另外，股三角內(nèi)隱神經(jīng)阻滯區(qū)域較為接近股神經(jīng)近處， 而藥物在股三角內(nèi)向近端分散到股神經(jīng)四周時(shí)，易導(dǎo)致股四頭肌減弱[18]。 收肌管隱神經(jīng)阻滯能夠有效避免股神經(jīng)運(yùn)動(dòng)支受阻，故對(duì)患者的下肢肌力影響較小，從而加快患者術(shù)后恢復(fù)。值得注意的是，觀察組有1 例患者發(fā)生股神經(jīng)肌支阻滯，術(shù)畢不能獨(dú)立行走，輪椅送返病房，2 h 后下肢肌力恢復(fù)。 分析可能與收肌管隱神經(jīng)阻滯注射部位偏高或局麻藥物向頭側(cè)擴(kuò)散過(guò)多有關(guān)。

綜上所述，超聲引導(dǎo)收肌管隱神經(jīng)阻滯在日間手術(shù)大隱靜脈激光閉合術(shù)中效果確切，對(duì)患者的血流動(dòng)力學(xué)與下肢肌力影響較小，且鎮(zhèn)痛效果更佳，有利于患者術(shù)后盡早恢復(fù)。