鄭 澈 陳煥釗 陳潤(rùn)生 林燦新 鄭 斌

廣東省潮州市東鳳華僑醫(yī)院內(nèi)科，廣東潮州 515634

高血壓病是臨床常見(jiàn)、多發(fā)的一種疾病，臨床特征以持續(xù)性血壓水平升高為主。 據(jù)有關(guān)資料顯示，高血壓是導(dǎo)致諸多心腦血管疾病的主要因素，對(duì)中老年人生活質(zhì)量造成了顯著影響[1]。因此，高血壓疾病的防治及準(zhǔn)確診斷特別重要。 人類血壓生理特征中，血壓變異是常見(jiàn)的一種，指的是一段時(shí)間內(nèi)血壓異常波動(dòng)狀況，主要反映機(jī)體神經(jīng)內(nèi)分泌動(dòng)態(tài)調(diào)節(jié)綜合平衡狀況。 根據(jù)血壓變異的原因?qū)⑵浞譃? 種，分別是由藥物引起的血壓變異、病理性血壓變異和生理性血壓變異。 生理性血壓變異臨床表現(xiàn)包括長(zhǎng)時(shí)間血壓變異、心動(dòng)周期間變異和晝夜血壓波動(dòng)；病理性變異臨床表現(xiàn)包括體位性低血壓、夜間高血壓和晨峰高血壓[2-3]。藥物引起的血壓變異包括長(zhǎng)時(shí)間血壓變異、瞬時(shí)血壓變異和短時(shí)間血壓變異等。24 h 動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)能夠?qū)颊咭欢螘r(shí)間內(nèi)血壓波動(dòng)狀況動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，將不同年齡段高血壓患者血壓特點(diǎn)準(zhǔn)確反映出來(lái)，從而對(duì)有關(guān)危險(xiǎn)因素進(jìn)行分析。 本研究主要針對(duì)老年高血壓患者24 h 動(dòng)態(tài)血壓變異特點(diǎn)及其與心腦血管事件的關(guān)系進(jìn)行分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年6月至2018年12月東鳳華僑醫(yī)院收治的120 例老年高血壓患者作為研究對(duì)象， 根據(jù)高血壓等級(jí)標(biāo)準(zhǔn)分為Ⅰ級(jí)組、Ⅱ級(jí)組與Ⅲ級(jí)組，每組40 例。 Ⅰ級(jí)組中，男22 例，女18 例；年齡60～81 歲，平均（67.59±3.12）歲；患病時(shí)間1～10年，平均（6.15±1.67）年。 Ⅱ級(jí)組中，男23 例，女17 例；年齡60～81歲，平均（67.62±3.15）歲；患病時(shí)間1～11年，平均（6.21±1.65）年。 Ⅲ級(jí)組中，男21 例，女19 例；年齡61～78歲，平均（67.54±3.19）歲；患病時(shí)間1～9年，平均（6.19±1.68）年。 三組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。 納入標(biāo)準(zhǔn)：①明確診斷為高血壓（Ⅰ級(jí)高血壓為收縮壓140～＜160 mmHg 或者舒張壓90～＜100 mmHg；Ⅱ級(jí)高血壓為收縮壓160～＜180 mmHg或者舒張壓100～＜110 mmHg； Ⅲ級(jí)高血壓為收縮壓≥180 mmHg 或者舒張壓≥110 mmHg）；1 mmHg=0.133 kPa。 ②年齡≥60 歲。 ③研究資料齊全、完整且意識(shí)清楚。④自愿簽署研究同意書(shū)。⑤具備良好的依從性。 ⑥溝通、理解、表達(dá)能力正常。 排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重貧血、惡性腫瘤、嚴(yán)重瓣膜病變和惡性心律失常等；②具有傳染疾病史或者精神疾病史；③合并免疫系統(tǒng)疾病或者血液系統(tǒng)疾??；④合并外傷、腦出血急性期等引起的一過(guò)性血壓水平提高；⑤合并凝血功能障礙；⑥具有藥物過(guò)敏史；⑦合并腎、心等器質(zhì)性病變。 本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

自高血壓患者入院后，由專業(yè)人員予以患者動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)儀（深圳星脈醫(yī)療儀器有限公司，型號(hào)：WBP-02），在患者上臂有效固定袖帶，下緣與肘窩距離大約2～3 cm 位置，松緊程度為可以容納二指即可。 對(duì)監(jiān)測(cè)間隔進(jìn)行調(diào)整：白天即早7:00 至晚22:00，間隔30 min進(jìn)行1 次測(cè)量； 夜間即晚22:00 至次日清晨7:00，間隔1 h 進(jìn)行1 次檢測(cè)。24 h 內(nèi)有效監(jiān)測(cè)次數(shù)應(yīng)高于總血壓獲取次數(shù)的80%，監(jiān)測(cè)過(guò)程中，要想確保成功率，則需要受檢患者在血壓檢測(cè)過(guò)程中，盡量保持平穩(wěn)情緒，固定被測(cè)上肢。對(duì)患者心腦血管發(fā)生狀況、24 h 內(nèi)動(dòng)態(tài)血壓變化狀況進(jìn)行觀察。

1.3 觀察指標(biāo)

①觀察血壓變化狀況，包括舒張壓、舒張壓-動(dòng)態(tài)血壓曲線平均分布寬度（standard deviation，SD）、舒張壓-動(dòng)態(tài)血壓曲線變異系數(shù)（coefficient of variability，CV）、收縮壓、收縮壓-SD 和收縮壓-CV。 ②觀察高血壓患者心腦血管疾病發(fā)生狀況，具體包括心肌梗死、腦出血。 隨訪時(shí)間為4 個(gè)月～2年。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，多組間比較采用單因素方差分析，組間兩兩比較采用LSD-t 檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；計(jì)數(shù)資料采用率表示，組間整體比較采用χ2檢驗(yàn)，兩兩比較采用Bonferroni 方法校正，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=原α 水平/比較次數(shù)，即0.05/3=0.017。

2 結(jié)果

2.1 三組患者血壓變化狀況的比較

Ⅱ級(jí)組、Ⅲ級(jí)組舒張壓、收縮壓、舒張壓-SD、舒張壓-CV、收縮壓-CV 和收縮壓-SD 高于Ⅰ級(jí)組，Ⅲ級(jí)組以上指標(biāo)均高于Ⅱ級(jí)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表1～2）。

表1 三組患者舒張壓水平的比較（mmHg，±s）

表1 三組患者舒張壓水平的比較（mmHg，±s）

注 舒張壓-SD：舒張壓-動(dòng)態(tài)血壓曲線平均分布寬度；舒張壓-CV：舒張壓-動(dòng)態(tài)血壓曲線變異系數(shù)；1 mmHg=0.133 kPa

組別 例數(shù) 舒張壓 舒張壓-SD 舒張壓-CVⅠ級(jí)組Ⅱ級(jí)組Ⅲ級(jí)組F 值P 值40 40 40 tⅠ級(jí)組與Ⅱ級(jí)組比較值PⅠ級(jí)組與Ⅱ級(jí)組比較值tⅠ級(jí)組與Ⅲ級(jí)組比較值PⅠ級(jí)組與Ⅲ級(jí)組比較值tⅡ級(jí)組與Ⅲ級(jí)組比較值PⅡ級(jí)組與Ⅲ級(jí)組比較值97.59±2.52 109.63±3.12 121.34±3.91 15.324＜0.001 18.987＜0.001 32.291＜0.001 14.805＜0.001 10.42±2.71 12.23±3.05 19.02±2.84 14.275＜0.001 2.806＜0.001 13.856＜0.001 10.304＜0.001 0.25±0.07 0.45±0.08 0.83±0.05 12.941＜0.001 11.899＜0.001 42.642＜0.001 25.475＜0.001

表2 三組患者收縮壓水平的比較（mmHg，±s）

表2 三組患者收縮壓水平的比較（mmHg，±s）

注 收縮壓-SD：收縮壓-動(dòng)態(tài)血壓曲線平均分布寬度；收縮壓-CV：收縮壓-動(dòng)態(tài)血壓曲線變異系數(shù)

組別 例數(shù) 收縮壓 收縮壓-SD 收縮壓-CVⅠ級(jí)組Ⅱ級(jí)組Ⅲ級(jí)組F 值P 值40 40 40 tⅠ級(jí)組與Ⅱ級(jí)組比較值PⅠ級(jí)組與Ⅱ級(jí)組比較值tⅠ級(jí)組與Ⅲ級(jí)組比較值PⅠ級(jí)組與Ⅲ級(jí)組比較值tⅡ級(jí)組與Ⅲ級(jí)組比較值PⅡ級(jí)組與Ⅲ級(jí)組比較值129.67±2.65 149.58±2.72 199.67±3.84 11.203<0.001 33.159<0.001 94.889<0.001 67.321<0.001 15.02±3.09 17.15±2.64 19.14±3.41 13.475<0.001 3.315 0.001 5.662<0.001 2.918 0.005 0.20±0.04 0.49±0.03 0.78±0.05 12.364<0.001 34.682<0.001 57.288<0.001 31.4555<0.001

2.2 三組患者心腦血管事件發(fā)生率的比較

三組患者心肌梗死、腦出血發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；Ⅲ級(jí)組的心肌梗死、腦出血發(fā)生率高于Ⅰ級(jí)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.017）；Ⅰ級(jí)組與Ⅱ級(jí)組、Ⅱ級(jí)組與Ⅲ級(jí)組心肌梗死、腦出血發(fā)生率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.017）（表3）。

表3 三組患者心腦血管事件發(fā)生率的比較[n（%）]

3 討論

高血壓病指的是臨床特征以體循環(huán)動(dòng)脈血壓升高為主的疾病，同時(shí)伴有腎、心等器官功能異常或者器質(zhì)性損傷的綜合征[4-6]。 高血壓病是當(dāng)前臨床常見(jiàn)、多發(fā)的一種慢性疾病，同時(shí)也是心腦血管疾病誘發(fā)主要因素。 對(duì)于正常人而言，血壓水平通常會(huì)隨著內(nèi)外環(huán)境的改變?cè)谝欢ǚ秶鷥?nèi)波動(dòng)。 隨著年齡的增加，血壓水平也隨之提高，特別是收縮壓，但是50 歲后，舒張壓開(kāi)始降低，導(dǎo)致脈壓差增加。 近年來(lái)，人們對(duì)心腦血管疾病誘發(fā)危險(xiǎn)因素的認(rèn)識(shí)程度不斷提高，高血壓病的診斷標(biāo)準(zhǔn)也發(fā)生了改變。 現(xiàn)階段，有關(guān)資料顯示[7-8]，相同血壓水平的高血壓患者心血管疾病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)依然存在差異。相關(guān)研究表明[9]，高血壓是導(dǎo)致腦血管意外事件、冠心病及心力衰竭等疾病的主要危險(xiǎn)因素。 經(jīng)過(guò)大量研究發(fā)現(xiàn)[10]，給予高血壓患者降壓治療，有助于心腦血管事件發(fā)生率降低。但是，部分老年高血壓患者降壓治療期間，依然存在一定的心腦血管事件發(fā)生率。血壓動(dòng)態(tài)變化指的是一段時(shí)間內(nèi)血壓水平波動(dòng)狀況，可以充分反映神經(jīng)內(nèi)分泌動(dòng)態(tài)調(diào)節(jié)綜合平衡狀況。據(jù)有關(guān)資料顯示[11-12]，24 h 動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)特別重要。

正確認(rèn)識(shí)、掌握血壓波動(dòng)狀況，合理控制血壓水平的同時(shí)，有效調(diào)控血壓變異程度，在提高高血壓病治療效果和減小靶器官損傷程度中具有重要作用。但是， 現(xiàn)階段我國(guó)針對(duì)血壓動(dòng)態(tài)變化的研究相對(duì)較少，本研究主要針對(duì)老年高血壓患者24 h 動(dòng)態(tài)血壓變異特點(diǎn)及與心腦血管事件的關(guān)系進(jìn)行分析。本研究結(jié)果顯示，Ⅱ級(jí)組、Ⅲ級(jí)組舒張壓、收縮壓、舒張壓-SD、舒張壓-CV、收縮壓-CV 和收縮壓-SD 高于Ⅰ級(jí)組，Ⅲ級(jí)組高于Ⅱ級(jí)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 根據(jù)以上結(jié)果分析，血壓等級(jí)越高，舒張壓及收縮壓的平均值越高。由此可見(jiàn)，血壓水平提高后，血管長(zhǎng)時(shí)間處于緊張狀態(tài)的時(shí)間也隨之增加，進(jìn)而降低了血壓調(diào)節(jié)功能?；诖?，導(dǎo)致靶器官長(zhǎng)期處于高負(fù)荷狀態(tài)，最終導(dǎo)致并發(fā)癥的出現(xiàn)。本研究結(jié)果顯示，Ⅱ級(jí)組、Ⅲ級(jí)組心肌梗死和腦出血發(fā)生率高于Ⅰ級(jí)組，且Ⅲ級(jí)組高于Ⅱ級(jí)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），由此可見(jiàn)，血壓水平的提高可導(dǎo)致心肌梗死及腦出血發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)提高[13-14]。所以，血壓水平的控制在高血壓病患者血壓變異程度改善中具有重要作用。 現(xiàn)階段，主要采用β 受體阻斷劑、鈣通道阻滯劑（calcium channel blockers，CCB）、利尿劑及血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（angiotensinconverting enzyme inhibitor，ACEI）/血管緊張素受體阻滯劑（angiotensin receptor blocker，ARB）等治療高血壓，據(jù)有關(guān)資料顯示[15]，上述藥物在平穩(wěn)控制血壓的同時(shí)，有助于患者血壓變異狀況改善。

從客觀角度對(duì)心腦血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估，并及早予以篩選的高?；颊吆侠砀深A(yù)，在高血壓病患者預(yù)后改善和減少死亡率中尤為重要。特別是老年患者，因?yàn)榛颊咦陨砼K器功能逐漸減弱、藥物代謝功能下降，再加之合并許多基礎(chǔ)疾病，導(dǎo)致老年患者心腦血管疾病治療難度增加[16]。 老年原發(fā)性高血壓病臨床表現(xiàn)以收縮壓變異為主，相較于年輕人，老年原發(fā)性高血壓病患者晝夜差異更加明顯，很容易發(fā)生超杓型血壓，導(dǎo)致心腦血管疾病發(fā)生率升高。 以往研究[17]主要應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)差對(duì)血壓變異狀況進(jìn)行判斷， 但近年來(lái)，大部分研究資料否定了標(biāo)準(zhǔn)差在預(yù)測(cè)心腦血管事件發(fā)生中的價(jià)值變異系數(shù)。 本研究結(jié)果提示，老年高血壓患者24 h 血壓變化表現(xiàn)為日間低，夜間高，平均水平與患者疾病等級(jí)存在緊密聯(lián)系。

綜上所述，血壓變異性指標(biāo)是獨(dú)立于血壓水平的老年高血壓人群心腦血管事件發(fā)生的主要影響因素，血壓變異性越大，心腦血管事件發(fā)生率越高。因此，應(yīng)該在關(guān)注血壓分級(jí)的基礎(chǔ)上， 重視血壓的變異性，針對(duì)血壓分級(jí)和血壓變異性提出針對(duì)性的治療方法，控制疾病的發(fā)生。