丁湘云 廖文麗 王操操 張宇宏 馬燕蘭

1.解放軍醫(yī)學(xué)院，北京 100853；2.武警海南總隊醫(yī)院護理部，海南?？?570311；3.中國人民解放軍北京衛(wèi)戍區(qū)豐臺第三退休干部休養(yǎng)所，北京 100072；4.解放軍總醫(yī)院衛(wèi)勤訓(xùn)練中心，北京 100036

護理人力資源是我國衛(wèi)生管理的重要組成部分，合理的人員配置是滿足衛(wèi)生服務(wù)的多元化需求，提高護理質(zhì)量，促進(jìn)學(xué)科發(fā)展的基本條件。護理工作量測量是護理人員配備的必要前提[1]。Connor[2]的研究表明，控制可變的人員配備，減少護理時間消耗，以節(jié)省成本。Goh 等[3]的研究顯示，新加坡因護理工作量大，護理人員短缺，造成護理質(zhì)量明顯下降。我國衛(wèi)生管理也面臨護理人力總量不足，內(nèi)部編制欠合理等問題[4]。近年來，國內(nèi)外學(xué)者對護理工作量測量進(jìn)行了廣泛研究，從不同角度探討建立了護理工作量的測量方法。工時測量法是目前我國醫(yī)院護理工作量測量最常用的一種方法，尚無其他方法可替代[5-7]，但如何基于以往研究開展進(jìn)一步的護理工作量測量研究尚不清楚。本研究通過梳理護理工作量相關(guān)文獻(xiàn)，探究其研究現(xiàn)況及發(fā)展趨勢，為我國護理工作量測量及人力資源配置提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①從數(shù)據(jù)庫建庫至2020 年4 月收錄的關(guān)于采用工時測量法測量護理工作量，且可獲取全文的期刊論文；②測量結(jié)果均為單項護理操作項目所需的平均時間（min/次）；③語種：中英文。排除標(biāo)準(zhǔn)：①測量結(jié)果為平均每日（直接/間接）護理總時數(shù)的文獻(xiàn)；②個人觀點、新聞、綜述、會議論文/摘要、文獻(xiàn)目錄等。

1.2 檢索策略

檢索策略采取自由詞與主題詞結(jié)合，根據(jù)數(shù)據(jù)庫調(diào)整檢索式。以“護理工作量、護理工時、護理時數(shù)”和“測量、測定、測算”等為中文檢索詞，系統(tǒng)檢索知網(wǎng)、萬方、維普、CBM 數(shù)據(jù)庫。以“measurement”“measure”“measures” “measured” “monitoring” “nursing hours”“nursing time”“nursing man-hour”“nursing workload”“amount of nursing work”檢索PubMed、Cochrane Library、Embase 數(shù)據(jù)庫，檢索時間為數(shù)據(jù)庫建立至2020 年4 月。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

將初檢結(jié)果導(dǎo)入到NoteExpress 3.3 進(jìn)行整理和去重。由兩名研究者分別獨立進(jìn)行文獻(xiàn)篩選，依據(jù)文獻(xiàn)題目、摘要、全文依次篩選，并比較篩選結(jié)果。若出現(xiàn)意見分歧，與第3 名研究者討論決定。利用Excel 2010 建立數(shù)據(jù)庫，對文獻(xiàn)的醫(yī)院級別、發(fā)表年份、工時測量方法、護理操作時長及各項操作時長等內(nèi)容進(jìn)行整理分析。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)篩選流程

初次檢索文獻(xiàn)428 篇，按照納入及排除標(biāo)準(zhǔn)篩選出符合要求的文獻(xiàn)，最終納入12 篇[8-19]。其中中文文獻(xiàn)11 篇[8-12,14-19]，英文文獻(xiàn)1 篇[13]，文獻(xiàn)篩選流程見圖1。

圖1 文獻(xiàn)檢索及篩選流程

2.2 納入文獻(xiàn)的研究醫(yī)院分布情況

納入的12 篇[8-19]文獻(xiàn)中共包含144 所醫(yī)院，參與研究的醫(yī)院以臨床醫(yī)院為主，不含社區(qū)醫(yī)院和養(yǎng)老院。其中除de Souza 等[13]的研究未提及醫(yī)院名稱和級別外，研究涉及三級甲等醫(yī)院66 所（45.83%），三級乙等醫(yī)院18 所（12.50%），二級甲等醫(yī)院49 所（34.03%），二級乙等醫(yī)院11 所（7.64%）。

2.3 納入文獻(xiàn)的研究對象與測量方法

護理工時測量法可分為觀察法和自我記錄法，12 項[8-19]研究中有8 項[8-15]研究僅使用了觀察法，4 項[16-19]研究采用了觀察法和自我記錄法相結(jié)合的方法。除楊穎等[19]的多醫(yī)院間聯(lián)合研究未說明樣本量外，其余11 項[8-18]研究共調(diào)查47 531 名護士。

2.4 文獻(xiàn)的研究內(nèi)容與研究結(jié)果

文獻(xiàn)研究得出，12 篇[8-19]文獻(xiàn)的測量項目共300 余項，本研究剔除?？撇僮黜椖亢脱芯款l次<5 次的護理操作后，根據(jù)《基礎(chǔ)護理學(xué)（第六版）》[20]規(guī)范了納入的護理操作項目的名稱。最終納入直接護理項目48 項，間接護理項目5 項，采用Excel 表格統(tǒng)計后，并求取各項測量項目護理工時的加權(quán)平均值=（T1×P1+T2×P2+T3×P3+……+T11×P11）/（P1+P2+P3+……+P11）（其中T 代表護理項目操作時間/min，P 代表納入研究的樣本量人數(shù)/人），見表1。

3 討論

3.1 納入文獻(xiàn)的研究對象分布情況

護理工作量測量關(guān)乎護理人力資源的合理配置、護理服務(wù)的質(zhì)量和效率，不同等級醫(yī)院功能定位、工作內(nèi)容均不同，因而護理人力需求不同。三級甲等醫(yī)院是工時測量法測量護理工作量研究的主體，可能與其雄厚的師資力量，強大的研究團隊和良好的科研氛圍有關(guān)。僅有1 項[16]研究來自二級甲等醫(yī)院，1 項[13]研究無法確定醫(yī)院級別，提示該項研究尚未引起二級及基層醫(yī)院研究者的重視。今后可將研究擴展到各級醫(yī)院，通過研發(fā)新的護理工時測量方法和技巧，完善護理工作量測量偏倚，補齊因地區(qū)差異、各醫(yī)院患者收治及管理等情況造成的護理工作量測量的不同，并將其測量結(jié)果應(yīng)用于護理難度系數(shù)的研究，從而使護理人員配置成本最低化。

3.2 護理工作量測量項目的界定

明確測量項目范疇是護理工作量測量的前提條件，直接影響測量結(jié)果的準(zhǔn)確性[21]。護理工作量測量項目由各類護理操作組成，護理管理者根據(jù)臨床意義分為直接護理項目和間接護理項目。但護理工作量測量項目國內(nèi)尚未統(tǒng)一，納入研究在測量項目的數(shù)量和內(nèi)容上有所不同，可見，不同的學(xué)者對于測量項目內(nèi)容的選取和分類均存在差異。因此，需建立一個易操作、科學(xué)合理、有效全面的護理工作量測量方法，涵蓋完成（直接或間接）患者護理和非患者護理活動所需的時間、體力、認(rèn)知和努力[22]。

3.3 測量結(jié)果差異的影響因素分析及建議

護理工作量的測量是一個復(fù)雜而繁瑣的過程，且受眾多因素影響[23]，以致不同研究者對同一護理操作項目的工時測量有所差異。主要因素有各醫(yī)院間護理操作流程規(guī)范不同；護理項目數(shù)量、內(nèi)容及范圍界定不一致；護士的知識結(jié)構(gòu)、行為認(rèn)知水平、生活及工作經(jīng)驗、操作熟練程度等[23]；患者所患疾病的種類、嚴(yán)重程度、自理能力、配合程度等[24-25]；以及所采用的測量工具及方法亦會造成結(jié)果的差異性等其他因素。本研究通過綜合國內(nèi)外護理工時用于輔助護理工作量測算和護理人員配備，各醫(yī)院可隨機抽取幾項操作進(jìn)行測量，如與本研究結(jié)果差異無統(tǒng)計學(xué)意義，即可直接參考本研究結(jié)果計算工作量；如差異有統(tǒng)計學(xué)意義，建議重新測量。

4 小結(jié)

綜上，我國工時測量法測量護理工作量研究起步晚，發(fā)展快，存在明顯的地域差異，對基層醫(yī)院護理工作量測量的研究不足等情況。因此，研究者合理應(yīng)用本研究結(jié)果，基于護理項目內(nèi)容的界定，以患者護理難度系數(shù)為參考，以患者的復(fù)雜情況為中心，結(jié)合護士能力素質(zhì)及所采取的測量工具等因素進(jìn)行更加全面、可靠的護理工作量測量，減少主觀誤差造成的影響。