盧海燕，夏書(shū)江，羅宏麗，夏曉瓊

(安徽醫(yī)科大學(xué)附屬巢湖醫(yī)院麻醉科，安徽 巢湖 238000)

脊髓麻醉常用于擇期剖宮產(chǎn)手術(shù)，但低血壓是一個(gè)常見(jiàn)且棘手的并發(fā)癥，其發(fā)生率遠(yuǎn)高于非妊娠婦女，不僅可導(dǎo)致產(chǎn)婦惡心、嘔吐甚至胎盤(pán)早剝、循環(huán)衰竭、心搏驟停，而且可引起胎盤(pán)血流量減少，導(dǎo)致胎兒缺氧、酸中毒、呼吸窘迫、新生兒窒息甚至中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷，如不及時(shí)處理可導(dǎo)致胎死宮內(nèi)[1]。如未預(yù)防性用藥低血壓的發(fā)生率可高達(dá)70%～80%[2]。剖宮產(chǎn)術(shù)中低血壓的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)與交感神經(jīng)阻滯程度直接相關(guān)。雖然低位阻滯和藥物治療可以降低低血壓的發(fā)生率，但是液體管理對(duì)于行脊髓麻醉下剖宮產(chǎn)術(shù)的產(chǎn)婦也至關(guān)重要[3-4]。持續(xù)的低血容量會(huì)導(dǎo)致休克、代謝性酸中毒、急性腎衰竭等并發(fā)癥，但液體超負(fù)荷也是有害的[5]。LiDCO-rapid基于脈搏波形計(jì)算法可以獲得血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)，根據(jù)已通過(guò)臨床驗(yàn)證的PulseCOTM算法將壓力轉(zhuǎn)換為容量，計(jì)算心排血量、左心室搏出量等指標(biāo)。本研究嘗試?yán)肔iDCO-rapid無(wú)創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)系統(tǒng)評(píng)估脊髓麻醉前后分別輸注膠體液對(duì)剖宮產(chǎn)術(shù)中產(chǎn)婦血流動(dòng)力學(xué)的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2020年1月至2021年1月在安徽醫(yī)科大學(xué)附屬巢湖醫(yī)院行剖宮產(chǎn)的60例產(chǎn)婦作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡20～40歲；②體重50～90 kg；③美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(American Society of Anesthesiologists，ASA)分級(jí)1～2級(jí)；④臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①多胎妊娠；②身高≤150 cm；③患有妊娠期高血壓等疾??；④神經(jīng)阻滯禁忌證(患者拒絕，顱內(nèi)壓增高，低血容量狀態(tài)，凝血功能異常等)；⑤腫瘤疾病者；⑥精神疾病者。上述患者根據(jù)膠體液輸注方式不同分為脊髓麻醉前輸注膠體(觀察組)和脊髓麻醉后輸注膠體(對(duì)照組)，每組30例。兩組產(chǎn)婦的年齡、體重、身高、ASA分級(jí)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見(jiàn)表1。

表1 兩組產(chǎn)婦一般資料比較

1.2麻醉方法 所有產(chǎn)婦術(shù)前禁食8 h以上且均無(wú)麻醉前用藥，入手術(shù)室前未接受靜脈補(bǔ)液。進(jìn)入手術(shù)室后，多參數(shù)監(jiān)護(hù)儀連接產(chǎn)婦并記錄血壓、心率和血氧飽和度。16 G套管針開(kāi)通靜脈通路，采用LiDCO-rapid系統(tǒng)連續(xù)監(jiān)測(cè)并記錄心率、心排血量、平均動(dòng)脈壓、左心室搏出量、每搏量變異。觀察組產(chǎn)婦在麻醉前輸注膠體液(羥乙基淀粉130/0.4氯化鈉注射液，南京正大天晴制藥有限公司生產(chǎn)，批號(hào)：2011171)250 ml，10 min內(nèi)輸注完畢，患者取側(cè)臥位于無(wú)菌條件下進(jìn)行脊髓麻醉，利多卡因(山西晉新雙鶴藥業(yè)有限責(zé)任公司生產(chǎn)，批號(hào)：20191128)局部皮膚浸潤(rùn)后，L3～4間隙穿刺，見(jiàn)腦脊液后向頭側(cè)(鞘內(nèi))注入0.5%重比重羅哌卡因3.0 ml(15 mg)(瑞典AstraZeneca AB，批號(hào)：H20140763)，注藥速度0.2 ml/s，迅速恢復(fù)左傾仰臥位。對(duì)照組患者麻醉后輸注相同的膠體液250 ml(同樣10 min內(nèi)輸注完畢)，術(shù)中靜脈輸注乳酸林格液10 ml/(kg·h)(上海茁彩生物科技有限公司生產(chǎn)，批號(hào)：20191224)，用鈍針針刺確定阻滯平面水平。

兩組產(chǎn)婦術(shù)中若發(fā)生低血壓(定義為產(chǎn)婦收縮壓<基礎(chǔ)值的80%)，則靜脈注射去氧腎上腺素25～50 μg(上海禾豐制藥有限公司生產(chǎn)，批號(hào)：20191130)進(jìn)行處理，直至血壓高于基礎(chǔ)值的80%。術(shù)中若發(fā)生心動(dòng)過(guò)緩(心率<50次/min)，則靜脈注射阿托品0.5 mg(蕪湖康奇制藥有限公司生產(chǎn)，批號(hào)：20191222)。

1.3觀察指標(biāo) 比較兩組產(chǎn)婦麻醉平面、失血量、手術(shù)時(shí)間，觀察并連續(xù)記錄兩組產(chǎn)婦左仰臥位基礎(chǔ)值(T0)、脊髓麻醉后即刻(T1)、切皮時(shí)(T2)、胎兒娩出時(shí)(T3)、手術(shù)結(jié)束時(shí)(T4)的血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)(心率、平均動(dòng)脈壓、心排血量、左心室搏出量和每搏量變異)，以及并發(fā)癥發(fā)生情況和去氧腎上腺素用量。

2 結(jié) 果

2.1兩組產(chǎn)婦麻醉平面、失血量、手術(shù)時(shí)間比較 兩組產(chǎn)婦麻醉平面、失血量、手術(shù)時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組產(chǎn)婦麻醉平面、失血量及手術(shù)時(shí)間的比較

2.2兩組產(chǎn)婦血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)比較 心率組間和時(shí)點(diǎn)間的主效應(yīng)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，組間和時(shí)點(diǎn)間無(wú)交互作用(P>0.05)。平均動(dòng)脈壓、心排血量、左心室搏出量、每搏量變異不同時(shí)間的主效應(yīng)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，不考慮測(cè)量時(shí)間，各指標(biāo)組間主效應(yīng)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，組間和時(shí)點(diǎn)間均存在交互作用(P<0.01)，兩組患者麻醉后平均動(dòng)脈壓有不同程度的下降，但觀察組高于對(duì)照組(P<0.05)。觀察組脊髓麻醉后T1、T2和T3時(shí)的平均動(dòng)脈壓、心排血量、左心室搏出量明顯高于對(duì)照組，但每搏量變異明顯低于對(duì)照組(P<0.05)。兩組其他時(shí)間點(diǎn)平均動(dòng)脈壓、心排血量、左心室搏出量和每搏量變異比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組產(chǎn)婦血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)比較

續(xù)表3

2.3兩組并發(fā)癥發(fā)生情況和去氧腎上腺素用量比較 兩組產(chǎn)婦在圍手術(shù)期均無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥。觀察組惡心嘔吐、低血壓發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05)，去氧腎上腺素用量少于對(duì)照組(P<0.01)。見(jiàn)表4。

表4 兩組產(chǎn)婦并發(fā)癥發(fā)生情況以及去氧腎上腺素用量比較

3 討 論

脊髓麻醉對(duì)于產(chǎn)婦和新生兒是相對(duì)安全、有效的[6]，因此通常用于剖宮產(chǎn)術(shù)。但低血壓是脊髓麻醉下剖宮產(chǎn)術(shù)中最常見(jiàn)的并發(fā)癥，血壓波動(dòng)可導(dǎo)致產(chǎn)婦惡心、嘔吐、頭暈和頭痛。因此，剖宮產(chǎn)術(shù)中必須重視產(chǎn)婦的血流動(dòng)力學(xué)變化。臨床上有多種藥物以及非藥物的方法可以減少剖宮產(chǎn)低血壓的發(fā)生。本研究主要探索一種更有效和安全的液體治療方法。

脊髓麻醉下剖宮產(chǎn)術(shù)中低血壓預(yù)防措施包括液體負(fù)荷，升壓藥物，左傾臥位，減輕主動(dòng)脈下腔靜脈壓迫等[7]。而升壓藥的使用是控制剖宮產(chǎn)術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的最重要策略[8-9]，但是液體管理仍在臨床實(shí)踐中單獨(dú)使用(44%)或與升壓藥聯(lián)合(53%)使用來(lái)維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定[10]。多種因素可能影響液體的管理，如液體的容量、輸注速率、輸注時(shí)機(jī)、液體類(lèi)型等[11-12]。

為了有效預(yù)防低血壓，必須輸注足夠的液體量以增加心排血量。在減少剖宮產(chǎn)腰麻后低血壓方面，膠體液預(yù)充比晶體液預(yù)充更加有效，而膠體液預(yù)充不但可以降低低血壓的嚴(yán)重程度，還能減少術(shù)中升壓藥物的用量。Alimian等[13]研究發(fā)現(xiàn)，與預(yù)充1 000 ml的晶體液相比，預(yù)充7.5 ml/kg的羥乙基淀粉130/0.4氯化鈉注射液可以明顯減少低血壓的發(fā)生和麻黃堿用量，但兩者新生兒Apgar評(píng)分和胎兒臍血pH值比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Mercier等[14]研究發(fā)現(xiàn)，與單純的林格液預(yù)充相比，混合羥乙基淀粉 130/0.4氯化鈉注射液可以明顯降低低血壓的發(fā)生率[36.6%(30/82)比55.3%(47/85)]。Tawfik等[15]將500 ml羥乙基淀粉130/0.4氯化鈉注射液預(yù)充與1 000 ml晶體液共載進(jìn)行比較發(fā)現(xiàn)，兩種措施對(duì)于擇期剖宮產(chǎn)術(shù)中低血壓的防治效果類(lèi)似。Osseyran等[16]研究發(fā)現(xiàn)，與靜脈注射5 mg、10 mg麻黃堿相同，15 min內(nèi)快速靜脈輸注500 ml羥乙基淀粉130/0.4氯化鈉注射液也可預(yù)防低血壓，如果預(yù)期有麻黃堿注射不良反應(yīng)，可采用膠體液來(lái)代替擬交感神經(jīng)藥物。另有研究證實(shí)，預(yù)先輸注膠體可增加心排血量，有效預(yù)防低血壓[17-18]。

有研究證明，麻醉后同時(shí)輸注膠體液與膠體液預(yù)充在預(yù)防剖宮產(chǎn)腰麻后低血壓方面同樣有效，兩種液體管理后低血壓和惡心嘔吐的發(fā)生率、升壓藥物用量以及新生兒結(jié)局差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[19-21]。Xiao等[22]利用LiDCO-rapid系統(tǒng)在剖宮產(chǎn)術(shù)中進(jìn)行目標(biāo)導(dǎo)向液體治療發(fā)現(xiàn)，與常規(guī)液體治療相比，利用LiDCO-rapid系統(tǒng)個(gè)體化液體治療的低血壓發(fā)生率、去氧腎上腺素用量以及臍動(dòng)靜脈血pH值均較低，可見(jiàn)目標(biāo)導(dǎo)向液體治療對(duì)擇期剖宮產(chǎn)術(shù)中的產(chǎn)婦和胎兒均有益。本研究結(jié)果顯示，觀察組的平均動(dòng)脈壓、心排血量、左心室搏出量明顯高于對(duì)照組，而心率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示在麻醉前輸注膠體液(6%羥乙基淀粉130/0.4)250 ml的血流動(dòng)力學(xué)更穩(wěn)定。本研究中觀察組惡心嘔吐的發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，嘔心嘔吐可能繼發(fā)于迷走神經(jīng)張力增高，脊髓麻醉后交感神經(jīng)阻滯會(huì)導(dǎo)致迷走神經(jīng)張力相對(duì)增高，但本研究中兩組麻醉阻滯平面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其原因可能是低血壓導(dǎo)致惡心嘔吐。

綜上所述，在剖宮產(chǎn)術(shù)中脊髓麻醉前輸注膠體的血流動(dòng)力學(xué)更加穩(wěn)定，晶體液預(yù)先擴(kuò)容可能效果不如膠體液，但更需關(guān)注液體輸注時(shí)機(jī)。任何單獨(dú)一項(xiàng)預(yù)防措施均不能完全防止術(shù)中低血壓的發(fā)生，必須聯(lián)合使用多項(xiàng)措施來(lái)進(jìn)一步降低剖宮產(chǎn)術(shù)中低血壓的發(fā)生率。同時(shí)還要進(jìn)一步探索、尋找更具有針對(duì)性防治剖宮術(shù)中低血壓的最佳措施。