劉 瑩，馮 霞，張 懿△

(1.重慶醫(yī)藥高等專科學(xué)校護(hù)理學(xué)院 401331；2.重慶市銅梁區(qū)人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 402560)

腦卒中是我國(guó)成人致殘、致死原因首位，其防控工作面臨巨大挑戰(zhàn)[1]?！吨袊?guó)腦卒中防治報(bào)告2018》顯示，腦卒中發(fā)病率和患病率持續(xù)攀升，且呈明顯年輕化趨勢(shì)，40歲及以上現(xiàn)患人數(shù)已達(dá)1 242萬(wàn)[2]。中青年是家庭和社會(huì)的中堅(jiān)力量，其心理和行為康復(fù)與身體功能康復(fù)同等重要[3]。腦卒中患者出院后社會(huì)參與較差，對(duì)社會(huì)參與能力具有強(qiáng)烈的康復(fù)意愿[4-5]。腦卒中后患者負(fù)性情緒突出，高希望水平能幫助患者在漫長(zhǎng)康復(fù)過(guò)程中積極應(yīng)對(duì)生活變化[6-7]。賦能是指通過(guò)護(hù)理干預(yù)使患者獲得自我管理能力，提高其健康行為水平，進(jìn)而改善康復(fù)效果[8]。目前主要集中在對(duì)腦卒中患者社會(huì)參與功能、焦慮抑郁水平及其影響因素的探討，尚缺乏針對(duì)提高中青年腦卒中群體社會(huì)參與功能和希望水平的研究。本研究將賦能干預(yù)運(yùn)用于中青年腦卒中患者中，旨在為腦卒中患者制訂心理康復(fù)和社會(huì)功能延續(xù)的護(hù)理措施提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年5月至2019年12月在重慶市銅梁區(qū)人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科就診的132例腦卒中患者為研究對(duì)象。根據(jù)入院先后順序分組，以2018年5月至2019年3月入院的為對(duì)照組，共67例；2019年4—12月入院的為觀察組，共65例。觀察組中，男48例，女17例，平均年齡(51.47±9.63)歲；文化程度：初中及以下5例，高中/中專12例，大專/本科及以上48例；病理類型：腦梗死59例，腦出血6例；Barthel 指數(shù)平均為(58.37±20.50)分。對(duì)照組中，男52例，女15例，平均年齡(50.71±10.18)歲；文化程度：初中及以下4例，高中/中專16例，大專/本科及以上47例；病理類型：腦梗死60例，腦出血7例；Barthel 指數(shù)平均為(56.44±22.30)分。兩組患者在性別、年齡、文化程度、疾病狀況等方面比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。所有患者均簽署知情同意書，且自愿參與本研究，本研究已通過(guò)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的審查。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡18～64歲；(2)經(jīng)CT或磁共振成像(magnetic resonance imaging,MRI)確診為腦卒中，符合全國(guó)第四屆腦血管病的診斷標(biāo)準(zhǔn)[9]并遺留一定程度功能障礙者；(3)意識(shí)清楚，能用語(yǔ)言或文字溝通。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)正在參與其他研究者；(2)合并其他嚴(yán)重的內(nèi)科疾病，如心功能衰竭、惡性腫瘤等；(3)有癡呆病史或其他精神疾病者；(4)研究過(guò)程中腦卒中復(fù)發(fā)者。

1.2 方法

1.2.1對(duì)照組患者干預(yù)方式

對(duì)照組患者給予常規(guī)護(hù)理和健康指導(dǎo)，具體內(nèi)容包括用藥指導(dǎo)、功能鍛煉指導(dǎo)、飲食指導(dǎo)、心理疏導(dǎo)等，出院后常規(guī)電話和門診隨訪。

1.2.2觀察組患者干預(yù)方式

觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上采取賦能干預(yù)，具體措施如下：(1)第1次干預(yù)，院內(nèi)“一對(duì)一”干預(yù)。調(diào)查者向患者及家屬詳細(xì)講解本研究相關(guān)事宜，取得信任與合作。發(fā)放《腦卒中早期康復(fù)指導(dǎo)手冊(cè)》，了解患者目前心理狀態(tài)，對(duì)康復(fù)效果的期望和康復(fù)意愿。與患者和家屬共同回顧生活中被需求的經(jīng)歷，初步激發(fā)患者的健康自我責(zé)任觀和家庭角色觀，幫助患者樹立積極的康復(fù)信念。(2)第2次干預(yù)，院內(nèi)團(tuán)體干預(yù)。調(diào)查者向患者講解腦卒中后建立健康行為的重要性和飲食、用藥、功能鍛煉、預(yù)防復(fù)發(fā)指導(dǎo)，糾正患者對(duì)腦卒中康復(fù)的錯(cuò)誤認(rèn)知，進(jìn)一步幫助患者樹立自我管理和康復(fù)的信心。指導(dǎo)患者積極應(yīng)對(duì)腦卒中后生活變化的方法，如鼓勵(lì)傾訴、尋求社會(huì)支持、轉(zhuǎn)移注意力等，重新建立興趣愛(ài)好。增進(jìn)病友間的交流互動(dòng)，傳遞希望，降低無(wú)用感。(3)第3次干預(yù)，出院前1天“一對(duì)一”干預(yù)。確定患者的希望形態(tài)和社會(huì)參與意愿，與患者探討可能限制其自主參與的因素，與患者及家屬共同制訂出院后康復(fù)計(jì)劃和目標(biāo)。幫助患者及家屬明確提高自主參與和保持積極心態(tài)的重要性，鼓勵(lì)患者及家屬進(jìn)行情緒宣泄，促進(jìn)患者與家屬的情感聯(lián)系和互相體諒，進(jìn)一步激發(fā)患者家庭角色的恢復(fù)。(4)第4次干預(yù)，出院后1周電話、微信或短信隨訪干預(yù)。通過(guò)微信向患者持續(xù)推送腦卒中康復(fù)相關(guān)知識(shí)，并及時(shí)回復(fù)患者在居家康復(fù)中遇到的問(wèn)題，給予患者信息和情感支持。(5)第5次干預(yù)，出院后2周電話、微信或短信隨訪干預(yù)。持續(xù)關(guān)注患者的情緒變化和自主參與情況，與患者討論修訂康復(fù)計(jì)劃，幫助患者挖掘生活中“新的可能性”，以重建生活為本，從生活中點(diǎn)滴小事做起，重塑生活希望，增強(qiáng)康復(fù)信念。(6)第6次干預(yù)，出院后1個(gè)月門診“一對(duì)一”干預(yù)。詳細(xì)了解患者出院后自主參與情況，對(duì)社會(huì)參與較好的患者，鼓勵(lì)其分享參與體驗(yàn)和樂(lè)趣，正面強(qiáng)化其參與行為。其對(duì)于情緒低落、不愿參與的患者，鼓勵(lì)其表達(dá)內(nèi)心的感受和障礙，及時(shí)進(jìn)行心理疏導(dǎo)，幫助其逐步適應(yīng)生活的變化。

1.2.3觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

(1)一般情況：采用自行設(shè)計(jì)的一般情況調(diào)查表進(jìn)行調(diào)查，主要內(nèi)容包括：性別、年齡、文化程度、家庭人均月收入、疾病狀況、Barthel指數(shù)等。(2)社會(huì)參與水平：采用自主參與問(wèn)卷(impact on participation and autonomy，IPA)[10]進(jìn)行調(diào)查。該量表共25個(gè)條目，4個(gè)維度，分別是室內(nèi)自主參與(7個(gè)條目)、室外自主參與(5個(gè)條目)、家庭角色自主參與(7個(gè)條目)和社會(huì)生活自主參與(6個(gè)條目)。各條目從“參與可能性很大”到“參與可能性很小”分別賦予0～4分，得分越高表明其社會(huì)參與水平越差。該量表具有良好的信效度，在臨床研究中有廣泛應(yīng)用，在本研究中測(cè)得其總體Cronbach′a 系數(shù)0.912。(3)希望水平：采用希望水平量表(herth hope index，HHI)[11]進(jìn)行測(cè)量患者。該量表共12個(gè)條目，3個(gè)維度，分別是對(duì)現(xiàn)實(shí)和未來(lái)的積極態(tài)度、與他人保持親密關(guān)系和采取積極的行動(dòng)。各條目采用Likert 1～4級(jí)評(píng)分法，得分越高表明其希望水平越高。根據(jù)患者得分情況分為低等水平(12～<24分)、中等水平(24～<36分)和高等水平(36～48分)。該量表在既往研究中顯示了良好的信效度，本研究測(cè)得其總體Cronbach′ α系數(shù)為0.927。本研究共發(fā)放問(wèn)卷140份，有效回收132份，有效回收率為94.29%。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者社會(huì)參與總分及各維度得分比較

干預(yù)前兩組患者的社會(huì)參與總分及各維度得分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。與干預(yù)前比較，兩組患者干預(yù)后的社會(huì)參與總分均明顯降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；且觀察組社會(huì)參與總分及各維度得分均低于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者干預(yù)前、后社會(huì)參與功能總均分和各維度分比較分)

2.2 兩組患者希望總分及各維度得分比較

干預(yù)前兩組患者的希望水平總分及各維度得分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。與干預(yù)前比較，兩組患者干預(yù)后的希望水平總分均明顯提高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；且觀察組干預(yù)后的希望水平總分及各維度得分均明顯高于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組患者干預(yù)前、后希望總分及各維度得分比較分)

3 討 論

3.1 賦能干預(yù)能夠有效提高中青年腦卒中患者的社會(huì)參與功能

社會(huì)參與水平既是患者康復(fù)結(jié)局的主要評(píng)價(jià)指標(biāo)，也是其生活質(zhì)量的重要影響因素[12-13]。腦卒中患者的社會(huì)參與水平受疾病狀況、康復(fù)治療、社會(huì)支持、性格特征等多因素影響[14-16]。通過(guò)隨訪健康指導(dǎo)，使患者在出院后也能獲得持續(xù)的康復(fù)指導(dǎo)，同時(shí)隨訪護(hù)理在一定程度上也增強(qiáng)了患者的社會(huì)支持，本研究中兩組患者的社會(huì)參與水平在干預(yù)后均提高，且觀察組患者總體社會(huì)參與及各維度的參與水平高于對(duì)照組，表明賦能干預(yù)較常規(guī)的護(hù)理指導(dǎo)和隨訪而言，更能有效提高中青年腦卒中患者的社會(huì)參與水平。賦能是醫(yī)護(hù)人員通過(guò)對(duì)患者進(jìn)行健康指導(dǎo)，使其獲得資源、技能和機(jī)會(huì)等，從而提高自我管理能力[8]。通過(guò)對(duì)觀察組患者的家屬進(jìn)行賦能干預(yù)，增進(jìn)了患者和家屬對(duì)康復(fù)的正確認(rèn)識(shí)，與改變了以往家屬過(guò)度保護(hù)的照顧方式，與劉娟娟[17]的研究結(jié)果相一致。自我管理能力的提高能有效改善參與水平[18]。通過(guò)賦能干預(yù)，患者明確了社會(huì)參與對(duì)康復(fù)的重要意義，針對(duì)個(gè)體實(shí)際情況與醫(yī)護(hù)人員、家屬共同確立了康復(fù)目標(biāo)和行動(dòng)計(jì)劃，增強(qiáng)了患者的康復(fù)責(zé)任感和自我管理能力，減輕了患者對(duì)家屬照顧的依賴，從而使其積極參與到各項(xiàng)活動(dòng)中，提高其社會(huì)參與水平。今后可開展多學(xué)科合作的賦能干預(yù)，進(jìn)一步提高患者社會(huì)參與水平，促進(jìn)其早日回歸家庭與社會(huì)。

3.2 賦能干預(yù)能夠有效提高中青年腦卒中患者的希望水平

希望是促進(jìn)患者健康相關(guān)行為的內(nèi)在心理動(dòng)力，是對(duì)未來(lái)美好目標(biāo)的信心，提高希望水平能夠幫助患者積極應(yīng)對(duì)威脅健康的因素，從而改善生活質(zhì)量[19]，其已成為康復(fù)醫(yī)學(xué)重點(diǎn)關(guān)注的指標(biāo)。腦卒中患者的希望水平受個(gè)人心理因素、疾病認(rèn)知水平、社會(huì)支持、醫(yī)護(hù)人員等因素綜合影響，其中醫(yī)護(hù)人員是患者希望的重要來(lái)源[20]。醫(yī)護(hù)人員通過(guò)健康指導(dǎo)和隨訪，不僅促進(jìn)了患者生理功能的康復(fù)，還給予了患者心理和情感方面的支持，因此，兩組患者的希望水平在干預(yù)后均提高。且干預(yù)后觀察組患者總體希望水平及各維度希望水平均高于對(duì)照組，表明賦能干預(yù)較傳統(tǒng)護(hù)理干預(yù)更能有效提高中青年腦卒中患者的希望水平。分析原因可能與賦能干預(yù)強(qiáng)調(diào)患者與醫(yī)護(hù)人員的平等合作關(guān)系，通過(guò)賦能干預(yù)建立起醫(yī)護(hù)人員和患者對(duì)等溝通的平臺(tái)，幫助患者尋求家庭、社會(huì)支持，減輕了患者的心理壓力，從而提高了希望水平。此外，賦能干預(yù)還調(diào)動(dòng)了患者參與康復(fù)治療的主觀能動(dòng)性，促進(jìn)患者積極承擔(dān)康復(fù)責(zé)任，增強(qiáng)了患者的康復(fù)信心，進(jìn)一步提升了希望水平。因此，在延續(xù)護(hù)理中應(yīng)注重給患者賦能，建立平等、可得的溝通渠道，重視患者心理感受，幫助患者獲取足夠的社會(huì)支持，以促使其維持和提升希望水平。

綜上所述，賦能干預(yù)措施能夠提高中青年腦卒中患者的社會(huì)參與水平和希望水平。今后可以對(duì)中青年腦卒中患者進(jìn)行縱向觀察，探索賦能干預(yù)對(duì)不同康復(fù)階段患者的社會(huì)參與水平及希望水平的影響，以制訂更加完善的延續(xù)護(hù)理方案。