任孝林，周曉梅，楊 茹，周芯羽

連云港市第一人民醫(yī)院1神經(jīng)功能科，2神經(jīng)內(nèi)科，江蘇 連云港222000

腦白質(zhì)病變（WML）是常見的腦缺血性疾病，WML已作為預(yù)測(cè)認(rèn)知功能改變的通用指標(biāo)［1］。頸動(dòng)脈內(nèi)膜-中層厚度、頸動(dòng)脈粥樣斑塊數(shù)量、頸動(dòng)脈狹窄程度等與WML都有聯(lián)系性，但頸動(dòng)脈粥樣硬化在WML以及進(jìn)而導(dǎo)致認(rèn)知功能障礙的作用與機(jī)制目前尚未闡明。闡明此問題可為WML的早診斷、早預(yù)防、早治療提供幫助［2,3］。頸動(dòng)脈超聲作為一種常用、低成本、簡(jiǎn)單易行的血管成像工具，對(duì)于篩查與監(jiān)測(cè)頸動(dòng)脈內(nèi)膜厚度、斑塊大小、斑塊性質(zhì)、動(dòng)脈狹窄程度及其進(jìn)展情況獨(dú)具優(yōu)勢(shì)［4,5］。是否可以通過頸動(dòng)脈超聲所檢測(cè)的相關(guān)指標(biāo)來預(yù)測(cè)腦白質(zhì)和認(rèn)知能力障礙的進(jìn)展，需要闡明頸動(dòng)脈粥樣硬化與WML的關(guān)系。本研究擬對(duì)146例腦血管病變或存在危險(xiǎn)因素的患者作為研究對(duì)象，分析患者頸動(dòng)脈病變各指標(biāo)與WML體積、認(rèn)知功能量表評(píng)分的關(guān)聯(lián)性，探索頸動(dòng)脈病變與WML和認(rèn)知功能障礙的關(guān)系，為WML及認(rèn)知功能障礙的臨床早期識(shí)別提供新的方法及理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入2020年1月～2021年10月就診于連云港市第一人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科的146例腦血管病變或存在危險(xiǎn)因素的患者，采取前瞻性隊(duì)列研究方法，根據(jù)頭顱MRI是否存在WML將其分為WML組和非WML組，73例/組。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者均已確診為WML；患者自愿參與研究；患者病歷資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往有較大面積腦卒中；合并其他引起中樞神經(jīng)損傷及腦白質(zhì)損害的疾病。對(duì)每例入選者進(jìn)行認(rèn)知功能評(píng)分、頸部血管彩超檢查，并收集患者的姓名、性別、年齡等一般治療。兩組患者年齡、性別、吸煙、糖尿病、高血壓、心臟病、飲酒、總膽固醇、低密度脂蛋白等指標(biāo)的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究通過我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均同意參與研究。

1.2 研究方法

1.2.1 WML 評(píng)估 入院后完善頭顱MRI 檢查，包括：T1WI、T2WI、軸位彌散加權(quán)成像、T2液體衰減反轉(zhuǎn)恢復(fù)序列。典型病例（圖1）。采用改良Scheltens量表對(duì)頭顱MRI的WML進(jìn)行評(píng)分。方法如下：白質(zhì)高信號(hào)（0～24分），評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：額葉0～2分，頂葉0～2分，枕葉0～2分，顳葉0～2分。0分：無異常；1分：病變范圍≤3 mm，數(shù)量≤5；2分：病變范圍≤3 mm，數(shù)量≥6；3分：病變范圍4～10 mm，數(shù)量≤5；4分：病變范圍4～10 mm，數(shù)量≥6；5分：病變范圍≥11 mm，數(shù)量≥1；6分：病變?nèi)诤稀？偡?～30分［6］。

圖1 58歲男性患者的頭顱MRI檢查，T1WI（A）、T2WI（B）、軸位彌散加權(quán)成像（C）、T2液體衰減反轉(zhuǎn)恢復(fù)序列（D）Fig.1 Head MRI images of a 58-year-old male patient.T1WI(A),T2WI(B),axial diffusion weighted imaging(C)and T2 fluid attenuation inversion recovery sequence(D).

1.2.2 認(rèn)知功能障礙評(píng)估 使用蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表（MoCA）評(píng)估認(rèn)知功能。按量表上的標(biāo)準(zhǔn)操作流程進(jìn)行評(píng)估，測(cè)試時(shí)間為10 min，26分及以上為認(rèn)知功能正常［7］。

1.2.3 頸部彩超檢查 檢測(cè)兩組患者的雙側(cè)頸動(dòng)脈內(nèi)膜-中層厚度、斑塊的數(shù)量和狹窄程度，典型病例（圖2）。檢查和記錄方法：記錄雙側(cè)頸總動(dòng)脈及頸內(nèi)動(dòng)脈內(nèi)膜-中層厚度，計(jì)算平均值，平均厚度＜1.0 mm為正常，若≥1.0 mm，記作增厚。分別統(tǒng)計(jì)每側(cè)頸動(dòng)脈斑塊數(shù)量，無斑塊為0分，斑塊1個(gè)為1分，斑塊2個(gè)為2分，斑塊3個(gè)及以上記3分，將雙側(cè)分?jǐn)?shù)相加，即為數(shù)量得分。記錄每側(cè)頸動(dòng)脈狹窄程度，無狹窄記作0分，狹窄程度＜50%為1分，50%～70%為2分，＞70%和完全閉塞為3分，將每側(cè)得分相加即為總分。

圖2 患者的頸部彩超圖Fig.2 Neck color Doppler ultrasound images of two patients.

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS21.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間差異的比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，組間差異的比較采用卡方檢驗(yàn)；相關(guān)性分析采用Pearson相關(guān)分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組頸動(dòng)脈內(nèi)膜-中層厚度、斑塊的數(shù)量總分和狹窄程度及MoCA量表評(píng)分比較

WML組患者頸動(dòng)脈內(nèi)膜-中層厚度、斑塊的大小和狹窄程度高于非WML 組（P＜0.05）；WML 組患者M(jìn)oCA量表評(píng)分高于非WML組（P＜0.01，表1）。

表1 兩組頸動(dòng)脈內(nèi)膜-中層厚度、斑塊的數(shù)量和狹窄程度及MoCA量表評(píng)分比較Tab.1 Comparison of carotid intima-media thickness,plaque number and degree of stenosis and MoCAscore between two groups(n=73,Mean±SD)

2.2 WML患者頸動(dòng)脈彩超指標(biāo)與WML程度的相關(guān)性

WML組患者頸動(dòng)脈彩超指標(biāo)與WML程度評(píng)分的相關(guān)性分析顯示，WML組患者頸動(dòng)脈內(nèi)膜-中層厚度、狹窄程度和WML程度評(píng)分相關(guān)（P＜0.05），而斑塊的數(shù)量和WML程度評(píng)分不相關(guān)（P＞0.05，表2）。

表2 WML患者頸動(dòng)脈彩超指標(biāo)與WML程度的相關(guān)性Tab.2 Correlation between carotid artery color Doppler ultrasound and white matter damage in WMLpatients

2.3 WML患者頸動(dòng)脈彩超指標(biāo)與MoCA評(píng)分的相關(guān)性

對(duì)WML組患者頸動(dòng)脈彩超指標(biāo)與MoCA評(píng)分的相關(guān)性分析發(fā)現(xiàn)，WML組患者頸動(dòng)脈內(nèi)膜-中層厚度、狹窄程度和MoCA量表評(píng)分相關(guān)（P＜0.05），而斑塊的數(shù)量和MoCA評(píng)分不相關(guān)（P＞0.05，表3）。

表3 WML患者頸動(dòng)脈彩超指標(biāo)與MoCA評(píng)分的相關(guān)性Tab.3 Correlation between carotid artery color Doppler ultrasound and MoCAscore in WMLpatients

2.4 WML患者WML程度與MoCA評(píng)分的相關(guān)性

對(duì)WML組患者的MoCA量表評(píng)分與WML程度評(píng)分的相關(guān)性分析發(fā)現(xiàn)，WML患者M(jìn)oCA量表評(píng)分與WML程度評(píng)分為負(fù)相關(guān)（r=-0.837，P＜0.01，圖3）。

圖3 WML患者患者WML程度與MoCA評(píng)分的散點(diǎn)圖Fig.3 Scatter plot of white matter damage and MoCAscore in patients with WML.

3 討論

WML的發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，目前主要認(rèn)為是由供應(yīng)WML的大腦血供的小血管引起。既往研究已經(jīng)大致確定了WML的臨床意義，即WML與中風(fēng)、認(rèn)知障礙、癡呆和抑郁癥密切相關(guān)［8-11］。有研究提出，WML與卒中后不良結(jié)局和機(jī)械取栓后實(shí)質(zhì)血腫的風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)［12］。探索頸動(dòng)脈病變與WML和認(rèn)知功能障礙的關(guān)系具有重要的臨床意義。有學(xué)者通過納入158例非癡呆型血管性認(rèn)知功能障礙患者，根據(jù)其治療后6月的預(yù)后情況分為預(yù)后良好組與預(yù)后不良組，結(jié)果提示糖尿病、高血壓、高脂血癥、WML 3級(jí)、重度頸動(dòng)脈狹窄是患者預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素［13］。有研究發(fā)現(xiàn)頸動(dòng)脈斑塊新生血管的超聲造影分級(jí)是預(yù)測(cè)重度WML的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素［14］；有研究發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)動(dòng)脈硬化總條數(shù)與WML程度等級(jí)相關(guān)，對(duì)合并WML的腦卒中高危人群進(jìn)行腦動(dòng)MRA檢測(cè)有重要防治意義［15］；也有研究發(fā)現(xiàn)頸內(nèi)頸動(dòng)脈狹窄的患者的WML 負(fù)荷往往更高［16］。而我們的結(jié)果發(fā)現(xiàn)WML組患者頸動(dòng)脈內(nèi)膜-中層厚度、斑塊的大小和狹窄程度高于非WML組（P＜0.05）；WML組患者M(jìn)oCA量表評(píng)分顯著高于非WML組（P＜0.01）。這與既往研究結(jié)果一致，并具體提出了頸動(dòng)脈內(nèi)膜-中層厚度、斑塊的大小與WML相關(guān)。

血管壁剪切應(yīng)力作為流體機(jī)械介質(zhì)在血管反應(yīng)性和動(dòng)脈粥樣硬化中起關(guān)鍵作用。研究發(fā)現(xiàn)頸動(dòng)脈血管壁剪切應(yīng)力與80歲以上患者的WML和認(rèn)知障礙獨(dú)立相關(guān)［17］。頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊與WML密切相關(guān)，而斑塊內(nèi)新生血管對(duì)動(dòng)脈重塑和斑塊易損性有顯著貢獻(xiàn)。有研究評(píng)估頸動(dòng)脈斑塊內(nèi)新生血管與WML的相關(guān)性，發(fā)現(xiàn)頸動(dòng)脈斑塊內(nèi)新生血管與WML獨(dú)立相關(guān)［18］。有研究發(fā)現(xiàn)頸動(dòng)脈斑塊中較高的應(yīng)變指數(shù)與WMH負(fù)荷增加顯著相關(guān)，WMH負(fù)荷是血管介導(dǎo)的腦損傷的標(biāo)志物［19］。本研究對(duì)WML組患者頸動(dòng)脈彩超指標(biāo)與WML程度評(píng)分的相關(guān)性分析發(fā)現(xiàn)，WML組患者頸動(dòng)脈內(nèi)膜-中層厚度、狹窄程度和WML程度評(píng)分相關(guān)（P＜0.05）。而斑塊的數(shù)量和WML程度評(píng)分不相關(guān)（P＞0.05）。該結(jié)論與既往研究相一致。

動(dòng)物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)WML大鼠單側(cè)頸總動(dòng)脈閉塞導(dǎo)致認(rèn)知障礙，同側(cè)大腦半球皮質(zhì)和海馬最脆弱區(qū)域的神經(jīng)元損傷［20-21］。臨床研究發(fā)現(xiàn)通過頸動(dòng)脈支架和頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)對(duì)改善頸動(dòng)脈狹窄患者的認(rèn)知功能有效［22］。而我們通過對(duì)WML組患者頸動(dòng)脈彩超指標(biāo)與MoCA評(píng)分的相關(guān)性分析進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)，WML組患者頸動(dòng)脈內(nèi)膜-中層厚度、狹窄程度和MoCA量表評(píng)分相關(guān)（P＜0.05）。而斑塊的數(shù)量和和MoCA評(píng)分不相關(guān)（P＞0.05）。

有研究發(fā)現(xiàn)WML分級(jí)量表間與認(rèn)知障礙均有相關(guān)性［23］。文獻(xiàn)報(bào)道頸動(dòng)脈狹窄越嚴(yán)重,患者的認(rèn)知功能損傷越嚴(yán)重；年齡、吸煙史、飲酒史和C 反應(yīng)蛋白是WML合并頸動(dòng)脈狹窄患者出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙的獨(dú)立危險(xiǎn)因素［24,-25］。而我們通過對(duì)WML組患者的MoCA量表評(píng)分與WML程度評(píng)分的相關(guān)性分析發(fā)現(xiàn)，WML組患者M(jìn)oCA 量表評(píng)分與WML 程度評(píng)分為負(fù)相關(guān)（r=-0.837，P＜0.01）。因此，頸動(dòng)脈彩超檢測(cè)對(duì)于臨床診斷和預(yù)測(cè)WML和認(rèn)知功能障礙具有一定的指導(dǎo)作用。

綜上所述，頸部血管彩超的頸動(dòng)脈內(nèi)膜-中層厚度以及血管狹窄程度與WML程度、認(rèn)知功能障礙相關(guān)，WML程度與認(rèn)知功能障礙程度呈負(fù)相關(guān)，頸動(dòng)脈彩超對(duì)于臨床診斷和預(yù)測(cè)WML和認(rèn)知功能障礙具有一定的指導(dǎo)作用。