陳雨驟，周俊宇

新華醫(yī)院崇明分院超聲科，上海202150

異位妊娠如在疾病進(jìn)展中病灶部位發(fā)生破裂，極易造成孕產(chǎn)婦發(fā)生大出血以及休克［1］。因此，異位妊娠的早期診斷極為重要。有研究報道，經(jīng)陰道對病灶部位進(jìn)行診斷可顯著提升患者的診斷敏感度，在陰道超聲診斷中，通過對患者的孕囊、盆腔積液以及胚胎的測量，對于異位妊娠的診斷具有顯著的意義［2］。但當(dāng)前多數(shù)研究集中于研究陰道超聲單一方式對于異位妊娠診斷的效能［3］，抑或采用陰道超聲聯(lián)合腹部超聲進(jìn)行診斷的優(yōu)越性研究［4］。有研究認(rèn)為，陰道超聲雖有較高的檢查分辨力，但無法掌握病癥聲像圖的全部面貌，可能存在漏診的風(fēng)險［5］?？梢娞骄恳环N與陰道超聲輔助檢查的方法極為重要。雌二醇（E2）是女性妊娠期作為重要的生化指標(biāo)，其表達(dá)水平具有顯著的特異性［6］，該生化指標(biāo)測量結(jié)合陰道超聲對于異位妊娠檢測具有重要意義。雖然有研究采用超聲指標(biāo)聯(lián)合雌二醇進(jìn)行異位妊娠診斷［7］，但其均未區(qū)分輸卵管功能側(cè)和非功能側(cè)搏動指數(shù)（PI）進(jìn)行診斷效能分析。本研究通過陰式超聲測量雙側(cè)PI結(jié)合血清雌孕激素水平檢測在異位妊娠患者診斷中的效能分析，為臨床診斷提供科學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用回顧性分析方法，選取2019年2月～2021年2月在新華醫(yī)院崇明分院診斷并治療的107 例異位妊娠患者為觀察組?；颊呒{入標(biāo)準(zhǔn)：符合異位妊娠診斷標(biāo)準(zhǔn)［8］；輸卵管的直徑在4 cm以下；β-HCG在5000 U以下；未曾發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)出血，生命體征平穩(wěn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：妊娠已破裂；需要對患者進(jìn)行腹腔鏡確診；轉(zhuǎn)氨酶異?；颊?；肝腎功能異常患者；凝血功能異?；颊?。107例患者的年齡為24～34（27.45±2.71）歲，BMI 24.59±2.23 kg/m2，停經(jīng)時間32～66（44.52±2.62）d。另選取同期在本院同期產(chǎn)檢的107例宮內(nèi)早孕患者為對照組，兩組的年齡等一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05，表1）。所有患者均簽署知情同意書，并經(jīng)倫理委員會論證通過。

表1 兩組患者一般資料對比Tab.1 Comparison of general data(n=107,Mean±SD)

1.2 研究方法

對所有患者均行陰道超聲檢查。采用超聲診斷儀voluson730（GE），陰道超聲的探頭頻率設(shè)定為4～9 MHz。檢查前要求患者排空膀胱，經(jīng)患者的陰道探頭對子宮以及雙側(cè)附件進(jìn)行探測，必要時可以聯(lián)合腹部超聲進(jìn)行聯(lián)合診斷。對患者的子宮形態(tài)、直徑、內(nèi)膜的厚度以及附件進(jìn)行檢查，同時檢查黃體血流情況，計算輸卵管的阻力指數(shù)（RI）、PI、峰值流速（PSV）、舒張末期流速（EDV）。

采用全自動增強(qiáng)化學(xué)發(fā)光免疫分析儀對其卵泡雌激素（FSH）、黃體生成素（LH）、孕酮激素以及雌二醇（E2）水平進(jìn)行檢測。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 超聲指標(biāo)比較 分別對觀察組以及對照組的RI、功能側(cè)PI、非功能側(cè)PI、PSV、EDV水平進(jìn)行比較。

1.3.2 性激素水平比較 分別對觀察組以及對照組的FSH、LH、E2、孕酮激素水平進(jìn)行比較。

1.3.3 功能側(cè)及非功能側(cè)的PI、孕酮激素聯(lián)合E2檢測在診斷異位妊娠中的效能分析 計算方法：敏感度=真陽性患者/（假陰性患者+真陽性患者）×100%，特異性=真陰性患者/（假陽性患者+真陰性患者）×100%，符合率=（真陰性患者+真陽性患者）/總例數(shù)，陽性預(yù)測值=真陽性患者/（假陽性患者+真陽性患者），陰性預(yù)測值=真陰性患者/（假陰性患者+真陰性患者）。聯(lián)合診斷則采取串聯(lián)模式［9］。

1.3.4 ROC曲線分析 采用ROC曲線分析功能側(cè)PI、非功能側(cè)PI、E2聯(lián)合孕酮激素檢測在診斷異位妊娠中的效能及其診斷臨界值。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS19.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，超聲相關(guān)的計量指標(biāo)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間差異的比較采用t檢驗(yàn)；敏感度等計數(shù)資料采用n(%)表示，組間差異的比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的超聲指標(biāo)比較

觀察組患者的RI低于對照組（t=51.534，P＜0.001），功能側(cè)PI（t=5.884，P＜0.001）、非功能側(cè)PI（t=8.565，P＜0.001）、PSV（t=45.597，P＜0.001）、EDV（t=12.302，P＜0.001）水平高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（表2）。

表2 兩組患者的超聲指標(biāo)比較Tab.2 Comparison of ultrasonic indexes between the two groups(n=107,Mean±SD)

2.2 兩組患者的性激素水平比較

觀察組患者的FSH（t=3.676，P＜0.001）、LH（t=6.334，P＜0.001）、E2（t=28.259，P＜0.001）、孕酮激素（t=48.787，P＜0.001）水平低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（表3）。

表3 兩組患者的性激素水平比較Tab.3 Comparison of sex hormone levels between the two groups(n=107,Mean±SD)

2.3 功能側(cè)PI、非功能側(cè)PI以及孕酮激素、E2聯(lián)合檢測對異位妊娠的診斷效能分析

功能側(cè)PI、非功能側(cè)的PI聯(lián)合孕酮激素、E2檢測在診斷異位妊娠中的特異度明顯較單獨(dú)檢測高（表4）。

表4 功能側(cè)PI、非功能側(cè)PI以及孕酮激素、E2聯(lián)合檢測對異位妊娠的診斷效能分析Tab.4 Analysis of diagnostic efficacy of combined detection of functional side PI,non functional side PI and E2 in ectopic pregnancy

2.4 ROC曲線分析

ROC曲線分析顯示，功能側(cè)PI、非功能側(cè)PI、E2、孕酮激素聯(lián)合檢測對異位妊娠的診斷的曲線下面積高于單獨(dú)檢測（P＜0.05），功能側(cè)PI、非功能側(cè)PI、E2、孕酮激素的臨界值分別為2.58，2.76 以及422.56 pmol/L、15.13 ng/mL（表5，圖1）。

圖1 ROC曲線分析Fig.1 ROC curve analysis.

表5 ROC曲線分析Tab.5 ROC curve analysis

3 討論

異位妊娠是臨床較為常見的婦科急腹癥，局部病灶部位的妊娠病灶極易發(fā)生破裂，造成患者的大出血以及休克［10］。在疾病的早期及時對疾病和病灶部位作出早期診斷，對于患者的預(yù)后具有重要意義［11］。輸卵管是人體的生殖器官之一，其功能活動離不開血液營養(yǎng)的支持，功能恢復(fù)與自身流灌注密切相關(guān)。目前，超聲診斷在婦科急腹癥的輔助診斷中普遍應(yīng)用，通過對病灶位置血管的搏動進(jìn)行定量分析［12］，可獲得病灶區(qū)域的動脈阻力和血管灌注情況作用明顯，進(jìn)而對患者的子宮血管功能評價具有重要意義［13］。本研究通過陰式超聲測量相關(guān)指標(biāo)對輸卵管的血流情況的分析，對于異位妊娠的診斷具有顯著的意義。

正常宮內(nèi)妊娠和異位妊娠子宮動脈血流存在明顯差異，為超聲鑒別診斷異位妊娠提供了基礎(chǔ)［14］。正常妊娠情況下，新生的血管直徑并不大，且血流量少，子宮動脈和輸卵管動脈間的距離比較遠(yuǎn)，二者的阻力并不明顯，妊娠黃體并不會對患者的子宮動脈血流以及血流阻力的造成相應(yīng)的影響［15］。受精卵在著床后，其周圍會產(chǎn)生滋養(yǎng)層，具有數(shù)量加多的小動脈［16］。輸卵管妊娠患者的滋養(yǎng)層區(qū)域的小動脈大多是輸卵管動脈分支供應(yīng)血液，可以表現(xiàn)出連續(xù)性的舒張期低阻力［17］。本研究中觀察組患者的輸卵管RI低于對照組，表現(xiàn)出血流低阻型，與既往研究［18］結(jié)果一致。此外，子宮內(nèi)膜血管作為子宮內(nèi)膜的營養(yǎng)輸送通道，正常妊娠時，其管腔和數(shù)量增大，保證更多的血液用于胚胎發(fā)育成長，血流量增加、血流指數(shù)下降；而異位妊娠時，胚胎著床環(huán)境不佳，滋養(yǎng)血管及絨毛組織發(fā)育不夠充分，對黃體的刺激能力低下，使得包塊血供不足，因此不存在上述變化［18］。在本研究中，通過對患者的功能側(cè)以及非功能側(cè)的PI指數(shù)進(jìn)行比較，結(jié)果顯示，觀察組患者的功能側(cè)以及非功能側(cè)的PI指數(shù)均呈現(xiàn)升高趨勢，這與既往研究［2］結(jié)果一致。觀察組患者的PSV、EDV水平高于對照組，也說明滋養(yǎng)細(xì)胞的異位種植可以增加其周圍組織血流供應(yīng)，與既往研究［19］一致。國外學(xué)者通過對不同胚胎活性的輸卵管妊娠患者的輸卵管峰值流速進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)胚胎發(fā)育活性與輸卵管的峰值流速呈現(xiàn)負(fù)相關(guān)關(guān)系［20］；而也有研究認(rèn)為，單純的妊娠黃體以及單純的滋養(yǎng)層血流情況并不能造成輸卵管功能側(cè)血管峰值流速的降低，只有當(dāng)患者的輸卵管妊娠黃體與滋養(yǎng)層血流在同一側(cè)時，才可能會對該側(cè)的峰值血流產(chǎn)生影響［21］。這間接證實(shí)了胚胎發(fā)育活力與雙側(cè)子宮的動脈血流阻力差異明顯存在關(guān)系，因此功能側(cè)以及非功能側(cè)的PI指數(shù)對異位妊娠的診斷同等重要。

E2是重要的卵巢顆粒細(xì)胞的分泌的重要激素，其水平的異常升高可以為絨毛膜的滋養(yǎng)細(xì)胞的生長提供重要的子宮內(nèi)膜環(huán)境，進(jìn)一步促進(jìn)子宮內(nèi)膜的增生期的改變［22］。有研究指出，E2可以通過對輸卵管的蠕動進(jìn)行有效抑制，進(jìn)一步提升宮頸的粘液粘稠度，通過分析患者E2水平，可有效判斷異位妊娠情況［23］。雖然不能通過E2水平對絨毛滋養(yǎng)細(xì)胞的活性進(jìn)行判定，但與同期的正常孕婦的E2水平進(jìn)行比較發(fā)現(xiàn)，其水平呈上升趨勢；而異位妊娠女性由于機(jī)體的胚囊存在異位，會進(jìn)一步造成E2水平的下降［24］。此外，有學(xué)者通過分析異位妊娠患者的E2以及孕酮激素水平，發(fā)現(xiàn)患者的E2以及孕酮激素水平呈現(xiàn)下降趨勢［25］，與本研究結(jié)果一致。

綜上所述，陰式超聲測量雙側(cè)PI結(jié)合血清雌孕激素水平對于異位妊娠診斷具有顯著的意義，超聲指標(biāo)和性激素水平均可作為異位妊娠診斷的有效指標(biāo)。本研究比較了超聲測量雙側(cè)PI聯(lián)合血清雌孕激素水平與單獨(dú)檢測對異位妊娠的診斷效能，結(jié)果發(fā)現(xiàn)聯(lián)合診斷對于異位妊娠的診斷效能高于的單獨(dú)檢測，兩種指標(biāo)的聯(lián)合診斷能夠通過對患者局部病灶部位的血流情況以及激素情況的綜合診斷，對患者預(yù)后具有重要意義。