楊 宏，周 敏，王治東，任宏飛，張銘光

四川大學華西醫(yī)院消化內(nèi)科，四川 成都610041

臨床大部分胃息肉屬于良性病變且在早期并無明顯臨床癥狀，但個別類型的胃息肉癌變風險較高，當胃黏膜進一步發(fā)展為糜爛、潰瘍時會表現(xiàn)出相應的不適癥狀，影響患者的生活質(zhì)量［1-2］。在胃息肉的病理分型中，腺瘤性息肉的癌變風險最高，僅次于慢性萎縮性胃炎，且可與胃癌共存，因此一經(jīng)發(fā)現(xiàn)胃息肉，應進行及時的診療［3-4］。內(nèi)鏡下鉗夾活檢術(shù)是目前用于胃息肉病變性質(zhì)診斷的常用方法，但國內(nèi)外相關(guān)研究報道，內(nèi)鏡下鉗夾活檢術(shù)因獲得的標本微小，并不能提供完整的病變信息，其病理診斷結(jié)果與內(nèi)鏡下切除術(shù)后病理診斷結(jié)果并非完全一致［5-6］。隨著內(nèi)鏡技術(shù)的不斷發(fā)展完善，諸多內(nèi)窺鏡技術(shù)如圈套高頻電切術(shù)、內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)、剝離術(shù)等逐漸被應用于胃息肉的臨床診療，臨床以內(nèi)鏡下電切術(shù)后獲得的組織學結(jié)果作為診斷胃息肉的“金標準”［7］?，F(xiàn)有研究均表明內(nèi)鏡下鉗夾活檢診斷胃息肉病變性質(zhì)及與病理診斷的存在差異性，但對于具體影響內(nèi)鏡下鉗夾活檢診斷與病理診斷胃息肉差異的影響因素并無系統(tǒng)性的研究結(jié)果，且研究結(jié)論存在爭議性：有研究發(fā)現(xiàn)胃息肉大小≥15 mm是活檢鉗低估病變性質(zhì)的獨立預測因素［8］，而有研究表明胃息肉大小與診斷一致率之間并無明顯相關(guān)性［9］?；诖耍狙芯繉?nèi)鏡下鉗夾活檢診斷胃息肉病變特征進行分析，并探究影響內(nèi)鏡下鉗夾活檢診斷與病理診斷胃息肉差異的影響因素，結(jié)果總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021年2月～2022年2月于本院行內(nèi)鏡下鉗夾活檢診斷及內(nèi)鏡下胃息肉切除術(shù)患者的臨床資料進行回顧性分析。納入標準：均于本院行胃息肉活檢夾術(shù)及內(nèi)鏡下電切術(shù)；胃息肉直徑≥0.5 cm；生命體征平穩(wěn)者；內(nèi)鏡下鉗夾活檢診斷及內(nèi)鏡下胃息肉切除術(shù)的病例診斷結(jié)果完整。排除標準：合并遺傳性胃息肉、P-J綜合征者；合并胃癌者；合并胃出血者。本研究最終共納入145例患者，其中男57例，女88例，年齡28～74（51.33±11.57）歲。本研究經(jīng)醫(yī)學倫理學審查通過。

1.2 研究方法

所有患者均行內(nèi)鏡下鉗夾活檢，記錄內(nèi)鏡下胃息肉部位、數(shù)量、山田分型以及形態(tài)，利用活檢鉗評估息肉大小，并在每個息肉表面黏膜可疑處夾取2～4塊組織送檢。待明確病理檢查結(jié)果后，依據(jù)胃息肉病變特征選擇合適的內(nèi)鏡下切除術(shù)進行治療，并對切除后的息肉組織進行病理學化驗，參考《診斷病理學》［10］對胃息肉進行組織學評價與分類，記錄病理診斷結(jié)果并進行分析比較。

1.3 統(tǒng)計學分析

利用SPSS22.0軟件進行數(shù)據(jù)分析，采用Kappa指數(shù)進行一致性檢驗，Kappa指數(shù)≥0.75表示一致性良好，Kappa指數(shù)＜0.4表示缺乏一致性，0.4≤Kappa指數(shù)＜0.75表示一致性尚可；計數(shù)資料以n(%)表示，組間比較行卡方檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 內(nèi)鏡檢查結(jié)果及特征形態(tài)分析

145例患者中單發(fā)息肉124例（85.52%），多發(fā)息肉21例（14.48%），共檢出171枚息肉，其中61枚（35.67%）位于胃體，68枚（39.77%）位于胃竇，32枚（18.71%）位于胃底，10枚（5.85%）位于賁門。息肉大小0.5～0.9 cm的106枚（61.99%），1.0～1.9 cm的51枚（29.82%），≥2.0 cm的14枚（8.19%）。山田分型Ⅰ型21枚（12.28%），Ⅱ型87枚（45.03%），Ⅲ型58枚（33.92%），Ⅳ型5枚（8.77%）（表1）。

表1 胃息肉內(nèi)鏡下特征Tab.1 Endoscopic features of gastric polyps

胃息肉患者胃底皺襞呈腦回狀，黏膜光滑，粘液呈湖清亮；十二指腸降部黏膜光滑，未見潰瘍及新生物；胃體粘膜呈橘紅色，胃黏膜下靜脈清楚；胃竇粘膜紅白相間，紅疹樣變（圖1）。

圖1 胃息肉內(nèi)鏡下形態(tài)Fig.1 Endoscopic morphology of gastric polyps.

2.2 內(nèi)鏡下鉗夾活檢診斷與電切術(shù)后病理學診斷結(jié)果比較

在171枚息肉中，內(nèi)鏡下鉗夾活檢診斷與電切術(shù)后病理學診斷結(jié)果一致的共119枚（69.59%），不一致的共52枚（30.41%）。兩種診斷的病理學診斷結(jié)果經(jīng)Kappa一致性檢驗，所得Kappa值為0.182，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05，表2）。

表2 內(nèi)鏡下鉗夾活檢診斷與病理學診斷結(jié)果的一致性檢驗Tab.2 Consistency test of endoscopic clamp biopsy diagnosis and pathological diagnosis(n)

2.3 內(nèi)鏡下鉗夾活檢與電切術(shù)后病理學診斷間組織學差異的單因素分析

單因素分析結(jié)果顯示，年齡≥60歲患者的病理診斷不一致率高于年齡＜60歲患者，息肉大小≥2.0 cm患者的診斷不一致率明顯高于息肉大小0.5～0.9 cm和1.0～1.9 cm的患者，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）?；颊咝詣e、息肉部位、山田分型病理診斷結(jié)果差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05，表3）。

表3 內(nèi)鏡下鉗夾活檢與電切術(shù)后病理學診斷間組織學差異的單因素分析Tab.3 Univariate analysis of histological differences between endoscopic clamp biopsy and postoperative pathological diagnosis

2.4 內(nèi)鏡下鉗夾活檢與電切術(shù)后病理學診斷間組織學差異的多因素分析

Logistic多因素分析結(jié)果顯示，患者年齡≥60歲、息肉大小≥2.0 cm是影響內(nèi)鏡下鉗夾活檢與電切術(shù)后病理學診斷間組織學差異的獨立影響因素（P＜0.05，表4）。

表4 內(nèi)鏡下鉗夾活檢與電切術(shù)后病理學診斷間組織學差異的多因素分析Tab.4 Multi-factor analysis of histological differences between endoscopic clamp biopsy and postoperative pathological diagnosis

3 討論

有研究指出，除炎性和胃底腺息肉之外的其他所有胃息肉均有發(fā)展為胃癌的可能性，尤其是腺瘤性和增生性息肉引起胃癌的風險較高［11］。作為癌前疾病的胃息肉也應受到臨床醫(yī)師的廣泛關(guān)注和重視。有研究表明，胃息肉癌變受其大小、數(shù)量、病理分型等因素的影響，對于多發(fā)性、直徑較大、周邊黏膜色澤異常、上皮異型改變等胃息肉，會增加癌變或出血風險［12］。對胃息肉病變性質(zhì)的準確診斷將有利于準確預判癌變風險，為臨床采取進一步對癥治療措施提供數(shù)據(jù)支持。內(nèi)鏡下鉗夾活檢是目前常用的胃鏡下診斷胃息肉方法，但容易出現(xiàn)診斷結(jié)果誤判［13］。一項研究對268枚行內(nèi)鏡下鉗夾活檢與病理診斷的胃息肉分析比較，發(fā)現(xiàn)內(nèi)鏡下鉗夾活檢與病理診斷差異為39.2%［14］。本研究中，內(nèi)鏡下鉗夾活檢與電切術(shù)后病理診斷結(jié)果的不一致性為30.41%，與既往報道［15-16］結(jié)果相差不大；而另一項研究發(fā)現(xiàn)活檢標本與整體切除胃息肉的病理診斷結(jié)果不一致性僅為10%［17］。推測可能與患者個體差異、操作者技術(shù)、經(jīng)驗以及活檢數(shù)量、病理診斷醫(yī)師的診斷標準及經(jīng)驗等因素相關(guān)。

本研究結(jié)果顯示，胃息肉多為單發(fā)性，且多發(fā)生胃竇、胃體，胃息肉大小多為0.5～0.9 cm，以山田分型Ⅱ、Ⅲ最為常見，與既往研究結(jié)果一致［18-19］。本研究中內(nèi)鏡下鉗夾活檢與病理診斷胃息肉結(jié)果所得的Kappa值為0.182，提示兩種診斷方法存在顯著的不一致性。因此，探究預測內(nèi)鏡下鉗夾活檢與病理診斷胃息肉不一致性的影響因素對改善臨床醫(yī)師診斷時對病變胃息肉樣的管理可能會有積極意義。本研究經(jīng)單因素分析發(fā)現(xiàn)，年齡≥60歲患者的病理診斷不一致率高于年齡＜60歲患者，息肉大小≥2.0 cm患者的病理診斷不一致率明顯高于息肉大小0.5～0.9 cm和1.0～1.9 cm患者，提示年齡、胃息肉大小與組織學診斷差異性相關(guān)；進一步Logistic多因素分析結(jié)果顯示，年齡≥60歲、胃息肉大小≥2.0 cm是影響內(nèi)鏡下鉗夾活檢與電切術(shù)后病理學診斷間組織學差異的獨立影響因素。原因可能為年齡較大患者其胃息肉表面粘膜易受藥物、慢性疾病等因素影響，引起組織學結(jié)構(gòu)變化較大；較大胃息肉所含組織成分較多，內(nèi)鏡下鉗夾活檢時選取標本大小有限，從而導致組織學差異較大，這與既往研究［8］結(jié)果一致，但該研究并未分析患者年齡對差異性的影響。另一項研究表明，胃息肉大小與診斷一致率之間并無明顯相關(guān)性，可能因為不同研究中樣本來源存在差異，受到地域、個體差異、樣本數(shù)量、選取標本差異等因素影響［9］。也有研究表明，病變直徑＞2 cm，病變部位在近端胃、粘膜表面發(fā)紅、表面潰瘍或存在凹陷是影響內(nèi)鏡切除術(shù)后病理與術(shù)前活檢病理差異的因素［20］。

綜上所述，內(nèi)鏡下鉗夾活檢與電切術(shù)后病理學診斷結(jié)果存在差異，年齡≥60歲、胃息肉大小≥2.0 cm是影響內(nèi)鏡下鉗夾活檢與電切術(shù)后病理學診斷間組織學差異的獨立影響因素，臨床取樣及診斷時應格外注意此類患者。此外，醫(yī)院也應加強臨床醫(yī)師與病理學專家的溝通協(xié)作，制定更加符合國際標準的診斷流程和標準，以提高臨床診斷胃息肉的準確性，減少誤診、漏診風險。