張新瑤，蔣鍇

（1.長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)，吉林長(zhǎng)春 130017；2.長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，吉林長(zhǎng)春 130000）

尿路感染（urinary tract infection，UTI）是指病原體直接侵入尿路，在尿液中生長(zhǎng)繁殖，并侵犯尿路黏膜或組織而引起損傷的一種疾病。是尿路上皮對(duì)細(xì)菌侵入導(dǎo)致的炎癥反應(yīng)，通常伴隨有菌尿和膿尿。尿路感染是小兒常見的感染性疾病之一，病情反復(fù)，纏綿難愈，臨床中具有反復(fù)發(fā)作的特點(diǎn)。按照病原學(xué)侵襲位置的不同，將其分為腎盂腎炎、膀胱炎、尿道炎。其中下尿路感染包括膀胱炎和尿道炎，腎盂腎炎為上尿路感染，臨床以下尿路感染最為多見，以尿頻、尿急、尿痛、尿不盡、排尿困難，且無發(fā)熱等全身癥狀為主要表現(xiàn)[1]。由于兒童時(shí)期感染局限在尿路某一部位者較少，且臨床上難以準(zhǔn)確定位，所以統(tǒng)稱為尿路感染。任何年齡的兒童都可能發(fā)病，女童的發(fā)病率明顯高于男童[2]。

超過95%的泌尿系感染是由于單個(gè)的病菌所致。在這些病例中，90%的門診患者和50%的醫(yī)院患者感染了大腸桿菌，這種細(xì)菌可分為140 種不同的類型，而致尿感的埃希桿菌則與患者的排泄物中的埃希桿菌屬相同，常在沒有癥狀的細(xì)菌尿或沒有任何合并癥的情況下出現(xiàn)；埃希桿菌；克雷白肺炎桿菌、銅綠假單胞菌、糞鏈球菌等均可見于再感染、留置導(dǎo)尿管或有并發(fā)癥的尿道感染；在患有糖尿病、應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、抗腫瘤藥物及腎臟移植患者中，出現(xiàn)白色念珠菌、新型隱球菌等；在皮膚外傷和吸毒人群中，出現(xiàn)金黃色葡萄球菌是常見的細(xì)菌和膿毒性疾??；病毒、支原體感染雖然罕見，但近年有逐年增加的趨勢(shì)。尿道內(nèi)有各種細(xì)菌性疾病，如導(dǎo)尿管、神經(jīng)性膀胱、結(jié)石、先天性畸形及陰道、腸道及尿道瘺等。

本病歸屬于中醫(yī)“淋證”的范疇，以濕熱下注證者居多。目前西醫(yī)以抗生素治療為主，但長(zhǎng)期反復(fù)使用抗生素，易產(chǎn)生細(xì)菌性耐藥，越來越多的耐藥菌株的產(chǎn)生給疾病的治療增加了難度，嚴(yán)重危害了小兒的身心健康，因此，減少抗生素的過度使用，必須積極尋找安全、有效的診療方案。分析中醫(yī)藥古代典籍記載及現(xiàn)代臨床研究發(fā)現(xiàn)，中醫(yī)藥治療小兒急性細(xì)菌性下尿路感染行而有效，本文將觀察八正散加減對(duì)于治療小兒急性細(xì)菌性下尿路感染（濕熱下注證）的臨床療效，研究如下。

一、資料與方法

（一）一般資料

本研究所有的病例均來源于2018 年1 月至2019年6 月就診于長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院兒科門診，符合急性細(xì)菌性下尿路感染（濕熱下注證）的患者，共計(jì)88 例患者，其中男性患兒23 例，女性患兒65 例，入組患者均了解本試驗(yàn)的各項(xiàng)事宜，并且簽署了知情同意書。

（二）診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

參考《中醫(yī)兒科臨床診療指南·小兒泌尿道感染（修訂）》，符合濕熱下注證中醫(yī)證候。

(1)主癥：小便頻數(shù)刺痛，點(diǎn)滴而下，小便黃赤或混濁，小腹疼痛甚則痛引臍中。

(2)次癥：大便秘結(jié)，哭鬧不安。

(3)舌脈：舌紅、苔黃厚膩，脈滑數(shù)。

具備主癥≥1 項(xiàng)，參考舌脈，即可確立辨證。

2.西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

參考中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)腎臟學(xué)組制訂《泌尿道感染診治循證指南（2016）》

(1)臨床癥狀：尿頻、尿急、尿痛、尿不盡，排尿困難，無發(fā)熱等全身癥狀；

(2)常規(guī)檢查：清潔中段尿離心：沉渣中白細(xì)胞＞5個(gè)/高倍視野；

(3)尿培養(yǎng)細(xì)菌學(xué)檢查：清潔中段尿培養(yǎng)：菌落數(shù)＞l05/ml。

（三）試驗(yàn)病例標(biāo)準(zhǔn)

1.納入標(biāo)準(zhǔn)

(1)符合相關(guān)中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)、西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)者；

(2)年齡在3-12 歲之間，并且首次發(fā)病者；

(3)發(fā)病以來未使用抗生素治療者；

(4)急性起病，病程在1 周以內(nèi)患者；

(5)無書寫能力的患兒由法定監(jiān)護(hù)人簽署知情同意書，有書寫能力的兒童本人也需同時(shí)簽署知情同意書，并且能夠配合治療者。

2.排除標(biāo)準(zhǔn)

(1)不符合相關(guān)中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)、西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)者；

(2)超聲檢查存在尿路畸形及明確發(fā)病機(jī)理或功能性上/下尿路梗阻或問題的兒童；

(3)本次發(fā)病已使用相關(guān)藥物治療的患者；

(4)患有任何其他系統(tǒng)疾病來源的發(fā)熱；

(5)非初次（第一次）或再次（復(fù)發(fā)）尿路感染者；

(6)患有嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良、精神疾病者；(7)患有已知的肝臟、腎臟疾病者。

3.剔除及脫落標(biāo)準(zhǔn)

(1)在研究用藥階段發(fā)生不良反應(yīng)者；

(2)存在有急性腎盂腎炎等復(fù)雜尿路感染的癥狀；

(3)在試驗(yàn)期間服用其他相關(guān)治療藥物者；

(4)合并患有其他系統(tǒng)疾病者；

(5)未明確提出終止試驗(yàn)，但未能定期復(fù)診及失訪者。

（四）臨床試驗(yàn)方案

1.隨機(jī)分組方案

嚴(yán)格篩選入組病例，連續(xù)納入符合納入、排除標(biāo)準(zhǔn)的急性細(xì)菌性下尿路感染（濕熱下注證）患者共計(jì)88 例，按照隨機(jī)數(shù)字表法將所有患者分為兩組，治療組44 例，對(duì)照組44 例，治療組給予口服熱淋清顆粒治療，對(duì)照組給予八正散加減治療，總療程7 天，觀察臨床療效及安全性，并隨訪6 個(gè)月觀察患兒用藥后疾病復(fù)發(fā)情況。

2.臨床治療方案

對(duì)照組：給予熱淋清顆粒（生產(chǎn)廠家：貴州威門藥業(yè)股份有限公司；國(guó)藥準(zhǔn)字Z52020383；產(chǎn)品規(guī)格：4g×8 袋）口服治療，給予用藥7 天，為1 個(gè)療程。

治療組：給予八正散加減（選用江陰天江藥業(yè)有限公司的中藥免煎顆粒由長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院門診免煎藥房提供）口服治療，3-6 歲患兒：溫開水沖60ml，2日1劑，日3 次口服，連續(xù)口服7 天；6-9歲患兒：溫開水沖60ml，1.5日1劑，日3 次口服，連續(xù)口服7 天；9-12 歲患兒：溫開水沖30ml，每日1 劑，日3 次口服，連續(xù)口服7 天。具體藥物組成如下：

（五）臨床觀察指標(biāo)

分別于治療第1、7 天記錄患者主要癥狀、體征。

1.尿異常癥狀：排尿困難、尿頻、尿急、尿痛、尿不盡。

2.中醫(yī)證候：濕熱下注證的主證、兼證，舌、脈診。

（六）實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)

分別于第1、7 天檢測(cè)尿液分析、尿培養(yǎng)。

（七）療效判定標(biāo)準(zhǔn)

參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》。

痊愈：治療后癥狀、體征消失，尿常規(guī)正常，尿培養(yǎng)陰性，中醫(yī)證候積分減少≥95%，隨訪6 個(gè)月無復(fù)發(fā)。

顯效：治療后癥狀、體征明顯改善，尿常規(guī)正?；蚧菊＃蚺囵B(yǎng)陰性，中醫(yī)證候積分減少≥70%。

有效：治療后癥狀、體征減輕，尿常規(guī)改善，尿培養(yǎng)不定，中醫(yī)證候減少≥30%。

無效：治療后癥狀、體征及尿常規(guī)無明顯改善，尿培養(yǎng)陽性，中醫(yī)證候積分減少＜30%，或半年內(nèi)復(fù)發(fā)尿路感染。

（八）安全性指標(biāo)

1.基礎(chǔ)體征：脈搏、呼吸、心率、體溫、血壓等；

2.理化檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)，肝功、腎功常規(guī)等；

3.可能發(fā)生的不良反應(yīng)：耳貼成分過敏，感染，中藥引起的過敏，胃腸道反應(yīng)、乏力、頭暈等。

（九）安全性標(biāo)準(zhǔn)

安全性指標(biāo)四級(jí)標(biāo)準(zhǔn)如下：

1.級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：安全，無任何毒副作用及不良事件；

2.級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：比較安全，不良反應(yīng)輕，無需特殊治療，不對(duì)本次試驗(yàn)的繼續(xù)進(jìn)行造成影響；

3.級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：有中等程度的不良事件發(fā)生，經(jīng)過處置之后可繼續(xù)給藥及進(jìn)行相關(guān)治療；

4.級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：發(fā)生不良事件嚴(yán)重而終止本試驗(yàn)。

（十）統(tǒng)計(jì)方法

本試驗(yàn)收集的所有數(shù)據(jù)，輸入計(jì)算機(jī)，數(shù)據(jù)用SPSS22.0 軟件統(tǒng)計(jì)與分析，計(jì)數(shù)資料使用卡方檢驗(yàn)，等級(jí)資料使用秩和檢驗(yàn)，所有分析結(jié)果以p ＜0.05 作為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，以p ＜0.01 作為有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，如果p＞0.05，表示沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

二、結(jié)果

方案納入88 例患兒，治療組及對(duì)照組各44 例，在實(shí)驗(yàn)過程中，治療組1 例患兒因自行服用其他與治療相關(guān)藥物，故視為剔除病例，對(duì)照組1 例患兒因失訪，故視為脫落病例，最終86 例患者按照試驗(yàn)方案完成試驗(yàn)。經(jīng)治療后，治療組痊愈病例為21 例，顯效病例為10 例，有效病例為7 例，無效病例為5 例，治療組總有效率為88.4%；對(duì)照組痊愈病例為12 例，顯效病例為9 例，有效病例為7 例，無效病例為15 例，對(duì)照組總有效率為65.1%，經(jīng)隨訪統(tǒng)計(jì)顯示，治療組復(fù)發(fā)病例為5 例，復(fù)發(fā)率為11.6%；對(duì)照組復(fù)發(fā)病例為12 例，復(fù)發(fā)率為27.9%。此結(jié)果說明，八正散用于治療小兒急性細(xì)菌性下尿路感染（濕熱下注證），效果明顯，可以降低患兒尿路感染的復(fù)發(fā)率，遠(yuǎn)期療效理想。

三、討論

八正散為祛濕劑是中醫(yī)方劑名，主要治療濕熱淋證，具有良好的利水通淋、清熱瀉火的功效。八正散源于《太平惠民和劑局方》，由車前子、瞿麥、蓄、滑石、山梔子、甘草、木通、大黃八味藥組成，服用時(shí)燈心草煎湯送服，具有清熱瀉火、利尿通淋之功效。《醫(yī)略六書》中論述此方為“瀉熱通閉之劑，熱結(jié)溺閉之專方?！痹街心就嗪卸?，現(xiàn)代藥理研究認(rèn)為其有腎毒性，故改木通為通草。方中滑石、通草為君，滑石甘淡而寒，《藥品化義》中言“體滑主利竅，味淡主滲濕”，通草苦寒，上清心火，下利濕熱，兩藥合用，清熱利濕，利水通淋之功益彰；蓄、瞿麥、車前子均為利水通淋之要藥，以助君藥清利通淋，為臣藥；梔子通泄三焦之火，大黃通腑泄熱，加燈心草導(dǎo)熱下行，更助利水通淋之力，合諸藥可使?jié)駸嶂皬亩惴窒瑸樽羲?；甘草調(diào)和諸藥，緩急止痛，為使藥。藥物加減化裁：若溺時(shí)澀痛甚者，可酌加苦參、石韋、土茯苓；口苦嘔惡者，可酌加柴胡、黃芩、半夏；小便混濁者，可酌加萆、石菖蒲。該藥是臨床上常見的用于熱淋的方劑，其病因是由于濕氣入脾而導(dǎo)致的。濕氣下積于膀胱，則小便多，小便短，溺則疼痛；若不能排出，則不能疏通；濕氣升騰，小便顏色混濁；濕熱阻滯，氣血不通，腹脹小；如果沒有津，就會(huì)導(dǎo)致口腔干燥。臨床上應(yīng)以熱利水通淋為主。本方君用滑石，木通為君用。滑石具有潤(rùn)利竅道、祛熱止汗、利水通淋的功效?！端幤坊x》稱：“身滑者，利竅，微則發(fā)汗”；木通上清肝，下利濕氣，排出尿液中的濕氣。對(duì)經(jīng)典方藥八正散加減化裁治療小兒急性細(xì)菌性下尿路感染（濕熱下注證）臨床療效確切，可提升治療效果，清熱通淋利濕，治療效果顯著，患者的依從性高，值得臨床上進(jìn)行廣泛推廣和應(yīng)用。

四、本文創(chuàng)新點(diǎn)

通過運(yùn)用中醫(yī)藥治療小兒急性細(xì)菌性下尿路感染（濕熱下注證），有利于在臨床治療中減少抗生素的應(yīng)用。通過制定科學(xué)的臨床干預(yù)治療方案，進(jìn)行中醫(yī)藥在治療小兒急性細(xì)菌性下尿路感染（濕熱下注證）的臨床療效評(píng)價(jià)。重點(diǎn)在于解決中醫(yī)藥治療的合理應(yīng)用問題。保證在治療有效的前提下，最大程度上進(jìn)一步地提高患病兒童及其家屬的生活質(zhì)量，縮短治療病程，改善預(yù)后，降低疾病的復(fù)發(fā)率，安全、有效、經(jīng)濟(jì)的合理用藥。由于小兒自身的生理病理特點(diǎn)和其免疫特點(diǎn)，作為細(xì)菌感染性疾病的高發(fā)人群，其中小兒急性細(xì)菌性下尿路感染是兒童階段的多發(fā)疾病，同時(shí)也是深受抗生素濫用危害的重災(zāi)區(qū)。以本病為研究對(duì)象，進(jìn)行中醫(yī)藥方案治療小兒急性細(xì)菌下尿路感染（濕熱下注證）的臨床研究，推廣應(yīng)用研究成果，有益于保護(hù)兒童健康，減少臨床抗生素的使用，可以解決本病特殊人群的部分用藥問題。