卜曉萌，劉艷君，周麗穎，張巧利，馬延敏，賈嬋維

(首都醫(yī)科大學(xué)北京婦產(chǎn)醫(yī)院/北京婦幼保健院生殖醫(yī)學(xué)科，北京 100026)

我國不孕不育患病率為7%～10%[1]，輔助生殖技術(shù)(ART)是解決不孕癥的重要治療方法之一。體外受精-胚胎移植(IVF-ET)主要步驟是控制性卵巢刺激(COS)，COS的關(guān)鍵是獲得足夠的卵母細(xì)胞[2-3]。普遍認(rèn)為獲卵數(shù)與女性年齡和卵巢儲(chǔ)備功能相關(guān)。卵巢儲(chǔ)備功能正常的患者大多數(shù)卵巢反應(yīng)好，獲卵數(shù)正常；但有少數(shù)患者控制性促排卵治療后，出現(xiàn)卵巢低反應(yīng)(POR)，獲卵數(shù)少。但目前對(duì)于卵巢儲(chǔ)備正常患者獲卵數(shù)少的原因尚不明確。本研究對(duì)COS治療中卵巢儲(chǔ)備正常、獲卵數(shù)低的不孕女性的臨床資料進(jìn)行回顧性研究，探討引起這類患者獲卵數(shù)低的影響因素。

資料與方法

一、研究對(duì)象

收集2019年1月至2021年10月在首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)科行IVF-ET的49例卵巢儲(chǔ)備正常、COS治療后獲卵數(shù)低(<4枚)的不孕女性為低獲卵組。并以低獲卵組年齡(±1歲)和基礎(chǔ)竇卵泡數(shù)(AFC，±3)為標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行1：3比例配對(duì)，納入同一時(shí)間段行IVF-ET治療的卵巢儲(chǔ)備正常且獲卵數(shù)>8枚的不孕患者147例為正常獲卵組。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)女方年齡20～38歲；(2)抗苗勒管激素(AMH)>2 ng/ml，8個(gè)<基礎(chǔ)AFC<20個(gè)，月經(jīng)第2～3天基礎(chǔ)FSH<10 U/L。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并內(nèi)分泌疾病，如高泌乳素血癥、甲狀腺功能異常、多囊卵巢綜合征等；(2)染色體異常；(3)自身免疫性疾?。?4)所需信息不完整。

二、研究方法

1.COS方案：在月經(jīng)期第1～3天抽血檢測(cè)生殖激素水平，并經(jīng)陰道超聲評(píng)估AFC個(gè)數(shù)，根據(jù)患者病情制定促排卵方案(如短方案、超短方案、長(zhǎng)方案、拮抗劑方案、超長(zhǎng)方案等)；每2～5 d通過超聲和生殖激素水平監(jiān)測(cè)卵泡發(fā)育情況，當(dāng)2個(gè)及以上優(yōu)勢(shì)卵泡平均直徑達(dá)17～18 mm時(shí)，給予人絨毛膜促性腺激素(rHCG)(艾澤，默克雪蘭諾，瑞士)250 μg皮下注射。

2.取卵：在rHCG注射后36～38 h經(jīng)陰道超聲引導(dǎo)下行卵巢穿刺取卵術(shù)。取卵后在顯微鏡下觀察并記錄卵母細(xì)胞個(gè)數(shù)。

3.觀察指標(biāo)：(1)基本特征：年齡、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、基礎(chǔ)FSH(bFSH)、基礎(chǔ)LH(bLH)、AFC、AMH、不孕原因；(2)既往史：既往妊娠史、盆腔手術(shù)史、宮腔手術(shù)史；(3)COS情況：促排次數(shù)、促排方案、Gn用量。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

結(jié) 果

一、兩組患者基本資料比較

本研究共納入196例患者，平均年齡(32.65±2.95)歲，平均BMI(23.69±3.96)kg/m2，月經(jīng)周期平均(29.71±2.59)d，bFSH水平(6.82±1.65)U/L，bLH(4.19±2.35)U/L，AMH(5.09±2.71)ng/ml，AFC(14.02±4.74)個(gè)。兩組患者的平均年齡、bLH、AFC、AMH水平均無顯著性差異(P>0.05)。低獲卵組的BMI和bFSH顯著高于正常獲卵組(P<0.05)(表1)。

表1 兩組患者基本資料比較(-±s)

二、兩組患者既往病史資料比較

兩組患者原發(fā)不孕、宮腔手術(shù)史、不孕因素[輸卵管因素、男性因素、子宮內(nèi)膜異位癥(EMS)、其他因素等]比例均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，但低獲卵組的盆腔手術(shù)史比例顯著高于正常獲卵組(36.73% vs.17.01%)(P<0.05)(表2)。

表2 兩組患者既往病史資料比較[n(%)]

三、兩組患者促排卵情況比較

兩組患者中首次IVF比例、不同促排卵方案(長(zhǎng)方案、短方案、超短方案、拮抗劑方案、超長(zhǎng)方案、其他方案)比例、Gn啟動(dòng)劑量、Gn天數(shù)及Gn用量均無顯著性差異(P>0.05)(表3)。

表3 兩組患者促排卵情況比較[(-±s)，n(%)]

四、影響獲卵數(shù)的多因素回歸分析

考慮到本研究納入樣本量較小，為進(jìn)一步排除干擾因素，將前述單因素分析中有顯著性差異的因素(BMI、bFSH及盆腔手術(shù)史)及臨床實(shí)際中可能對(duì)獲卵數(shù)有影響的因素(AMH)作為變量納入多因素Logistic回歸分析。結(jié)果顯示，高BMI和盆腔手術(shù)史為影響獲卵數(shù)的獨(dú)立因素(P<0.05)，bFSH和AMH并不顯著影響卵巢儲(chǔ)備正?；颊叩墨@卵數(shù)結(jié)局(P>0.05)(表4)。

表4 獲卵數(shù)影響因素的多因素回歸分析

討 論

卵巢儲(chǔ)備反映在卵母細(xì)胞的數(shù)量和質(zhì)量上，是女性生育潛能的體現(xiàn)。卵巢儲(chǔ)備正常是指卵巢內(nèi)存留的可募集卵泡數(shù)量及質(zhì)量正常，目前尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)2015年卵巢低反應(yīng)專家共識(shí)[4]和2011年歐洲人類胚胎與生殖學(xué)會(huì)博洛尼亞共識(shí)[5]，普遍將年齡<40歲、bFSH<10 U/L、AFC>7個(gè)、AMH>1.1 ng/ml視為卵巢儲(chǔ)備正常人群。在本研究中，為降低卵巢儲(chǔ)備偏低患者的干擾，強(qiáng)調(diào)真正存在基礎(chǔ)卵泡和獲卵數(shù)差異的患者群體，故將納入年齡標(biāo)準(zhǔn)提高到38歲，AMH水平提高至2 ng/ml。

IVF-ET助孕治療中大多數(shù)卵巢儲(chǔ)備正常人群對(duì)促排藥物敏感，獲卵數(shù)在10～15左右[6-7]，這類患者稱為卵巢正常反應(yīng)者。在臨床工作中也有少數(shù)患者的年齡及術(shù)前各項(xiàng)指標(biāo)均提示卵巢儲(chǔ)備正常，但促排卵后卵泡生長(zhǎng)少，獲卵數(shù)少。本研究在卵巢儲(chǔ)備正常、行COS治療的3 062例患者中發(fā)現(xiàn)獲卵數(shù)<4枚的患者共49例，發(fā)生率約為1.6%。有文獻(xiàn)報(bào)道POR的發(fā)生率在6%至35%之間[8-9]，而卵巢儲(chǔ)備正?；颊逤OS治療后出現(xiàn)POR的發(fā)病率不詳。

POR是指COS治療中卵巢對(duì)Gn刺激反應(yīng)不良[5]，多見于高齡或卵巢儲(chǔ)備功能差的患者。Alviggi等[10]于2016年提出波塞冬標(biāo)準(zhǔn)，將POR患者分為“意外POR”和“預(yù)期POR”兩類。本研究中低獲卵數(shù)患者就屬于“意外POR”的一種類型，其低反應(yīng)的病理生理機(jī)制尚不完全清楚。有研究發(fā)現(xiàn)一些特定的遺傳多態(tài)性會(huì)導(dǎo)致卵泡對(duì)外源性Gn的敏感性降低，進(jìn)而導(dǎo)致卵巢的低反應(yīng)性[11-14]。環(huán)境污染物也可能影響卵巢的反應(yīng)性[15-17]。一項(xiàng)回顧性研究表明，卵泡內(nèi)苯含量的升高與獲卵數(shù)和可移植胚胎的減少有關(guān)[15]。因此，如何在COS前提前篩查可能導(dǎo)致獲卵數(shù)低的相關(guān)因素，對(duì)于后續(xù)COS結(jié)局較為關(guān)鍵。

在本研究中，通過對(duì)可能影響獲卵數(shù)的臨床因素進(jìn)行單因素和多因素分析，發(fā)現(xiàn)高BMI和盆腔手術(shù)史是卵巢儲(chǔ)備正常不孕女性COS后獲卵數(shù)低的主要危險(xiǎn)因素。既往文獻(xiàn)結(jié)果顯示，高BMI女性在助孕治療過程中更容易出現(xiàn)胚胎質(zhì)量差、著床率低、流產(chǎn)率高的現(xiàn)象[18-19]。高BMI導(dǎo)致卵巢儲(chǔ)備正常不孕女性獲卵數(shù)少的原因尚不完全清楚。推測(cè)其原因可能為高BMI患者多存在胰島素抵抗，體內(nèi)胰島素水平較高，而高胰島素水平會(huì)進(jìn)一步導(dǎo)致睪酮升高，進(jìn)而影響卵母細(xì)胞的生長(zhǎng)，導(dǎo)致獲卵數(shù)下降[20-22]。另一方面，高BMI患者的卵泡內(nèi)瘦素濃度升高，可能誘發(fā)卵泡對(duì)Gn產(chǎn)生抵抗[23]，導(dǎo)致發(fā)育卵泡數(shù)量減少，妊娠率和活產(chǎn)率下降。有研究表明，高BMI不孕女性的卵母細(xì)胞紡錘體數(shù)量和結(jié)構(gòu)與正常BMI患者存在差異；過高的BMI容易導(dǎo)致卵巢儲(chǔ)備正?；颊叩穆殉卜磻?yīng)低下，而減重可以使肥胖患者的獲卵率提高[24]。本研究中，雖然低獲卵組的Gn啟動(dòng)劑量略高于正常獲卵組，但尚無顯著性差異(P>0.05)。這是否提示低獲卵組的Gn啟動(dòng)劑量相對(duì)不足？在減重的同時(shí)是否可以通過加大Gn啟動(dòng)劑量來提高獲卵數(shù)？這些疑惑尚需后續(xù)進(jìn)一步的深入探討。

盆腔手術(shù)容易導(dǎo)致盆腹腔粘連，增加取卵手術(shù)的困難度，導(dǎo)致獲卵數(shù)減少。另外，手術(shù)可能引發(fā)卵巢供血減少，進(jìn)入卵巢內(nèi)的外源性Gn濃度降低，從而出現(xiàn)潛在的卵巢反應(yīng)性下降[25]。增大Gn啟動(dòng)劑量是否可以提高卵巢局部Gn濃度以提高獲卵數(shù)還有待討論。

本研究也存在一定的局限性，首先是納入研究的患者較少，因?yàn)槁殉矁?chǔ)備正常但獲卵數(shù)少的患者在臨床工作中并不多見，故低獲卵組僅納入了49例患者；另外，因樣本量較小未對(duì)盆腔手術(shù)史進(jìn)一步細(xì)分手術(shù)部位及類型，研究結(jié)論可能不夠全面。未來需要更大樣本量的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)加以研究，進(jìn)一步細(xì)化影響因素；同時(shí)應(yīng)設(shè)計(jì)基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)，檢測(cè)卵巢儲(chǔ)備正常但獲卵數(shù)低的患者卵泡液和顆粒細(xì)胞中相關(guān)基因和蛋白的表達(dá)水平變化，以期揭示高BMI對(duì)卵巢反應(yīng)性負(fù)面影響的內(nèi)在機(jī)制。

綜上所述，本研究通過回顧性分析，結(jié)果顯示高BMI和盆腔手術(shù)史是卵巢儲(chǔ)備正常患者低獲卵數(shù)的危險(xiǎn)因素，提示在臨床工作中應(yīng)關(guān)注不孕癥患者的體重控制和既往病史的綜合評(píng)估。