馬小霞 李宛幸 吳明秀

(1 貴州醫(yī)科大學附屬醫(yī)院/肝膽外科 貴州 貴陽 550001 2 貴州醫(yī)科大學附屬醫(yī)院/乳腺外科 貴州 貴陽 550001)

護理教學查房在臨床護理教學中占有重要的位置，其在護士整體素質(zhì)水平提升的同時有效的使護理質(zhì)量得以提升。在?？谱o士培訓過程中，教學查房是其必不可少的課程，教學查房使用方法對教學查房質(zhì)量起到了決定性的作用。案例學習法是在教學階段，選擇比較突出的案例，把抽象的理論概念融入到具體案例中進行描述的教學方法。在學習過程中主要以問題為導向而進行的自主學習方式，促使?？谱o士或護理人員采用分析、自學、探討以及合作的方式對問題加以處理，促使?？谱o士或護理人員自主學習能力、應變能力、思考能力得以加強的新型教學方法和理念。基于此本院結(jié)合?？谱o士教育背景以及角色特征的基礎上，對招收的?？谱o士進行多樣性的教學查房，使用新型的教學查房模式給予臨床帶教，并且獲得了較好的使用效果，詳細匯報如下：

1 資料與方法

1.1一般資料

以我院2014年招收的20名?？谱o士為研究目標，年齡在30歲-39歲之間，平均年齡為(32.12±3.96)歲，在靜療?？乒ぷ?年以上，均為本科學歷，在20名研究目標中有3名為副主任護師，有12名為主管護師，5名為護師。

1.2培訓課程安排

基礎理論知識學時比例為1/3，臨床實踐學時比例為2/3。在開展階段結(jié)合典型、新型、針對性等方面的實際病種給予選擇，對擁有典型的危重癥病例實施教學查房，促使其同教學目標具有統(tǒng)一性，方便教學配置。

1.3方法

1.3.1 護理教學查房

CBL協(xié)同PBL護理教學查房[1]。案例教學方法主要以問題為主體的教學方法，此種方式被國外臨床護理中被廣泛使用，其主要引導護理人員以病人為核心，針對臨床病例的實踐情況使用小組的方式進行探討，促使對存在的問題給予發(fā)現(xiàn)，并根據(jù)問題作出應對處理，同時在處理問題過程中掌握處理問題的有關方法和技巧，促使基礎知識和臨床知識進行有效的融合。經(jīng)過對病例的探討、研究和歸納，進一步對臨床知識進行掌握和應用。實力列舉：選取擁有典型和?？铺卣鞯牟±床∪藶榧毙孕靥弁瑫r伴有暈厥癥狀對其進行急救配合以及護理。根據(jù)病人病程變化進行PPT制作，對病情進行深入了解并提出相關問題。

病人訴求:胸悶伴有疼痛，胸痛整天發(fā)生一次暈厥，結(jié)合病人的主訴，對問題給予提出：(1)是否對此病人十八導聯(lián)心給予判斷？(2)是否結(jié)合病人病程資料、心電圖等相關檢查而對病情作出診斷？(3)病人在確診為急性下壁心肌梗死，心電圖顯示為臨界區(qū)域逸搏心律，在失去急診PCI 時間窗的基礎下，需要及時使用哪種醫(yī)療急救方式?(4)病人進行臨時心臟起搏器植入術，對病人術后護理應采取那些護理措施以及重點觀察病人哪些方面反應.(5)病人入院治療五天以后病人心率轉(zhuǎn)為竇性心律，治療第八天對病人進行橈動脈行冠狀動脈造影和支架植入術，針對病人右冠狀動脈閉塞病變開通動脈通路，將支架植入到病人病變部位，植入收入完成后將病人身上的臨時起搏器給予拔出并將病人送回CCU，回到CCU一小時后，病人出現(xiàn)大量的汗液，臉色慘白并且呵欠頻發(fā)，病人心率變化為每分鐘55次，血壓為85/52mmHg，每分鐘呼吸次數(shù)為21次，心電監(jiān)護顯示為竇性心率，此時病人病癥的改變有什么提示？(6)在對病人進行血管迷走反射搶救以后，病人的心率上升為每分鐘130次，血壓75/43mmHg，呼吸為每分鐘26次，血氧飽和度占比為89%，并且病人發(fā)生煩躁、意識模糊等癥狀，請對病人發(fā)生的病情變化給予重新判斷？(7)對心臟壓塞和血管迷走反射的區(qū)別給予判斷？對于心臟壓塞需要進行搶救的重點有哪些?(8)在進行緊急心臟超聲以后，使用心包積液量的判斷標準？(9)急診床邊心包穿刺準備工作以及護理協(xié)助有哪些內(nèi)容？早發(fā)型和遲發(fā)型心臟壓塞有哪些特點？(10)心包引流護理的重點有哪些？哪些因素導致此名病人發(fā)生心臟壓塞？在這次急救護理實施過程中需要提升和改善的方面有哪些？在對病人進行查房過程中，帶教老師對學員進行啟發(fā)性引導，促使每個學員進行積極思考和積極發(fā)言，在組間進行有效溝通和辯證，在探討中將自身的見解給予闡述，對其他人的發(fā)言進行仔細分析。心臟壓塞此種疾病在進行心臟介入手術治療后是發(fā)生率非常低，但是此種疾病一旦病發(fā)便會對病人生命安全造成影響，是一種非常嚴重的并發(fā)癥。早發(fā)型心臟壓塞通常發(fā)生在導管手術中的心臟壓塞[2]。而遲發(fā)型心臟壓塞是病人術后回到病房以后出現(xiàn)的心臟壓塞。其中遲發(fā)型心臟壓塞一般在介入治療后數(shù)個小時以后發(fā)生，癥狀呈現(xiàn)具有延時性，病情隱蔽，極易出現(xiàn)誤診。所以，對病人心率、監(jiān)護血壓給予實施檢測尤為關鍵，對心臟壓塞進行及早的區(qū)分和診斷，以便實施有效的護理和急救措施，防止病情進一步的惡化，使病人失去生命。通過對該名病人實施急救合作和護理過程中，?？谱o士度病癥的觀察能力、危重癥病人搶救能力、預見性病癥識別能力等方面均有較高的提升，獲得了較好的效果。

1.3.2多科室聯(lián)合查房

為了進一步將危重癥病人急救流程給予升級，保證急救通道的暢通運行，對典型病例進行選取，即病人為急性ST 段抬高型心肌梗死，對其實施救治。在救治過程中其他涉及到急救的護士共同加入，對工作程序進行示范和探討，結(jié)合工作流程對每個接口和程序中存在的問題給予指出，進而將程序進行合理改善，促使有關科室間的合作能力。具體操作過程為：把對病人從急診科到導管室手術、再到CCU 監(jiān)護的整體實施的搶救過程給予拍攝，并將其制作為PPT。

急診科的護士負責對病人在急診科的診斷、有關協(xié)助檢查、搶救過程等內(nèi)容給予闡述，同時將需要注意的護理重點給予告知。導管室護士負責講解病人在導管室中的診療過程，并對冠心病介入治療的有關知識給予描述，對CCU交接內(nèi)容以及需要注意的事項進行闡述。CCU護士負責對冠狀動脈手術治療后護理重點和護理過程進行示范和講解[3]。全部參加急救的護士結(jié)合程序中出現(xiàn)的問題和互相銜接過程中需要重視的問題給予嚴謹?shù)奶接?，同時根據(jù)自身的經(jīng)驗和閱讀的有關資料等，將自身的想法給予充分的表述。開展多科室聯(lián)合查房的方式，把病人的病情實時變化清楚地呈現(xiàn)出來，表現(xiàn)出了危重癥病人急救護理具有整體、連續(xù)和動態(tài)性，多科室聯(lián)合查房學到的知識超越了業(yè)務學習以及單科室查房，將綠色通道的質(zhì)量給予了充分的呈現(xiàn)，不僅有效提升了科室間工作人員的合作溝通，而且促使?？谱o士的素質(zhì)和團隊合作能力得以提高。

1.3.3循證護理查房

循證護理也就是護士在護理活動規(guī)劃過程中，把相關的研究結(jié)果、臨床經(jīng)驗和病人需求給予整合，對實證進行探尋并將其用作臨床護理決定的參考過程。為了進一步提高專科護士對護理知識的掌握，根據(jù)有關病例把循證護理使用到護理查房實踐中。實例列舉：將循證護理問題給予提出，即隱藏式心臟起搏器手術后最適宜下床運動的時間段和怎樣提升舒適度，結(jié)合循證問題對關鍵詞搜索給予明確，使用計算機網(wǎng)絡對有關文獻進行搜索，搜索五年以里有關文獻，取得有關研究成果，對其有效性、正確性和實用性給予嚴格的評價，評價結(jié)果應用于臨床病例指導中[4]。通過對有關文獻的整體研究和臨床驗證，病人手術以后，使用平臥或稍向左側(cè)臥位同時適度將床頭太高，以便提高病人臥床階段的舒適度。對于術后的臥床時間，國內(nèi)外有關研究學者均對此問題給予了較多的研究，其中提高病人手術治療后臥床時間需要結(jié)合病人自身的具體情況，如病人年齡、病癥情況、起搏器的種類等，同時對靜脈血栓、囊袋出血等并發(fā)癥給予及時的考慮，以便對病人進行科學、合理的決策。

2 結(jié)果

本次培訓完成以后，對此次參加的20名?？谱o士進行建議征詢，大部分學員表示此次開展的多模式教學查房具有新穎性，并對查房教學效果很滿意，詳見下表1、表2

表1 教學查房效果評價

表2 培訓完成后護理自我評價表

3 討論

開展多模式護理教學有助于教學效率的提升，一般的教學查房通常使用傳授灌輸?shù)慕虒W方法，對病理知識的傳授尤為重視，經(jīng)常以老師的講述為主，導致學員不具備較強的融入意識，并且對學習沒有較高的熱情，此種查房方式內(nèi)容簡單，查房氛圍古板，造成查房對護士沒有吸引力，對引發(fā)護理人員和護士的學習熱情以及積極參與的意識。從此次研究目標的資料可以看出，其都是醫(yī)院中的重要力量，擁有較強的基礎知識、技能以及較多的臨床經(jīng)驗，如果進行基礎的教學方式不能滿足本次研究目標的臨床實踐需求，并且大部分學員未來會肩負起本院的臨床帶教工作，采用多種模式護理教學查房可以有效的將其思維和眼界給予拓寬，促使其學習熱情和積極性得以激發(fā)，促使其觀察能力、問題分析能力、處理問題能力等方面均得到有效的提高[5]。本次研究的結(jié)果證明，CBL 協(xié)同PBL 模式得到了學員的喜愛，主要是因為研究目標自身擁有較強的護理實踐能力，在進行查房過程中將自身掌握的知識得以驗證，進一步加強了對基礎理論知識的掌握，促使理論知識和臨床實踐進行有效的融合，使護士的整體能力得到提高。

多模式護理查房可以提高護士的批判性思維能力。隨著社會持續(xù)的發(fā)展，醫(yī)學水得到了不斷的提升，但是大眾的病癥也變得復雜起來，對護理要求同時也越來越高，同時護士面臨著不同的復雜的病癥，例如危重癥病人特征給專科護士的工作增加了難度。為了進一步提高對病人的急救和護理質(zhì)量，護士應持續(xù)的進行驗證、系統(tǒng)收集、評估獲取的信息等，從而對病人的病癥作出客觀、合理的決策，提高病人的安全性以及實施有效的護理措施。擁有批判性思維能力實面對復雜決策時而進行的正確反思和選取的思維和判斷方式。其具有七個特質(zhì)，即真相的挖掘、認知成熟度、思想開放、研究能力、求知欲、系統(tǒng)化能力、自信心。在基礎的護理教學查房過程中，對?？谱o士的批判性思維的培養(yǎng)沒有給予高度的重視，此種現(xiàn)象極易導致?？谱o士在應用護理流程、進行總體護理過程中不能對病人的信息給予準確的整理和演繹推斷，進而將護理的質(zhì)量大大降低[6]。而多模式教學查房將之前的傳教方式轉(zhuǎn)化為啟發(fā)式教學，促使護士可以從不同的層面對問題進行獨立、批判性思考，有效的將?？谱o士的批判性思維給予培養(yǎng)。

綜上所述，開展多模式護理教學查房可以激發(fā)專科護士學習的熱情，在實踐過程可以將護士綜合能力得以提升，其對護士專業(yè)能力的提高具有重要的意義。