陳尚明，黃海英，金愛琴，龔紅蕾

南通大學(xué)附屬醫(yī)院兒科，江蘇南通 226001

醫(yī)學(xué)臨床實習(xí)在整個臨床教育教學(xué)過程中的重要環(huán)節(jié)，也是實習(xí)人員完成理論從實踐過渡、以培養(yǎng)其獨立分析和解決問題能力的重要階段，對提高學(xué)生的綜合能力、保證其學(xué)習(xí)效果均有著重要意義[1]。通常科室內(nèi)在進(jìn)行臨床帶教時參加實習(xí)的人員類別包括住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)生（簡稱規(guī)培生）、研究生以及臨床本科實習(xí)生[2]。三者入院實習(xí)前的教學(xué)背景存在一定差異，規(guī)培生中可能包含研究生及以上學(xué)歷者，而實習(xí)生大多為本科未畢業(yè)的學(xué)生；受其教育程度及工作經(jīng)驗差異的影響，三者在實習(xí)結(jié)束后的臨床工作能力會存在一定差異，相較于實習(xí)生來說，規(guī)培生和研究生在臨床工作中所占優(yōu)勢相對更大，這導(dǎo)致處于二者之間的實習(xí)生境地非常尷尬[3-4]。 目前該院兒科在對實習(xí)醫(yī)生進(jìn)行臨床教學(xué)時，采用的均為小組式教學(xué)，一個醫(yī)療小組內(nèi)往往由1 名帶教老師單獨帶領(lǐng)包含3 名規(guī)培生、1 名研究生以及1～2名實習(xí)生的學(xué)習(xí)小組，組內(nèi)成員的理論學(xué)習(xí)能力及臨床實踐能力均存在一定差異，而帶教老師在面對不同類別學(xué)生進(jìn)行統(tǒng)一教學(xué)時的效率和質(zhì)量往往較差[5]。 對不同類型的實習(xí)醫(yī)生角色進(jìn)行清晰定位、采取更加高效合理的帶教模式、開展積極有效的臨床教育，對培養(yǎng)高層次兒科專業(yè)人才具有重要的現(xiàn)實意義[6]。鑒于此，該文隨機抽取2020 年10 月—2021 年10 月于該院兒科參與臨床實習(xí)教學(xué)的規(guī)培生、研究生、實習(xí)生各10 名，對該院兒科目前臨床教學(xué)中存在的問題進(jìn)行深入分析，并在充分明確不同類別醫(yī)生角色定位的基礎(chǔ)上提出相應(yīng)的改進(jìn)措施，以此保證并提高該科室整體醫(yī)學(xué)教育質(zhì)量及水平，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機抽取該院兒科參與臨床實習(xí)教學(xué)的規(guī)培生、研究生、實習(xí)生各10 名作為研究對象，2020 年10—12 月應(yīng)用傳統(tǒng)教學(xué)法；另隨機抽取10 名帶教老師進(jìn)行問卷調(diào)查；2021 年1—10 月對學(xué)生實施改進(jìn)后教學(xué)法。 納入標(biāo)準(zhǔn)：本科及以上學(xué)歷；在該院兒科實習(xí)6 個月以上；已知悉該次研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：入院實習(xí)時間不足半年者；正在參與其他臨床研究者。規(guī)培生中男6 名，女4 名，年齡21～27 歲，平均（24.11±2.89）歲。 研究生中男7 名，女3名；年齡22～26 歲，平均（24.22±1.78）歲。 實習(xí)生中男5名，女5 名；年齡21～26 歲，平均（23.78±2.22）歲；10 名帶教老師中男4 名，女6 名；年齡30～50 歲，平均（40.16±9.84）歲，職稱：主任醫(yī)師和主治醫(yī)生各3 名，副主任醫(yī)師4 名。

1.2 方法

傳統(tǒng)教學(xué)法：統(tǒng)一以一對多課堂講授的方式對不同類型學(xué)生進(jìn)行臨床教學(xué)，主要包括對兒科常見疾病、常見診治思路及方法、并發(fā)癥防治等方面內(nèi)容進(jìn)行口頭講授，并通過課后作業(yè)考核的方式檢測學(xué)習(xí)效果，課堂上通過學(xué)生單獨提問的方式對其疑慮進(jìn)行解答等，該教學(xué)方案每周開展3 次，課堂時間為120 min/次。

改進(jìn)后的教學(xué)方法：在基于傳統(tǒng)教學(xué)的方法上，將規(guī)培生、本科生及實習(xí)生進(jìn)行單獨分組教學(xué)，通過細(xì)化后的個性化教學(xué)內(nèi)容對其實施臨床教學(xué)，實習(xí)生的教學(xué)內(nèi)容應(yīng)以理論為重點，同時配合實踐，本科生則應(yīng)豐富其臨床實踐能力教學(xué)，通過模擬病例、標(biāo)準(zhǔn)化病人法進(jìn)行系統(tǒng)教學(xué)，而規(guī)培生則嚴(yán)格按照院內(nèi)規(guī)培制度，對其進(jìn)行理論、實踐雙能力培養(yǎng)，課堂上可結(jié)合小組討論、以問題為基礎(chǔ)等前沿教學(xué)方法充分調(diào)動學(xué)生的積極性及合作性，提升其臨床實踐的綜合能力，改進(jìn)后的教學(xué)方法需每日開展，40 min/次，1 次/d。

研究方法：從理論筆試、技能操作、采集病史、病歷質(zhì)量、病例分析、溝通能力、安全醫(yī)療方面評估并對比30 名學(xué)生的實習(xí)效果，對其進(jìn)行問卷1 調(diào)查，另隨機抽取10 名帶教老師進(jìn)行問卷2 調(diào)查， 統(tǒng)計現(xiàn)階段兒科臨床教學(xué)中不同類別醫(yī)生存在的問題，針對問卷調(diào)查結(jié)果提出相應(yīng)的改進(jìn)方式，將改進(jìn)后的教學(xué)方式再次分別用于以上學(xué)生，記錄其改進(jìn)后教學(xué)方式下的學(xué)習(xí)效果，與帶教方式改進(jìn)前結(jié)果進(jìn)行對比，并于所有醫(yī)生實習(xí)結(jié)束后對其進(jìn)行滿意度調(diào)查。

1.3 觀察指標(biāo)

①對30 名學(xué)生進(jìn)行問卷1 調(diào)查：量表內(nèi)容主要包括教學(xué)內(nèi)容、教學(xué)方式、教學(xué)輔導(dǎo)、臨床實踐、考核方式等5 個方面的客觀調(diào)查及相關(guān)意見及建議等主觀調(diào)查，客觀調(diào)查內(nèi)容均以合理、不合理兩個標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評估。

②對10 名帶教老師進(jìn)行問卷2 調(diào)查：量表內(nèi)容主要包括教學(xué)效率、管理方式、教學(xué)氛圍、學(xué)生依從性、課后考核等5 個方面客觀調(diào)查及相關(guān)意見及建議等主觀調(diào)查及客觀調(diào)查內(nèi)容均以合理、不合理兩個標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評估。

③理論筆試、技能操作、采集病史、病歷質(zhì)量、病例分析、溝通能力、安全醫(yī)療7 項考核內(nèi)容滿分均為100分，以60 分為及格線，對比30 名學(xué)生教學(xué)方法改進(jìn)前后的實習(xí)效果。

④對其進(jìn)行滿意度調(diào)查：量表內(nèi)容包括對學(xué)習(xí)效率、學(xué)習(xí)積極性、學(xué)習(xí)結(jié)果3 個評分點，評估標(biāo)準(zhǔn)依次為很好、好、一般、差、非常差5 個等級，分別賦分值5 分、4分、3 分、2 分、1 分，滿分為15 分，10～15 分表示非常滿意，5～9 分表示滿意，≤4 分表示不滿意，總滿意率=（非常滿意人數(shù)+滿意人數(shù)）/總?cè)藬?shù)×100.00%。

以上3 個評估量表均由該院自行聘請專業(yè)人員聯(lián)合參與設(shè)計，均已經(jīng)過信效度檢驗[7]，其中問卷1 的信度系數(shù)Cronbach's α=0.72、 問卷2 的Cronbach's α=0.68、滿意度調(diào)查表的Cronbach's α=0.75，三者均可用于臨床研究。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS 26.0 統(tǒng)計學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計量資料符合正態(tài)分布，以（±s）表示，組內(nèi)前后對比采用配對t檢驗，組間差異比較采用獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料以頻數(shù)和百分率（%）表示，組間差異比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 學(xué)生及老師問卷調(diào)查結(jié)果

①通過對30 名實習(xí)學(xué)生進(jìn)行問卷1 調(diào)查后， 結(jié)果如下：認(rèn)為教學(xué)內(nèi)容不合理的有20 名，認(rèn)為教學(xué)方式不合理的有22 名，認(rèn)為考核方式不合理的有20 名。 實習(xí)學(xué)生反饋認(rèn)為目前兒科臨床教學(xué)中存在的問題主要表現(xiàn)在教學(xué)內(nèi)容雜亂、教學(xué)方式死板、考核制度不清晰等方面。

②通過對10 名帶教老師進(jìn)行問卷2 調(diào)查， 結(jié)果顯示：認(rèn)為教學(xué)效率不合理的有8 名，認(rèn)為管理方式不合理的有6 名，認(rèn)為教學(xué)氛圍不合理的有5 名，認(rèn)為學(xué)生依從性不合理的有5 名。帶教老師反饋認(rèn)為目前兒科臨床教學(xué)中的存在的問題主要表現(xiàn)在教學(xué)效率低下、教學(xué)方式應(yīng)用性差、學(xué)生缺乏學(xué)習(xí)積極性等方面。

2.2 教學(xué)改進(jìn)前后學(xué)生學(xué)習(xí)效果對比

在傳統(tǒng)臨床教學(xué)下，30 名學(xué)生的各方面考核成績均低于教學(xué)改進(jìn)后，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 學(xué)生考核成績對比[（±s），分]

表1 學(xué)生考核成績對比[（±s），分]

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2.3 學(xué)生滿意度調(diào)查

通過對30 名學(xué)生進(jìn)行滿意度調(diào)查后結(jié)果顯示：23名（76.67%）學(xué)生表示對改進(jìn)后的教學(xué)方式非常滿意、7名（23.33%）表示滿意，無學(xué)生表示不滿意，總滿意率為100.00%。

3 討論

現(xiàn)階段該院兒科臨床教學(xué)中，學(xué)生學(xué)習(xí)過程中普遍缺乏主動學(xué)習(xí)的積極性，其對于發(fā)現(xiàn)并解決臨床問題的能力也相對較差，在其實習(xí)階段學(xué)生被更多地要求參與到患者臨床的診療工作中，臨床實踐的內(nèi)容主要包括病歷書寫、常見多發(fā)病的常規(guī)處理等方面，帶教老師通常自身存在較大的醫(yī)療工作負(fù)擔(dān)，因此缺少對學(xué)生規(guī)范的臨床指導(dǎo)[8]。在科室內(nèi)的臨床帶教工作中，帶教老師的目標(biāo)及責(zé)任應(yīng)當(dāng)體現(xiàn)在以下幾方面的：①常規(guī)帶教，應(yīng)指導(dǎo)科室內(nèi)的規(guī)培生、研究生、實習(xí)生對典型患者進(jìn)行病史詢問及查體，由老師在旁提出并補充問題[9]；②以學(xué)生為主進(jìn)行病例討論式帶教，由學(xué)生自主對部分疑難重癥病例進(jìn)行分析，通過事先查閱資料、文獻(xiàn)等方式對病例的診斷、治療等方面進(jìn)行討論匯總后，再統(tǒng)一由組內(nèi)一名學(xué)生進(jìn)行匯報[10]；③查房模擬帶教，由帶教老師帶領(lǐng)學(xué)生進(jìn)入病房，由學(xué)生對病例特點進(jìn)行總結(jié)分析后，給出初步的診斷及治療方案，由老師提出并指導(dǎo)不足之處[11]；④技能教學(xué)，應(yīng)由帶教老師對學(xué)生進(jìn)行兒科常見臨床技術(shù)的示范及指導(dǎo)，常用的臨床技能包括小兒骨穿、小兒腰穿、吸氧術(shù)、新生兒窒息復(fù)蘇、兒童心肺復(fù)蘇術(shù)、兒童氣管插管等[12]；⑤醫(yī)德教育也是帶教老師所要教導(dǎo)學(xué)生的重要內(nèi)容之一[13]。而目前隨著醫(yī)療責(zé)任的進(jìn)一步細(xì)化，多數(shù)帶教老師迫于壓力會減少學(xué)生動手操作的機會，這無疑會對科室內(nèi)實習(xí)醫(yī)生的教學(xué)培訓(xùn)質(zhì)量造成嚴(yán)重影響[14]。 在充分明確帶教老師目標(biāo)與責(zé)任的前提下，對兒科實習(xí)中規(guī)培生、研究生、臨床本科實習(xí)生的角色定位進(jìn)行清楚劃分，針對常見疾病診斷思路、醫(yī)患溝通能力、醫(yī)療行業(yè)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)以及醫(yī)療安全等培訓(xùn)內(nèi)容提出全新的教學(xué)模式，對提高學(xué)生及老師的教學(xué)主動性、提升院內(nèi)整體教學(xué)質(zhì)量及水平十分重要[15]。

該文對該院兒科規(guī)培生、研究生、實習(xí)生臨床教學(xué)現(xiàn)狀進(jìn)行了深入分析，通過對30 名實習(xí)醫(yī)生及10 名帶教老師分別進(jìn)行問卷1、問卷2 調(diào)查或結(jié)果顯示：現(xiàn)階段兒科臨床教學(xué)中存在的問題主要體現(xiàn)在角色定位不清晰、教學(xué)方式不合理、學(xué)生綜合能力差、考勤考核制度不完善的4 個方面。規(guī)培生、研究生、實習(xí)生三者之間存在教育背景、工作經(jīng)驗等方面的差異，因此不可采用統(tǒng)一教學(xué)的方式對其進(jìn)行臨床教學(xué)，結(jié)合學(xué)生個人學(xué)習(xí)情況及臨床工作經(jīng)驗，將不同類別學(xué)生劃分進(jìn)不同學(xué)習(xí)小組，再由不同職稱醫(yī)生擔(dān)任不同類別學(xué)生的帶教老師，采用課堂教授、小組合作、以問題為基礎(chǔ)（problembased，PBL）、病例分析等多種方式分別施教，或可更能適應(yīng)不同學(xué)生不同的教學(xué)需求[16]。

針對上述存在問題，有以下幾點改進(jìn)措施：①通過結(jié)合學(xué)生教學(xué)背景、工作經(jīng)驗及個人學(xué)習(xí)能力等因素明確不同類別學(xué)生的在臨床教學(xué)及后期臨床實際工作中的角色定位，將其納入不同層次學(xué)習(xí)小組，由不同職級院內(nèi)醫(yī)生分別帶教；②改變既往傳統(tǒng)的教學(xué)方式，采用多種教學(xué)方式相結(jié)合的形式靈活教學(xué)；③在培養(yǎng)學(xué)生理論知識掌握能力的同時注意培養(yǎng)其臨床實踐能力，可通過同步協(xié)助實踐等方式避免發(fā)生醫(yī)患糾紛；④完善現(xiàn)有的實習(xí)醫(yī)生考勤制度，既往臨床教學(xué)中的考勤只針對實習(xí)生，此考勤方法或會嚴(yán)重打擊實習(xí)生的學(xué)習(xí)積極性，同時對規(guī)范管理規(guī)培生和研究生也十分不利[17]。 除實習(xí)生之外，對于研究生、規(guī)培生同樣每日需在固定時間考勤上下班情況，同時完善對于不同類別學(xué)生的考核方式，制訂統(tǒng)一的考核標(biāo)準(zhǔn)，考核內(nèi)容需包括理論筆試、技能操作、采集病史、病歷質(zhì)量、病例分析、溝通能力、安全醫(yī)療等多個方面。周月等[18]表示，明確研究生、規(guī)培生、實習(xí)生的角色定位，對改變其教學(xué)方式、提高其教學(xué)質(zhì)量至關(guān)重要，該文通過對現(xiàn)階段該科臨床帶教模式進(jìn)行優(yōu)化、改革并將其用于實際臨床教學(xué)工作后，30名參與研究的學(xué)生各方面的考核成績均高于改進(jìn)前（P＜0.05）。

綜上所述，目前在兒科臨床教學(xué)中對于規(guī)培生、研究生、本科實習(xí)生間的角色定位不夠清晰，導(dǎo)致在傳統(tǒng)統(tǒng)一教學(xué)下無法有效提高學(xué)生綜合能力并保證其教學(xué)結(jié)果，將現(xiàn)階段兒科臨床教學(xué)進(jìn)行優(yōu)化、改革對發(fā)揮帶教老師和學(xué)生的主觀能動性，正確處理規(guī)培生、研究生、本科實習(xí)生之間的關(guān)系并提高其臨床綜合能力有著重要意義。