張廣萍，譚欣，陳團(tuán)團(tuán)，李昱，金艷

齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院附屬第三醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，黑龍江齊齊哈爾 161000

醫(yī)學(xué)本科教育的重要關(guān)鍵是臨床實(shí)習(xí)教學(xué)，它是醫(yī)學(xué)生理論聯(lián)系實(shí)際的紐帶，是將基礎(chǔ)理論知識(shí)應(yīng)用到臨床實(shí)踐中的重要階段，臨床實(shí)習(xí)教學(xué)質(zhì)量的好壞直接影響到整個(gè)教學(xué)的教學(xué)質(zhì)量，對(duì)醫(yī)學(xué)生綜合素質(zhì)的培養(yǎng)有深遠(yuǎn)意義[1-2]。 根據(jù)教育廳最新指示要求，醫(yī)學(xué)教育要全面推進(jìn)素質(zhì)教育，以培養(yǎng)學(xué)生的全面發(fā)展為目標(biāo)，以培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的創(chuàng)新精神和提高臨床實(shí)踐技能為重點(diǎn)，是目前醫(yī)學(xué)高等教育改革的主要核心重點(diǎn)問(wèn)題[3-4]。 因此，就對(duì)醫(yī)學(xué)教育提出了新要求，要求教師選擇合適的、科學(xué)的、高效的教學(xué)方法運(yùn)用到醫(yī)學(xué)課程中，培養(yǎng)綜合能力適應(yīng)社會(huì)需要的應(yīng)用型醫(yī)學(xué)畢業(yè)生，加快我國(guó)醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展，符合社會(huì)對(duì)醫(yī)學(xué)人才的需求，是臨床教師需要迫切解決的醫(yī)學(xué)教育問(wèn)題[5-6]。 該研究2021 年1—9 月選取2017級(jí)27 名學(xué)生為研究組，選取2016 級(jí)27 名學(xué)生為對(duì)照組，對(duì)照組采用傳統(tǒng)教學(xué)法授課。 研究組將臨床路徑結(jié)合PBL 教學(xué)應(yīng)用于神經(jīng)內(nèi)科學(xué)的實(shí)習(xí)教學(xué)中，培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生具備規(guī)范化臨床思維能力，從臨床診療實(shí)際為出發(fā)點(diǎn)，真正去解決臨床醫(yī)療中遇到的實(shí)際問(wèn)題， 提高臨床技能。 現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇在齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院附屬第三醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科實(shí)習(xí)的2017 級(jí)臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)5 年級(jí)實(shí)習(xí)生27 名為研究對(duì)象，年齡23～24 歲；男17 名、女10 名。以2016 級(jí)在該院神經(jīng)內(nèi)科輪轉(zhuǎn)實(shí)習(xí)生27 名作為對(duì)照組，年齡22～24歲；男18 名、女9 名。兩種學(xué)生在進(jìn)入神經(jīng)內(nèi)科實(shí)習(xí)前均已接受同樣理論課授課內(nèi)容。兩組研究對(duì)象比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。 具有可比性。

1.2 方法

研究組采用臨床路徑結(jié)合PBL 教學(xué)方法。 教師翻閱大量文獻(xiàn)和資料，了解臨床路徑的最新進(jìn)展和具體實(shí)施方法，教師根據(jù)臨床病例設(shè)計(jì)臨床路徑的相關(guān)問(wèn)題，在學(xué)生輪轉(zhuǎn)入科實(shí)習(xí)學(xué)習(xí)前的1 周內(nèi)將臨床路徑涉及的相關(guān)問(wèn)題發(fā)布給實(shí)習(xí)學(xué)生。 以腦梗死病例舉例說(shuō)明，將設(shè)計(jì)好的腦梗死病例的臨床路徑具體實(shí)施內(nèi)容，根據(jù)該病的檢查、診斷、鑒別診斷和治療方案等總結(jié)出要提出的幾個(gè)問(wèn)題。 隨后教師將問(wèn)題提前發(fā)布給實(shí)習(xí)學(xué)生，教學(xué)要提前讓實(shí)習(xí)學(xué)生對(duì)腦梗死疾病有個(gè)初步的認(rèn)識(shí)和了解，實(shí)習(xí)帶教教師對(duì)腦梗死疾病要有簡(jiǎn)單概括性的疾病說(shuō)明介紹，但不對(duì)腦梗死疾病的檢查方法、診斷、鑒別診斷和治療方法進(jìn)行講述。組織學(xué)生自發(fā)主動(dòng)地對(duì)該疾病發(fā)出疑問(wèn)， 帶教教師將這些疑問(wèn)的問(wèn)題歸納總結(jié)，讓學(xué)生帶著問(wèn)題去完成臨床實(shí)習(xí)，在實(shí)習(xí)中去找尋答案，帶教教師和學(xué)生一起去對(duì)患者進(jìn)行診療，在整個(gè)治療中找到答案，完成問(wèn)題。輪轉(zhuǎn)周期結(jié)束后，學(xué)生將每個(gè)問(wèn)題的答案整理，如果整理中出現(xiàn)新的疑問(wèn)，繼續(xù)在實(shí)習(xí)中尋求答案， 直到全部完成問(wèn)題的答案為止。 最后帶教教師將腦梗死疾病的整個(gè)診療過(guò)程進(jìn)行總結(jié)，與學(xué)生的答案進(jìn)行對(duì)比，找出不同之處，再共同分析討論，最終確定正確的臨床路徑，完成治療。

對(duì)照組采用傳統(tǒng)案例教學(xué)方式。帶教教師先以課堂形式授課講解該疾?。X梗死）的臨床診療標(biāo)準(zhǔn)，包括：選擇治療方案的依據(jù)；治療前準(zhǔn)備（必須檢查的項(xiàng)目如：三大常規(guī)、頭CT、MRI 等）；治療藥物選擇與使用時(shí)機(jī)；出院標(biāo)準(zhǔn)等。其次由帶教教師根據(jù)住院患者實(shí)際的病情完成對(duì)該病講解。由帶教教師帶領(lǐng)實(shí)習(xí)學(xué)生對(duì)住院的腦梗死患者從詢問(wèn)病史、體格檢查、臨床表現(xiàn)等基礎(chǔ)資料，啟發(fā)學(xué)生根據(jù)基礎(chǔ)病例信息，在教師指導(dǎo)下給出治療方案，完成病例的書(shū)寫(xiě)。

1.3 觀察指標(biāo)

全部輪轉(zhuǎn)周期結(jié)束后，進(jìn)行專(zhuān)科學(xué)業(yè)水平測(cè)試（專(zhuān)業(yè)知識(shí)和解決問(wèn)題能力），實(shí)踐技能、病例分析兩個(gè)項(xiàng)目的考核，滿分各100 分；問(wèn)卷調(diào)查包括教師教學(xué)滿意度和學(xué)生自我評(píng)價(jià)，具體對(duì)比兩種不同教學(xué)法在教學(xué)滿意度、激發(fā)實(shí)習(xí)學(xué)生學(xué)習(xí)興趣滿意度、培養(yǎng)學(xué)生臨床思維滿意度、解決臨床實(shí)際問(wèn)題能力、掌握診療能力滿意度和帶教教師授課滿意度等方面的差異，每項(xiàng)滿分記5 分。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

所有數(shù)據(jù)采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析處理,符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（±s）表示，組間差異比較以t檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組學(xué)生考核成績(jī)?cè)u(píng)分對(duì)比

全部輪轉(zhuǎn)周期結(jié)束后，研究組的實(shí)踐技能成績(jī)、病例分析成績(jī)高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組學(xué)生考核成績(jī)?cè)u(píng)分對(duì)比[（±s），分]

表1 兩組學(xué)生考核成績(jī)?cè)u(píng)分對(duì)比[（±s），分]

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2.2 兩組教學(xué)方法實(shí)施情況調(diào)查問(wèn)卷對(duì)比

調(diào)查問(wèn)卷共發(fā)放54 份，回收54 份，回收率為100%。研究組調(diào)查問(wèn)卷在學(xué)生對(duì)新帶教方法的滿意度、對(duì)激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)興趣滿意度、對(duì)培養(yǎng)學(xué)生臨床思維的滿意度、解決臨床實(shí)際問(wèn)題能力、掌握診療能力滿意度、對(duì)帶教教師授課滿意度等方面優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見(jiàn)表2。

表2 兩組教學(xué)方法實(shí)施情況調(diào)查問(wèn)卷對(duì)比[（±s），分]

表2 兩組教學(xué)方法實(shí)施情況調(diào)查問(wèn)卷對(duì)比[（±s），分]

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3 討論

神經(jīng)內(nèi)科是一門(mén)重要的臨床學(xué)科，由于神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)構(gòu)的復(fù)雜性，使得神經(jīng)科疾病的教學(xué)內(nèi)容抽象，且對(duì)實(shí)踐性教學(xué)的要求也更高，使醫(yī)學(xué)生在臨床學(xué)習(xí)課程中往往缺乏主動(dòng)學(xué)習(xí)的意識(shí)及創(chuàng)新的精神，教學(xué)效果較差。神經(jīng)系統(tǒng)疾病受發(fā)病機(jī)制、病理生理變化、損傷部位等多種因素影響，會(huì)出現(xiàn)多種復(fù)雜的臨床表現(xiàn)體征。 以學(xué)生在學(xué)習(xí)神經(jīng)系統(tǒng)疾病中要按照定位、定性、定因的診斷原則和診斷步驟為標(biāo)準(zhǔn)，還要結(jié)合神經(jīng)系統(tǒng)的解剖學(xué)、病理學(xué)和病理生理學(xué)等多方面醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)，具備綜合的知識(shí)才能掌握好神經(jīng)系統(tǒng)的疾病，為治療提供保障[7-10]。 因此，如何使神經(jīng)系統(tǒng)比較抽象疾病表現(xiàn)更加生動(dòng)、形象、具體，易于理解；如何有利于學(xué)生理論知識(shí)與實(shí)際臨床應(yīng)用緊密聯(lián)系；如何培養(yǎng)學(xué)生主動(dòng)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、主動(dòng)思考問(wèn)題、主動(dòng)學(xué)習(xí)知識(shí)的能力，是神經(jīng)病學(xué)教學(xué)工作中重要的改革問(wèn)題。

臨床路徑（clinical pathway，CP）是以循證醫(yī)學(xué)證據(jù)為指導(dǎo)，針對(duì)某一疾病而建立的一套標(biāo)準(zhǔn)化的診療方案和程序，CP 不僅能夠保證并改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量，提高工作效率，降低醫(yī)療成本，而且能夠?yàn)榕R床、科研、教學(xué)提供可靠的數(shù)據(jù)資料[11]。 臨床路徑教學(xué)法源于標(biāo)準(zhǔn)化理論和循環(huán)理論，它是將現(xiàn)實(shí)和潛在問(wèn)題進(jìn)行統(tǒng)一化處理，供使用者共同和反復(fù)使用，規(guī)范和統(tǒng)一醫(yī)務(wù)人員實(shí)施診療活動(dòng)的順序，避免其行為的隨意性[12-13]。PBL 教學(xué)法是基于問(wèn)題的學(xué)習(xí)，在復(fù)雜的、多變的、有意義的問(wèn)題情境設(shè)計(jì)中學(xué)習(xí)知識(shí)，以分配小組討論得出問(wèn)題答案的形式，使學(xué)習(xí)者利用主觀能動(dòng)性去探索解決問(wèn)題和組員之間的團(tuán)隊(duì)合作精神來(lái)完成學(xué)習(xí)，在得到問(wèn)題答案的學(xué)習(xí)過(guò)程中加深對(duì)知識(shí)的掌握和理解，實(shí)現(xiàn)學(xué)生主動(dòng)學(xué)習(xí)知識(shí)，養(yǎng)成終身學(xué)習(xí)的意識(shí)和能力[14-15]。 PBL 教學(xué)結(jié)合臨床路徑新的教學(xué)模式符合建構(gòu)主義理論的建立，強(qiáng)調(diào)學(xué)習(xí)行為的主動(dòng)性、社會(huì)性和情境性，注重在標(biāo)準(zhǔn)化情境中的個(gè)人主觀能動(dòng)性要素的發(fā)揮[16-17]。

該研究結(jié)果為全部輪轉(zhuǎn)周期結(jié)束后，研究組的實(shí)踐技能成績(jī)?yōu)椋?4.30±2.58）分、病例分析成績(jī)?yōu)椋?5.70±3.14）分優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）；研究組調(diào)查問(wèn)卷在學(xué)生對(duì)新帶教方法的滿意度、對(duì)激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)興趣滿意度、對(duì)培養(yǎng)學(xué)生臨床思維的滿意度、解決臨床實(shí)際問(wèn)題能力、掌握診療能力滿意度、帶教教師授課滿意度等方面優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。臨床路徑結(jié)合PBL 的教學(xué)模式在實(shí)習(xí)教學(xué)中的運(yùn)用，實(shí)現(xiàn)了以學(xué)生為中心的主體地位，能夠提高學(xué)生臨床思維能力，提高臨床實(shí)踐技能操作水平等綜合素質(zhì)的能力[18]。

綜上所述，臨床路徑結(jié)合PBL 教學(xué)模式在神經(jīng)內(nèi)科實(shí)習(xí)教學(xué)中的運(yùn)用和實(shí)施，能夠激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)醫(yī)學(xué)知識(shí)的興趣， 對(duì)學(xué)科知識(shí)的完整性和系統(tǒng)性更易于掌握理解，從而使學(xué)生的臨床思維體系得到再建立和提升，利用規(guī)范化和標(biāo)準(zhǔn)化的治療理念，使學(xué)生真正運(yùn)用所學(xué)的醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)理論知識(shí)去解決臨床中實(shí)際遇到的問(wèn)題，得到教師和學(xué)生的好評(píng)，取得滿意的教學(xué)效果。