辜劉偉 劉冬雪 周霖 劉德森 王玉琦 阮思源 曹洪

在青少年骨折類型中，踝關(guān)節(jié)骨折很常見，其發(fā)病率僅次于橈骨骨折，而在青少年踝關(guān)節(jié)骨折中脛骨遠端Salter-HarrisⅡ（S-HⅡ）型骨骺骨折最為常見，其發(fā)病率約占脛骨遠端骨折的40%，且絕大部分合并腓骨骨折[1-2]。據(jù)文獻報道，在青少年脛骨的縱向生長機制中，脛骨遠端關(guān)節(jié)面的作用約占50%，所以當因各種因素導(dǎo)致脛骨遠端骨骺損傷移位時，有可能使骨骺過早閉合，從而嚴重影響患側(cè)脛骨的縱向生長，致患者行走畸形[1]。所以，在脛骨遠端骨骺骨折的治療中，保護骨骺及骨折復(fù)位尤為重要，現(xiàn)在對于骨折移位較大的脛骨遠端骨骺骨折多采用手術(shù)復(fù)位治療。隨著閉合復(fù)位內(nèi)固定技術(shù)的興起，使得骨折手術(shù)逐漸向微創(chuàng)及簡便的方向發(fā)展，但有可能出現(xiàn)術(shù)中復(fù)位不徹底及難以復(fù)位的情況[2]。現(xiàn)對本院骨科中心收治的52例脛骨遠端S-HⅡ型骨骺骨折的青少年患者進行回顧性分析，比較切開與閉合復(fù)位空心釘內(nèi)固定的術(shù)后療效，為今后診治青少年脛骨遠端S-HⅡ型骨骺骨折提供初步依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標準：①年齡為11～18歲，其骨骺未閉合；②脛骨骨折類型為S-HⅡ型骨骺骨折；③無危害其生命的嚴重疾病，如嚴重心腦血管畸形或疾病、窒息等；④患者無先天的足踝畸形及運動障礙；⑤均為閉合型骨折，骨折部位無明顯污染傷口；⑥隨訪達2年以上。

排除標準：①脛骨骨骺二次或多次損傷患者；②合并內(nèi)分泌及免疫系統(tǒng)等疾病嚴重影響肢體發(fā)育者；③合并嚴重血液系統(tǒng)疾病，如凝血功能障礙、下肢血管發(fā)育畸形等；④不愿意手術(shù)，選擇保守治療者。

對符合納入標準的本院2015年10月至2019年10月收治的52例脛骨遠端S-HⅡ型骨骺骨折的患者納入回顧性研究。在收治的52例患者中，平均年齡約12.43歲，受傷機制包括交通傷、運動受傷及其他等，受傷至手術(shù)時間約6 d，所有患者均為閉合型骨折，不合并血管、神經(jīng)損傷。其中骨折移位≥3 mm共20例，合并腓骨骨折患者共22例，兩組在受傷至手術(shù)時間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義，但在其余的術(shù)前基本情況方面的差異無統(tǒng)計學(xué)意義。其術(shù)前特征對比見表1。本研究已獲得本院倫理委員會批準，所有患者知情同意并簽署知情同意書。

表1 兩組術(shù)前基本特征對比表

1.2 手術(shù)方法

所有患者入院后均行X線檢查，包括雙側(cè)踝關(guān)節(jié)正側(cè)位及斜位片，并進一步行CT檢查明確骨折類型及移位程度。明確骨折類型后，所有患者行消腫、鎮(zhèn)痛、制動等對癥治療，待腫脹消除后，進行切開復(fù)位空心釘固定或者閉合復(fù)位空心釘固定。切開復(fù)位空心釘內(nèi)固定組有外踝骨折患者，首先根據(jù)骨折移位程度選擇適合的手術(shù)方式。之后，在患側(cè)延內(nèi)踝前側(cè)手術(shù)切開，并注意保護大隱靜脈及隱神經(jīng)，逐步分離皮下及肌肉暴露骨折端。使用巾鉗夾住并牽拉骨折端，清除骨折端鑲嵌的血腫、軟組織及碎骨屑后，牽拉解剖復(fù)位使用巾鉗夾住復(fù)位固定，C臂透視復(fù)位良好后，使用克氏針臨時固定，沿克氏針植入合適的空心釘固定，再次C臂透視骨折復(fù)位良好并確?？招尼斘创┻^骺板，拔除克氏針，規(guī)范沖洗、縫合手術(shù)切口，并行石膏外固定。閉合復(fù)位空心釘內(nèi)固定組在腰硬聯(lián)合麻醉后行牽引閉合復(fù)位，C臂透視復(fù)位良好后，用克氏針臨時固定，沿克氏針植入合適的空心釘固定，再次C臂透視骨折復(fù)位良好并確保空心釘未穿過骺板，并行石膏固定。

1.3 術(shù)后康復(fù)及鍛煉

術(shù)后預(yù)防感染，患肢行石膏固定3～4周，期間囑患者行足趾活動及下肢支腿抬高鍛煉，預(yù)防深靜脈血栓形成，并在術(shù)后1、2、3、6、12及24個月行X線檢查觀察骨折愈合情況及骺板發(fā)育情況。拆除石膏后，積極行患肢踝關(guān)節(jié)屈伸功能鍛煉，避免肌腱與軟組織粘連導(dǎo)致關(guān)節(jié)僵硬。

1.4 評價指標

一般指標：手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間。均隨訪12個月后進行AOFAS（American Orthopedic Footand Ankle Society）踝-后足評分，以疼痛（40分）、下肢活動（50分，包括有無活動受限、最大步行距離、地面步行、有無步態(tài)異常、前后足活動度及有無內(nèi)翻外翻等）、足部對線（10分）為評價指標，并以100分為標準，≥90分為優(yōu)秀，75～89分為良好，50～74分為尚可，＜50分為差。并隨訪24個月，觀察患者X線骨折愈合情況及骨骺線發(fā)育閉合等并發(fā)癥情況。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 25.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。計量資料用均數(shù)±標準差表示，采用t檢驗；計數(shù)資料用n（%）表示，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

對收治的52例患者均進行24個月的隨訪。兩組在手術(shù)時間上無明顯差異（P＞0.05）；與切開復(fù)位組相比，閉合復(fù)位組術(shù)中出血量更少，術(shù)中對患肢皮膚血供的影響更小，術(shù)后皮膚條件較切開復(fù)位內(nèi)固定組更好，但術(shù)后皮膚壞死率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。兩組在術(shù)后對足踝關(guān)節(jié)功能的影響，如行走疼痛、行走不穩(wěn)等，閉合復(fù)位組均較切開復(fù)位組對足踝功能影響小，但在對骺板早閉的影響并無統(tǒng)計學(xué)意義［雙下肢不等長差距切開組約（3.28±2.64）cm，閉合組為3.29 cm］。術(shù)后足踝內(nèi)外翻畸形的發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（兩組患者均為踝關(guān)節(jié)內(nèi)翻畸形，切開組脛骨關(guān)節(jié)面角為84.94°±0.32°，閉合組為84.32°），但閉合復(fù)位內(nèi)固定組的平均住院時間更短。兩組術(shù)后AOFAS踝-后足評分優(yōu)良率方面，閉合復(fù)位組術(shù)后優(yōu)良率（93.75%）較切開復(fù)位內(nèi)固定組（70.00%）更高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。具體統(tǒng)計數(shù)據(jù)見表2。

表2 術(shù)后足踝特征對比表

典型病例1：患者，女，12歲，運動中摔傷致左足踝疼痛腫脹伴活動受限，診斷為左脛骨遠端S-HⅡ型骨骺骨折，行切開復(fù)位螺釘內(nèi)固定術(shù)，術(shù)后1年見骺板早閉，雙下肢長度差異約為3.12 cm（見圖1）。

圖1 A、B.術(shù)前CT；C、D.術(shù)后15 d左踝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線，骨折復(fù)位后位置良好；E、F.術(shù)后1年左踝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線，示骨折線已愈合，但出現(xiàn)骺板早閉征象；G、H.去除螺釘內(nèi)固定后復(fù)查的左踝關(guān)節(jié)正側(cè)位，見骨折愈合良好，骺板早閉

典型病例2：患者，女，13歲，摔傷致右足踝疼痛腫脹伴活動受限，診斷為右脛骨遠端S-HⅡ型骨骺骨折，行閉合復(fù)位螺釘內(nèi)固定術(shù)，術(shù)后足踝功能恢復(fù)良好（見圖2）。

圖2 A、B.術(shù)前正側(cè)位X線；C.術(shù)中牽拉后使用復(fù)位鉗閉合復(fù)位，骨折復(fù)位后位置良好；D、E.術(shù)后2 d右踝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線，示骨折及內(nèi)固定位置良好；F、G.術(shù)后6個月X線示骨折線模糊；H、I.去除螺釘內(nèi)固定后復(fù)查的右踝X線，見骨折愈合良好

3 討論

脛骨遠端骨骺骨折是青少年常見的下肢損傷，與成人脛骨遠端骨折相比，其受傷原因及機制常常為間接暴力因素，小腿與足的外力旋轉(zhuǎn)導(dǎo)致足踝各處韌帶的猛烈牽拉，距骨與踝穴撞擊形成踝關(guān)節(jié)骨折，而青少年踝關(guān)節(jié)骨折累及骺板，使其具有與成人脛骨遠端骨折截然不同的特點[3-4]。青少年骨骺骨折常常根據(jù)Salter-Harris分型分為5型：Ⅰ型為骨骺分離，Ⅱ型為骨骺分離伴隨干骺端骨折，Ⅲ型為單純的骨骺骨折，Ⅳ型為骨骺與干骺端均骨折，Ⅴ型為骺板擠壓塌陷移位[5-6]。而在青少年脛骨下端骨骺骨折中，脛骨遠端S-HⅡ型骨骺骨折最為常見，其發(fā)病率約為脛骨遠端骨折的40%，而在脛骨遠端S-HⅡ型骨骺骨折遠期的并發(fā)癥中，骺板早閉以至于患肢生長受限，雙下肢畸形、不等長為最重要的并發(fā)癥[1,3,7]。所以在青少年外傷致踝關(guān)節(jié)腫脹疼痛、功能受限等病癥的診斷及治療中，首先明確是否有骨折及骨折是否損傷骨骺是非常重要的。踝關(guān)節(jié)正側(cè)位及斜位X線檢查為青少年脛骨下端骨骺骨折提供簡單有效的診斷依據(jù)，而CT重建能對骨折骨塊移位及骨塊大小進行更進一步清晰的顯示，為制定治療方案提供更準確的影像學(xué)依據(jù)。

目前對于脛骨遠端S-HⅡ型骨骺骨折，臨床上的治療方法較多，有傳統(tǒng)的閉合復(fù)位石膏外固定，也有如今倡導(dǎo)的閉合或切開復(fù)位螺釘、鋼板等內(nèi)固定手術(shù)。在魏偉強[8]的研究中發(fā)現(xiàn)，手法復(fù)位石膏外固定組與手術(shù)切開復(fù)位內(nèi)固定組相比，其術(shù)后踝關(guān)節(jié)評分的優(yōu)良率明顯低于手術(shù)切開復(fù)位內(nèi)固定組，且其術(shù)后并發(fā)癥及骺板早閉的發(fā)生率較高。有學(xué)者研究表明，在閉合復(fù)位過程中，由于骨折斷端可能有骨膜、血凝塊及軟組織嵌入，骨折移位較大，復(fù)位不完全，有可能影響骨骺骨折區(qū)域的骨折愈合及骺板的生長，以至于導(dǎo)致足踝畸形、骺板早閉、雙下肢不等長等并發(fā)癥[7,9-11]。但對于閉合復(fù)位，一些學(xué)者認為當骨骺骨折移位小于3 mm時，選用閉合復(fù)位可以治療大部分脛骨遠端S-HⅡ型骨骺骨折，且認為其骨折不需要解剖復(fù)位[1-2,6]。周亞東[12]在治療小兒骨折的病例中也認為，在軟組織損傷較嚴重時，大范圍的手術(shù)剝離等會進一步加深損傷，影響局部血運，增加感染幾率，導(dǎo)致皮膚并發(fā)癥及骨折延遲愈合。

本研究對脛骨遠端S-HⅡ型骨骺骨折青少年患者分別采用閉合復(fù)位螺釘經(jīng)皮內(nèi)固定及切開復(fù)位螺釘內(nèi)固定，術(shù)后發(fā)現(xiàn)閉合復(fù)位經(jīng)皮螺釘內(nèi)固定在對皮膚血供影響較小、術(shù)中出血量少等方面有較大的優(yōu)勢，且其術(shù)后并未出現(xiàn)骺板早閉等并發(fā)癥的發(fā)生率升高等情況。并且在術(shù)中發(fā)現(xiàn)，切開復(fù)位時，會暴露并有可能損傷骺板，這無疑會影響術(shù)后骨骺的生長發(fā)育，可能造成術(shù)后骨折畸形愈合。在Thomas和Hennrikus[1]的研究中發(fā)現(xiàn)，45例移位較小的患者采用石膏治療，6例骨折移位平均為5.7 mm的患者采用閉合復(fù)位石膏固定治療，預(yù)后均較好，其骺板早閉及雙下肢不等長等并發(fā)癥的發(fā)生率均較低。在Asad等[5]對切開與閉合治療兒童脛骨遠端骨骺骨折的Meta分析中顯示，骺板早閉在切開與閉合療法中的發(fā)生率均較低，且無明顯差異，表明切開與閉合療法在兒童脛骨遠端骨骺骨折均可使用，且術(shù)后恢復(fù)效果無明顯差異。

但對于青少年脛骨遠端骨骺骨折，有研究顯示青少年的骨折愈合與塑性能力較兒童差，其術(shù)后骨骺骨折的畸形愈合較兒童多。所以在對青少年脛骨遠端S-HⅡ型骨骺骨折的治療中，臨床醫(yī)師應(yīng)盡量減少對骨骺的破壞，減少手術(shù)對骺板的影響，并對骨折移位進行解剖復(fù)位，本研究中切開與閉合復(fù)位內(nèi)固定兩種手術(shù)方式對骨折解剖復(fù)位無明顯差異，但閉合復(fù)位極大地考驗了術(shù)者的臨床技能操作能力，并不是所有醫(yī)師均能短時間內(nèi)做到骨折完美復(fù)位，所以對于青少年脛骨下端骨骺骨折應(yīng)根據(jù)患者具體情況及自身臨床能力進行權(quán)衡，選擇最佳治療方案，且本項研究為今后臨床治療青少年的脛骨遠端S-HⅡ型骨骺骨折提供參考依據(jù)。