關柏銳

（江門市中心醫(yī)院麻醉科，廣東 江門 529099）

肺葉切除術是臨床用于早期肺癌最常選擇的治療方案[1]，術后疼痛程度的緩解是最關注的話題。臨床常選擇全身麻醉，不僅能達到有效切除病變組織的目的，還能緩解術后一段時間的疼痛，但全麻藥物不能長時間使患者處于麻醉狀態(tài)。因此，藥效消除后，傷口及周圍組織常會出現(xiàn)劇烈疼痛，引起患者呼吸障礙，加重肺部損傷[2]。術后疼痛常與切斷的肌肉、肋骨擴張及損傷有關，并由肋間神經(jīng)支配此區(qū)域的疼痛感覺。肋間神經(jīng)麻醉是使用羅哌卡因注射于肋間神經(jīng)鞘內(nèi)，以達到麻醉神經(jīng)的目的，但將此麻醉方案用于肺葉切除術以降低疼痛的效果并未明確?；诖耍狙芯繉⑻接懛稳~切除術中肋間神經(jīng)阻滯方案對患者血流動力學及術后疼痛的影響，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 經(jīng)患者、家屬簽署知情同意書，醫(yī)院倫理委員會批準，將我院2019 年12 月至2020 年12 月期間92例肺癌肺葉切除術患者分組，按照隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組，各46例。對照組男26例，女20例；年齡27～70 歲，平均（46.76±4.01）歲；麻醉分級Ⅱ級24例，Ⅲ級22例。觀察組男25例，女21例；年齡27～70 歲，平均（46.62±4.43）歲；麻醉分級Ⅱ級21例，Ⅲ級25例。上述兩組患者資料對比無統(tǒng)計學差異（P＞0.05），具有可比性。納入標準：（1）ASA 分級為Ⅱ～Ⅲ級；（2）癌癥TNM 分期：Ⅰ～Ⅱ期；（3）對本研究藥物無過敏史。排除標準：（1）凝血功能障礙；（2）穿刺部位皮膚損壞；（3）脊柱及胸廓畸形者。

1.2 方法

1.2.1 對照組給予全身麻醉治療，患者推入手術室，連接心電監(jiān)護，監(jiān)測血壓、血氧、心率等生命體征，開放兩條靜脈通路，將咪達唑侖注射液（廠家：江蘇恩華藥業(yè)；規(guī)格：50mg；國藥準字H20143222）、舒芬太尼注射液（廠家：宜昌人福藥業(yè)；規(guī)格：50ug；國藥準字H20054171）及羅庫溴銨注射液（廠家：浙江仙琚；規(guī)格：25mg；國藥準字H20123188）分別按0.1mg/kg、0.5ug/kg 及2.0mg/kg 劑量靜脈注射行麻醉誘導，后行氣管插管機械通氣，潮氣量設定為8.0ml/kg，呼吸頻率設定為12 次/min，給予0.3mg/kg 羅庫溴銨靜脈注射，往400mL 濃度為0.9%NaCL 溶液中加入鹽酸羥考酮50mL 靜脈輸注，采用七氟烷（廠家：江蘇恒瑞；規(guī)格：250mL；國藥準字H20070172）0.5%～1%吸入，順阿曲（廠家：浙江仙琚；規(guī)格：5mg；國藥準字H20090202）間斷吸入以松弛肌肉，將速度調(diào)節(jié)為每小時3mL，時間鎖定為20min。手術完成后，密切觀察患者意識、待清醒后將管道拔除，并將患者送入復蘇室，觀察至術后48h。

1.2.2 觀察組在全身麻醉基礎上給予羅哌卡因神經(jīng)阻滯麻醉。從麻醉誘導開始到拔管前，在彩超引導下行肋間神經(jīng)阻滯，由手術醫(yī)生持彩色超生探頭以尋找肋間血管、肌肉及神經(jīng)，并使用穿刺針于肋角、肋間處完成穿刺，將5mL 的羅哌卡因注射液（廠家：江蘇恒瑞；規(guī)格10mL：國藥準字H20060137）注射于神經(jīng)鞘內(nèi)，觀察并記錄患者藥物擴散與穿刺路徑狀況，由專業(yè)醫(yī)生進行影像及神經(jīng)組織的分析，觀察至術后48h。

1.3 觀察指標和評價標準 觀察兩組疼痛情況及手術相關指標。（1）手術相關指標[3]：手術前后，采用LIS 量表評分評價患者肺損傷狀況，滿分為0～4 分，分數(shù)越高表示損傷越嚴重；抽取靜脈血，檢測血清中缺氧誘導因子-1α（HIF-1α）水平。

1.4 統(tǒng)計學方法 使用SPSS22.0 軟件分析，計數(shù)資料用（%）表示，采用χ2檢驗；計量資料用（）表示，采用t 檢驗，P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術相關指標對比 術后，觀察組LIS 評分低于對照組，HIF-1α 水平低于對照組（P＜0.05）。見表1

表1 兩組患者手術相關指標對比（）

表1 兩組患者手術相關指標對比（）

注：*P＜0.05，與術前組內(nèi)比較。

3 討論

肺葉切除術屬于常規(guī)開胸手術，術后傷口疼痛常會導致患者不敢呼吸，從而進一步損傷肺部，引起各個器官組織的缺血缺氧[4]。因此，有效的疼痛干預是臨床的關鍵。全身麻醉是開胸術最常用的麻醉手段，對術后疼痛具有一定緩解效果，但因術后切口疼痛程度與切口周圍被切斷的肋間肌肉、肋骨等有直接關系。因此，對于切口入路鎮(zhèn)痛藥物的使用成為緩解疼痛的有效途徑。肋間神經(jīng)阻滯主要為小切口入路，將藥物注射于肋間隙神經(jīng)鞘內(nèi)以麻醉此處神經(jīng)，降低神經(jīng)對周圍組織疼痛感覺的傳導，減輕機體因疼痛所產(chǎn)生的一系列應激反應，若將此方案聯(lián)合麻醉術用于肺葉切除術患者，或許對減輕疼痛效果更顯著。

本研究中，LIS 評分低于對照組，HIF-1α 水平低于對照組（P＜0.05），說明神經(jīng)阻滯麻醉用于肺葉切除術中可有效調(diào)節(jié)缺氧狀態(tài)，降低肺損傷。究其原因，可能是因為手術過程中導致的肌肉組織、韌帶等的切斷及損傷性疼痛常會延續(xù)至術后，而全身麻醉的藥效最多維持至術后6h 左右，當藥效喪失后組織、肌肉韌帶等的疼痛會引起機體產(chǎn)生應激反應，出現(xiàn)通氣障礙及咳嗽困難，進而影響肺功能。肋間神經(jīng)阻滯麻醉為小切口入路麻醉，能快速將藥物滲透進肋間隙，使其發(fā)揮藥效[5]；且此處神經(jīng)主要由L1-12 對脊神經(jīng)組成，支配胸部肌肉組織及臟器，而羅哌卡因注射于肋間隙對其生理功能的影響較小，同時能有效麻醉此處神經(jīng)，降低神經(jīng)對疼痛感覺的傳導作用，從而減輕疼痛情況，抑制血管異常收縮，調(diào)節(jié)血壓，并能降低呼吸困難及咳嗽無力所引起的肺功能損害，改善通氣功能及缺氧誘導因子水平[6]。

綜上，神經(jīng)阻滯麻醉用于肺葉切除術中可有效降低肺部損傷，調(diào)節(jié)機體缺氧情況，值得推廣應用。