陳禮斌

（泰州市第四人民醫(yī)院心血管內(nèi)科，江蘇 泰州 225300）

充血性心力衰竭（Congestive heart failure，CHF）是指機(jī)體心室泵血或充盈功能低下導(dǎo)致心排血量與機(jī)體代謝需求不匹配而出現(xiàn)組織、器官灌注不足，肺循環(huán)和或體循環(huán)形成淤血，故名充血性心力衰竭。CHF 是各種心臟病的終末階段，其絕大多數(shù)始于左心衰竭，即先出現(xiàn)肺循環(huán)淤血[1]。CHF 屬臨床危急重癥，病情復(fù)雜，變化快，治療難度大，患者預(yù)后較差。及時(shí)準(zhǔn)確對(duì)病情進(jìn)行評(píng)估，指導(dǎo)治療及預(yù)后評(píng)估，是此病診治過(guò)程中的難點(diǎn)。血清尿酸（Serum uric acid）是黃嘌呤和次黃嘌呤的代謝產(chǎn)物，近年來(lái)臨床部分研究顯示[2]，血清尿酸水平與CHF 患者的病死率間存在較強(qiáng)的相關(guān)性，對(duì)CHF 患者病情判斷及預(yù)后評(píng)估可能有臨床價(jià)值。本方案對(duì)CHF 患者及心功能正常血清尿酸進(jìn)行監(jiān)測(cè)，分析尿酸與CHF 患者病情嚴(yán)重程度的關(guān)系，為臨床CHF 患者的診治提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019 年5 月至2020 年9 月我院收治的充血性心力衰竭患者80例設(shè)為觀察組，另選同期住院心功能正?；颊?0例設(shè)為對(duì)照組。觀察組患者NYHAⅡ級(jí)24例，NYHAⅢ級(jí)24例，NYHAⅣ及32例。對(duì)照組男42例，女38例，年齡（64.84±8.71）歲；有吸煙史31例，高血壓史21例，冠心病史53例。觀察組男41例，女39例，年齡（64.76±8.65）歲；有吸煙史32例，高血壓史24例，冠心病史55例。兩組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) CHF 患者納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)同一位心血管內(nèi)科醫(yī)師參照《中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南2014》[3]確診為CHF；（2）患者及家屬均知情同意本研究，簽署知情同意書(shū)；（3）各項(xiàng)研究所需資料收集保存完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）入組前一個(gè)月內(nèi)有全身或局部感染史者；（2）合并肝腎功能障礙；（3）入組前一個(gè)月內(nèi)合并自身免疫性疾病者；（4）入組前6 個(gè)月內(nèi)有心血管意外事件者；（5）合并呼吸、循環(huán)、消化、泌尿等嚴(yán)重疾病者；（6）經(jīng)研究者評(píng)估存在可能影響本方案觀察指標(biāo)的其它因素者。

1.3 方法 所有受試者均行血清尿酸檢測(cè)；觀察組患者行美國(guó)紐約心臟病學(xué)會(huì)心功能（NYHA）測(cè)評(píng)，比較兩組尿酸水平，不同NYHA 分級(jí)患者尿酸水平，隨訪觀察組不同NYHA 分級(jí)患者6 個(gè)月預(yù)后情況并比較；分析尿酸與NYHA 二者間的相關(guān)性。

1.3.1 血尿酸水平檢測(cè) 所有入組受試者，均于入組后確定血液標(biāo)本采集日期的前一天空腹8h 以上，即晚上12 點(diǎn)后禁食，第二天早8∶00 后采集靜脈血2mL，離心，取上層清液，采用全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)。

1.3.2 NYHA 心功能分級(jí) 由同一位心血管內(nèi)科醫(yī)師參照美國(guó)紐約心臟病學(xué)會(huì)（New York HeartAssociation，NYHA）心功能分級(jí)法對(duì)觀察組患者心功能測(cè)評(píng)分級(jí)。NYHAⅡ級(jí)：體力活動(dòng)輕度受限，休息時(shí)無(wú)癥狀，活動(dòng)即可有心衰癥狀。NYHAⅢ級(jí)：體力活動(dòng)明顯受限，日常生活中的活動(dòng)即可出現(xiàn)心衰癥狀。NYHAⅣ級(jí)：無(wú)法從事體力活動(dòng)，休息狀態(tài)下也會(huì)出現(xiàn)心衰癥狀，活動(dòng)則加重。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS 22.0 軟件處理，計(jì)量數(shù)據(jù)表示為（），組間比較行t 檢驗(yàn)，多組計(jì)量資料行方差分析，計(jì)數(shù)數(shù)據(jù)表示為%，組間比較行χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 充血性心衰患者與心功能正常者的尿酸水平比較觀察組患者血清尿酸明顯高于對(duì)照組患者（P＜0.05），NYHAⅣ患者尿酸水平高于NYHAⅢ級(jí)及NYHAⅡ級(jí)，NYHAⅢ級(jí)尿酸水平高于NYHAⅡ級(jí)患者（P＜0.05）。見(jiàn)表1、表2

表1 充血性心衰患者與心功能正常的尿酸水平比較（μmol/L）

表2 觀察組不同NYHA 分級(jí)充血性心力衰竭患者尿酸水平比較（μmol/L）

2.2 充血性心衰患者尿酸水平與心功能分級(jí)相關(guān)性分析 Pearson 相關(guān)性分析顯示，充血性心力衰竭患者NYHA 分級(jí)與尿酸呈正相關(guān)（r=0.671，P＜0.05）。

2.3 不同NYHA 分級(jí)充血性心力衰竭患者預(yù)后比較隨訪6 個(gè)月，NYHA 分級(jí)越高患者出現(xiàn)不良心血管事件率及心源性死亡率越高（P＜0.05）。見(jiàn)表3

表3 不同NYHA 分級(jí)充血性心力衰竭患者預(yù)后比較

3 討論

CHF 屬危急重癥，致殘率及死亡率均高。其終點(diǎn)事件為患者出現(xiàn)心血管意外事件，如心絞痛、心肌梗死、心衰急性發(fā)作或心源性死亡。目前臨床對(duì)于CHF的治療尚無(wú)確切可靠的方法。CHF 患者病情變化快，如何評(píng)估病情指導(dǎo)臨床處置對(duì)策，及評(píng)估患者預(yù)后成為此病診治過(guò)程中的難點(diǎn)[4]。目前，CHF 患者病情嚴(yán)重程度評(píng)估以美國(guó)紐約心臟病學(xué)會(huì)制定的心功能分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)為主，對(duì)CHF 患者的活動(dòng)耐受情況及心衰癥狀為主要評(píng)價(jià)指標(biāo)。這兩個(gè)指標(biāo)雖是反應(yīng)心臟功能狀況的指標(biāo)，但也會(huì)受到其它因素的影響，如情緒、體質(zhì)等。且對(duì)測(cè)評(píng)者的經(jīng)驗(yàn)及主觀判斷能力要求較高。尋找客觀可量化的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)為評(píng)估CHF 患者病情嚴(yán)重程度的標(biāo)準(zhǔn)，一直以來(lái)是臨床關(guān)注的焦點(diǎn)之一。

近年來(lái)臨床研究顯示[5]，血清尿酸可能在充血性心力衰竭的發(fā)生發(fā)展中發(fā)揮了一定的作用，其可能通過(guò)炎癥通路參與這一過(guò)程。尿酸可在一定程度上反應(yīng)機(jī)體炎性水平，尿酸升高伴隨著血清炎性因子，如C 反應(yīng)蛋白（CRP）、白介素 6（IL-6）、中性粒細(xì)胞等水平上升。尿酸水平反應(yīng)了氧化應(yīng)激反應(yīng)程度，氧化應(yīng)激反應(yīng)過(guò)程中會(huì)出現(xiàn)大量的氧自由基[6]。對(duì)于CHF患者來(lái)說(shuō)，當(dāng)機(jī)體發(fā)生氧化應(yīng)激反應(yīng)時(shí)，炎癥通路增強(qiáng)，使得血清中的炎性因子水平增加，血清尿酸上升，使得氧自由基水平上升，超氧化物歧化酶（SOD）活性增強(qiáng)，舒張內(nèi)皮細(xì)胞，增大心肌細(xì)胞，心肌細(xì)胞增大到一定程度發(fā)生損傷，加重心衰程度[7-8]。心衰時(shí)氧攝入量下降，血氧供應(yīng)下降，炎癥因子水平上升，氧自由基釋放增加，加速嘌呤代謝酶活性，促使尿酸生產(chǎn)量增加，且尿酸經(jīng)腎排泄量下降，進(jìn)一步促使尿酸升高。上述兩個(gè)過(guò)程互相促進(jìn)、互為因果，形成惡性循環(huán)，加重CHF 患者心衰程度[9]。

本方案分析顯示，CHF 患者血清尿酸水平明顯高于心功能正常者，CHF 患者的心衰程度越嚴(yán)重，其血清尿酸水平越高，且患者預(yù)后水平越差。經(jīng)相關(guān)性分析顯示，CHF 患者血清尿酸水平與NYHA 分級(jí)呈正相關(guān)。提示，CHF 患者的血清尿酸水平與其心功能高度相關(guān)，可指示患者病情嚴(yán)重程度，同時(shí)可作為評(píng)估CHF 患者預(yù)后的指標(biāo)之一。究其原因，可能與CHF患者心功能不全后，機(jī)體各系統(tǒng)臟器供血供氧量下降，腎臟缺氧后糖酵解等無(wú)氧代謝增加，降低了三磷酸腺苷合成超能力，促使嘌呤代謝，嘌呤代謝產(chǎn)生尿酸，使尿酸上升[10]。

綜上，充血性心力衰竭患者的尿酸水平可在一定程度上反應(yīng)患者心功能水平及預(yù)后評(píng)估，即尿酸越高患者心衰越嚴(yán)重，預(yù)后越差，血清尿酸可作為充血性心力衰竭患者病情及預(yù)后判斷的重要參考指標(biāo)。