翟永鑫,塔懷峰,張 逸,孫啟甲,張 明,馮樹強,李然偉

（1.吉林大學第二醫(yī)院泌尿外科，吉林 長春 130041；2.吉林大學第二醫(yī)院手術室，吉林 長春 130041）

輸尿管軟鏡碎石術（flexible ureteroscopic lithotripsy，F(xiàn)URL）作為腔內(nèi)泌尿外科的最新技術成果，憑借其精準微創(chuàng)的獨特優(yōu)勢，已成為上尿路結石患者的首選手術治療方案［1］。當前國內(nèi)處于FURL推廣普及的熱潮中，但仍需就FURL所暴露出的問題進行冷靜的思考與總結。研究［2-3］顯示：FURL術后并發(fā)癥發(fā)生率為6.7%～20.7%，其中又以術后感染相關并發(fā)癥最為常見。既往文獻［4］報道：糖尿病是FURL術后發(fā)生感染相關并發(fā)癥的獨立影響因素，BHOGAIN等［5］將糖尿病列為逆行腔內(nèi)碎石術后發(fā)生尿源性膿毒血癥的獨立影響因素。上述研究表明：血糖水平不僅是FURL術后發(fā)生感染的影響因素，甚至可能會更進一步導致危重并發(fā)癥的發(fā)生。

糖尿病患者在外科手術后發(fā)生感染的概率高于正常人，但目前學界對于糖尿病患者的術前血糖水平控制標準尚未達成共識。國外預防手術感染的相關指南［6］指出糖尿病患者應該將血糖水平更嚴格地控制為6.1～8.3 mmol·L－1，而《吳階平泌尿外科學》（2019版）［7］為了避免圍術期出現(xiàn)嚴重低血糖風險，建議所有患者術前血糖水平控制為4.4～13.9 mmol·L－1。本研究以T 2DM患者為獨立研究群體，探討T 2DM患者行FURL術后繼發(fā)感染并發(fā)癥的相關影響因素；同時探討術前血糖水平與術后感染的關系，并提出“術前血糖水平控制良好”的概念，為T 2DM患者行FURL術后感染的早期預防和早期治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2020年1—10月本院泌尿外科收治的上尿路結石并發(fā)T 2DM就診并接受FURL手術治療的83例患者為研究對象進行回顧性研究。根據(jù)術后感染相關并發(fā)癥的發(fā)生情況將患者分為非感染組24例和感染組59例。納入標準：①所有患者經(jīng)泌尿系B超、平片（KUB）和CT等明確診斷為單側上尿路結石；②患者結石情況均符合《中國泌尿外科和男科疾病診斷治療指南》（2019版）［8］FURL的手術指征。排除標準：①糖尿病病情控制不佳或存在器質(zhì)性糖尿病并發(fā)癥［9］；②因結石梗阻或感染需急診行內(nèi)外引流；③伴有馬蹄腎和異位腎等泌尿系統(tǒng)先天畸形等疾?。虎苄g前存在嚴重的全身性感染或存在惡性腫瘤、出血性疾病和免疫缺陷等相關疾病。

1.2 治療方法①術前準備：患者入院后完善各項常規(guī)術前檢查，對于存在術前尿路感染的患者均在接受敏感抗生素治療，尿路感染得到有效控制后接受下一步手術治療，其余患者均于術前30 min行常規(guī)抗生素預防性治療。②手術方案：手術均由本院泌尿外科同一位經(jīng)驗豐富的醫(yī)師完成，手術方式采取《泌尿外科手術學》［10］FURL的標準術式，碎石完成后常規(guī)留置F6雙J管和導尿管各1根，結束手術。③術后處理：給予心電監(jiān)護、吸氧、補液和抗感染等常規(guī)治療，分別于術后即刻和術后第1天檢驗血常規(guī)及生化指標。術后首選頭孢類或喹諾酮類抗菌藥靜脈抗感染治療，若患者術后出現(xiàn)感染相關并發(fā)癥，應及時根據(jù)藥敏結果調(diào)整用藥方案，若發(fā)生膿毒癥休克，可及時更換碳青酶烯類抗生素，待病情穩(wěn)定后下調(diào)抗生素級別。待體溫和感染相關實驗室指標恢復正常24～48 h后復查KUB，確認雙J管位置后拔除導尿管出院。術后3～4周于門診拔除雙J管并接受規(guī)律復查隨訪。

1.3 患者術前血糖水平測定和術后感染的評價標準患者入院后均接受每日4次床旁血糖水平快速檢測，控制欠佳者積極調(diào)整降糖方案，必要時佩戴胰島素泵調(diào)節(jié)血糖水平并接受每日9次床旁血糖水平快速檢測。所有患者均在血糖水平控制平穩(wěn)達標后接受手術治療，本研究以手術當日清晨空腹血糖水平作為最終數(shù)據(jù)。

所有行FURL患者術后出現(xiàn)以下任意一條即可診斷為術后感染相關并發(fā)癥［11］：全身炎癥反應綜合 征（systemic inflammatory response syndrome，SIRS），SIRS的診斷需同時滿足以下至少2條：①體溫＞38℃或＜36℃；②心率＞90 min－1；③呼吸頻率＞20 min－1或PaCO2＜32 mmHg；④外周血白細胞計數(shù)＞12×109L－1或＜4×109L－1或未成熟粒細胞＞10%。膿毒癥，根據(jù)最新的膿毒癥指南共識［12］，采用快速序貫器官衰竭評分（quick sequential organ failure score，qSOFA）≥2分作為陽性標準，每滿足以下1項計1分：①收縮壓≤100 mmHg；②呼吸頻率≥22 min－1；③意識改變（格拉斯哥昏迷評分≤13分）。膿毒癥休克，即膿毒癥進展到一定階段，出現(xiàn)頑固性低血壓，需使用升壓藥物將中心動脈壓維持在65 mmHg以上水平，同時伴有血清乳酸值＞2 mmol·L－1。

1.4 受試者工作特征曲線（receiver operating characteristic curve，ROC）繪制以術前血糖水平為檢驗變量，術后發(fā)生感染相關并發(fā)癥為狀態(tài)變量，繪制ROC曲線。根據(jù)ROC曲線明確術前血糖水平與術后感染相關并發(fā)癥的關系，同時確定最佳術前血糖截斷值。并據(jù)此將患者分為血糖控制良好組和血糖控制不佳組，比較2組患者術前一般情況、手術情況和術后感染相關并發(fā)癥的發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計學分析采用SPSS 26.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學分析?；颊咝詣e、基礎疾病、結石位置、尿常規(guī)和尿培養(yǎng)結果及術后感染相關并發(fā)癥發(fā)生情況以頻數(shù)表示，組間比較采用Pearson卡方檢驗或連續(xù)性校正卡方檢驗；患者年齡和BMI符合正態(tài)分布，以±s表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；患者術前血糖值、結石直徑、手術時間和術后住院天數(shù)符合非正態(tài)分布，以M（P25，P75）表示，組間比較采用非參數(shù)檢驗Wilcoxon秩和檢驗。采用單因素和二元多因素Logistic回歸分析篩選T 2DM患者發(fā)生術后感染相關并發(fā)癥的獨立影響因素。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 患者治療和恢復情況所有患者均順利完成手術，無中轉(zhuǎn)開放或更改術式者。術后24例患者發(fā)生感染相關并發(fā)癥，其中1例患者發(fā)生膿毒癥休克，轉(zhuǎn)至ICU經(jīng)有效治療后康復出院；5例患者發(fā)生術后膿毒癥，給予退熱、靜脈輸注敏感抗生素、補液和營養(yǎng)支持治療等措施恢復良好后出院；18例患者發(fā)生SIRS，給予退熱及常規(guī)抗生素靜脈輸注，待體溫恢復，感染相關指標回歸正常24～48 h后出院。所有發(fā)生術后感染的患者在出院后繼續(xù)口服敏感抗生素抗感染治療1周。

2.2 T 2DM患者發(fā)生術后感染相關并發(fā)癥的影響因素按照術后是否發(fā)生感染將患者分為非感染組（n=24）和感染組（n=59）。單因素分析結果顯示：術前血糖水平、術前尿常規(guī)白細胞計數(shù)＞10/HP、術前尿培養(yǎng)陽性、手術時間≥90 min和結石直徑≥2 cm是T 2DM患者FURL術后發(fā)生感染相關并發(fā)癥的影響因素（P＜0.05）。見表1。進一步行二元多因素Logistic回歸分析結果表明：術前血糖水平（P＜0.001，OR=2.837）、術前尿培養(yǎng)陽性（P=0.028，OR=6.132）、手術時間≥90 min（P=0.007，OR=8.084）和結石直徑≥2 cm（P=0.043，OR=4.086）是T 2DM患者FURL術后發(fā)生感染相關并發(fā)癥的獨立影響因素。見表2。

表1 2組T 2DM患者術后發(fā)生感染相關并發(fā)癥危險因素的單因素分析Tab.1 Univariate analysis on risk factors for postoperative infection-related complications of T 2DM patients in two groups

表2 T 2DM患者術后發(fā)生感染相關并發(fā)癥危險因素的多因素分析Tab.2 Multivariateivariate analysis on risk factors for postoperative infection-related complications of T 2DM patients in two groups

2.3 患者術前血糖水平與術后感染相關并發(fā)癥發(fā)生的關系ROC曲線結果顯示：當術前血糖水平截斷值為7.7 mmol·L－1時，其靈敏度（70.37%）和特異度（96.43%）之和最高，曲線下面積（area under curve，AUC）為0.768，對于術后感染相關并發(fā)癥的發(fā)生具有一定的預測價值。見圖1。

圖1 術前血糖水平預測T 2DM患者發(fā)生術后感染相關并發(fā)癥的ROC曲線Fig.1 ROC curves of postoperative infection-related complications of T 2DM patients predicted by preoperative glycemic level

2.4 不同血糖水平患者術后感染相關并發(fā)癥依據(jù)ROC曲線計算出的血糖截斷值將患者分為血糖控制不佳組（血糖水平＞7.7 mmol·L－1）（n=21）與血糖控制良好組（n=62）（血糖水平≤7.7 mmol·L－1），血糖控制不佳組患者中位血糖水平為8.70（8.30，9.45）mmol·L－1，血糖控制良好組患者中位血糖水平為6.20（5.60，7.12）mmol·L－1；比較2組患者術前一般資料、手術情況和術后恢復等相關數(shù)據(jù)，發(fā)現(xiàn)血糖控制良好組患者術后感染相關并發(fā)癥發(fā)生頻數(shù)和平均術后住院天數(shù)明顯低于血糖控制不佳組（P＜0.01）。見表3。

表3 血糖控制良好組和血糖控制不佳組患者臨床資料Tab.3 Clinical data of patients in good glycemic control group and poor glycemic control group

3 討 論

隨著近年來人們飲食結構和生活節(jié)奏的改變，結石并發(fā)糖尿病患者的人數(shù)不斷增加；同時由于醫(yī)療水平及人們健康意識的不斷提高，越來越多的結石并發(fā)糖尿病患者得到了早期診斷和早期治療［13］。雖然FURL因其精準微創(chuàng)的觀念受到廣大泌尿外科醫(yī)生和結石患者的青睞，但其術后并發(fā)癥并不少見，術后感染相關并發(fā)癥就是術后最常見的問題之一。而糖尿病患者出現(xiàn)術后感染的風險更高［2-3］。近期研究［4，14-15］顯示：一般人群在接受FURL后術后感染相關并發(fā)癥的發(fā)生率為2.8%～17.5%，本研究結果顯示：T 2DM患者術后感染相關并發(fā)癥的發(fā)生率為28.9%。

目前，T 2DM引發(fā)術后感染的機制尚不明確，但結合現(xiàn)有研究［16］，推測可能與體內(nèi)高血糖水平、免疫功能受抑和炎癥細胞受損等因素相關。一方面，體內(nèi)高糖環(huán)境更有利于細菌的長期定植，手術創(chuàng)傷的影響也會使得患者在術后更容易出現(xiàn)感染相關問題；另一方面，T 2DM患者體內(nèi)Th淋巴細胞亞群表達異常，會導致免疫功能尤其是細胞免疫功能受損進而表現(xiàn)為抗感染能力的降低。TONG等［17］認為：T 2DM患者血糖水平的升高會導致細胞免疫功能受損，最終造成患者抗感染能力下降。BARKAI等［18］觀察到正常人較糖尿病患者的炎癥細胞表現(xiàn)出了更強的抗炎作用。

本研究以T 2DM患者作為獨立群體進行研究的結果顯示：患者術前血糖水平、結石直徑≥2 cm、術前尿白細胞＞10個/HP、尿培養(yǎng)陽性及手術時間≥90 min與術后感染相關；進一步行多因素分析結果表明：患者術前血糖水平、術前尿培養(yǎng)陽性、結石直徑≥2 cm和手術時間≥90 min為術后出現(xiàn)感染相關并發(fā)癥的獨立影響因素。本研究結果顯示：術前尿白細胞＞10/HP并不能很好地預測T 2DM患者術后感染事件的發(fā)生，本文作者認為這與T 2DM患者體內(nèi)的高血糖水平及免疫功能受損相關，上述因素使T 2DM患者在出現(xiàn)炎癥時更容易出現(xiàn)炎癥反應過激甚至呈失控性表達，因而無法像正常人那樣利用術前尿白細胞計數(shù)實現(xiàn)對于術后感染的準確預測［19］。

本研究結果顯示：術前尿培養(yǎng)陽性是T 2DM患者術后感染的另外一個獨立影響因素。盡管在本研究中，該部分人群均在術前經(jīng)過敏感抗生素治療，尿培養(yǎng)陰性轉(zhuǎn)歸后接受手術治療。但本文作者認為：入院時患者的尿培養(yǎng)陽性結果仍具有較大的提示作用：首先，這表明患者近期存在尿路感染，抗感染的能力較差；其次，術前尿培養(yǎng)陽性結果在感染性結石患者中更常見，相較于非感染性結石，感染性結石更容易導致術后感染事件的發(fā)生［20］；再次，從膀胱尿液獲得的培養(yǎng)結果并不能準確反映患者上尿路結石中存在的病原體，且即使抗生素能有效地控制膀胱尿液無菌也難以保證其可以有效滲透到結石中［21］。因此本文作者認為對于術前的尿培養(yǎng)陽性結果應該給予高度重視。

結石直徑≥2 cm和手術時間≥90 min在本研究中可以作為預測術后感染的獨立影響因素。結石負荷越大，一方面意味著結石內(nèi)部可能存在更多的細菌和內(nèi)毒素物質(zhì)，這無疑增加術后感染的可能性；另一方面也會導致手術時間的延長，增加了細菌及內(nèi)毒素吸收入血的概率［22］。而手術時間的延長在相關文獻［23-24］中被列為FURL術后感染的獨立影響因素，本文作者認為這主要是由于更長的手術時間意味著患側腎盂集合系統(tǒng)在手術過程中可能會承受到更大的壓力和溫度變化，會加重對于腎盂集合系統(tǒng)黏膜屏障的損傷，增加術后感染的可能性［25］。

本研究結果顯示：對于術前血糖控制不佳（血糖 水 平＞7.7 mmol·L－1）的T 2DM患 者，F(xiàn)URL術后繼發(fā)感染相關并發(fā)癥的風險更高，術后住院時間會更長。因此本文作者認為：對于T 2DM患者，尤其是血糖控制不佳者，在接受FURL術前要給予特別關注，確保血糖控制良好，同時在術后仍要持續(xù)跟蹤，積極進行抗感染治療。本研究探討了術前血糖水平與術后感染的關系，提出將術前血糖水平≤7.7 mmol·L－1作為術前血糖控制良好的“門檻”，并且在進一步研究中顯示：如能將術前血糖水平控制在7.7 mmol·L－1以下，能更加有效降低患者術后感染相關并發(fā)癥的發(fā)生頻數(shù)，縮短患者的術后住院時間，有利于促進患者的術后恢復。

本研究尚存在以下不足之處：①作為一項單中心的回顧性分析，由于樣本量較小，研究范圍無法覆蓋所有相關因素，未來需要多中心大樣本的后續(xù)研究及前瞻性研究加以驗證。②本研究中的多例患者結石病情較為復雜，這可能會增加術后感染的發(fā)生率。但本研究中所有患者均在血糖水平控制穩(wěn)定且符合手術標準后接受手術治療，且床旁血糖水平監(jiān)測簡單易得，規(guī)律監(jiān)測能更好地反映住院后患者血糖控制情況，從而為臨床醫(yī)生提供更準確的圍手術期資料，提高診療效率。

綜上所述，對于上尿路結石并發(fā)T 2DM患者，F(xiàn)URL術后感染是一個需要重視的問題，術前血糖水平、術前尿培養(yǎng)陽性、結石直徑≥2 cm和手術時間≥90 min是T 2DM患者發(fā)生術后感染的獨立影響因素。同時，在避免低血糖風險的前提下，將術前血糖水平控制在7.7 mmol·L－1以下可能是血糖控制良好的一種表現(xiàn)，這對于降低T 2DM患者術后感染情況和縮短術后住院周期有積極作用。